妊娠期肝内胆汁淤积课件.ppt

1、妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积 .定义：主要发生在妊娠晚期，少数发生在妊娠中期，以皮肤瘙痒和胆汁酸升高为特征。是一种严重的妊娠期并发症，此病是导致围产儿病死率升高的主要原因之一。病因病因 可能与体内雌激素大量增加影响肝细胞功能有关，有地域、种族差异，有家族史和复发倾向。高危因素高危因素 母亲因素：1）孕妇年龄大于35岁 2）具有慢性肝脏疾病（如丙型肝炎、非酒精性如丙型肝炎、非酒精性肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、口肝硬变、胆结石和胆囊炎、非酒精性胰腺炎、口服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史）服避孕药诱导的肝内胆汁淤积病史）3）家族中有ICP者 4）前次妊娠为ICP史。本次妊娠因素：1

2、）双胎妊娠ICP患病率明显高于单胎。2）人工授精后孕妇ICP发病率相对增加。临床表现临床表现 妊娠中晚期瘙痒、黄疸，分娩后迅速消失 1、皮肤瘙痒：、皮肤瘙痒：主要首发症状主要首发症状 初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而初起为手掌、脚掌或脐周瘙痒，可逐渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部。夜间加重、严重者可延及四肢、躯干、颜面部。夜间加重、严重者可引起失眠。引起失眠。70%以上发生在孕晚期，平均孕周为以上发生在孕晚期，平均孕周为30周，也周，也有少数孕中期出现。有少数孕中期出现。大多分娩后大多分娩后24-48小时缓解，少数小时缓解，少数1周或周或1周以上周以上缓解。缓解。临床表现临床表现 2、黄

3、疸：、黄疸：瘙痒后瘙痒后2-4周部分患者可出现周部分患者可出现 发生率发生率20%-50%多数仅轻度黄疸，分娩后多数仅轻度黄疸，分娩后1-2周内消退周内消退临床表现临床表现 3、皮肤抓痕：、皮肤抓痕：不存在原发皮损，而是因皮肤瘙痒抓挠皮不存在原发皮损，而是因皮肤瘙痒抓挠皮肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现肤出现条状抓痕，皮肤活检无异常表现4、其他表现：其他表现：4、少数可有恶心、呕吐、食欲不振、腹、少数可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢痛、腹泻、轻微脂肪痢 极少数出现体重下降及维生素极少数出现体重下降及维生素K相关凝血相关凝血因子缺乏，后者可能增加产后出血风险因子缺乏，后者可能增

4、加产后出血风险 辅助检查：辅助检查：1、胆汁酸系列：、胆汁酸系列：其改变是其改变是ICP最主要的实验室证据最主要的实验室证据 目前的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸目前的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸（文献报道评价：（文献报道评价：ICP孕妇总胆汁酸水平孕妇总胆汁酸水平较健康孕妇显著上升，可用于评价较健康孕妇显著上升，可用于评价ICP严重严重程度；甘胆酸敏感性强，可作为筛查和程度；甘胆酸敏感性强，可作为筛查和随访随访ICP的指标）的指标）辅助检查辅助检查 2、肝酶系列：、肝酶系列：AST、ALT水平正常或轻度升高，与胆水平正常或轻度升高，与胆汁酸水平升高无明显先后顺序，其变化与汁酸水平升高无明显先后

5、顺序，其变化与血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高血清总胆汁酸、胆红素变化不平行。升高波动在正常值的波动在正常值的2-10倍，分娩后倍，分娩后10天左右天左右正常，不遗留肝脏损害正常，不遗留肝脏损害辅助检查辅助检查 2、肝酶系列：、肝酶系列：血清血清-谷胱甘肽转移酶上升，反应肝细谷胱甘肽转移酶上升，反应肝细胞损害快速而特异的指标。在胞损害快速而特异的指标。在ICP诊断中的诊断中的敏感性及特异性可能优于胆汁酸和肝酶；敏感性及特异性可能优于胆汁酸和肝酶；血清血清-羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇显羟丁酸脱氢酶水平较健康孕妇显著升高，升高水平与总胆红素、直接胆红著升高，升高水平与总胆红素、直接胆红素及碱性

6、磷酸酶呈正相关，但作为评估素及碱性磷酸酶呈正相关，但作为评估ICP严重程度的指标未见支持性证据。严重程度的指标未见支持性证据。辅助检查辅助检查 3、胆红素系列：、胆红素系列：一般总胆红素水平正常或轻度升高，平一般总胆红素水平正常或轻度升高，平均均30-40mol/L，最高不超过，最高不超过170mol/L，以直接胆红素升高为主以直接胆红素升高为主 4、肝炎病毒学系列检查：、肝炎病毒学系列检查：单纯单纯ICP者，肝炎病毒学系列检查为阴性者，肝炎病毒学系列检查为阴性辅助检查辅助检查 5、肝脏、肝脏B超检查：超检查：ICP肝脏无特征性改变，因此肝脏肝脏无特征性改变，因此肝脏B超检超检查对查对ICP诊

7、断意义不大，仅对排除孕妇有无诊断意义不大，仅对排除孕妇有无肝胆系统基础疾病有重要意义肝胆系统基础疾病有重要意义 6、肝脏病理检查：、肝脏病理检查：肝组织活检是有创性操作，仅在诊断不肝组织活检是有创性操作，仅在诊断不明，而病情严重时进行明，而病情严重时进行辅助检查辅助检查 7、胎盘病理检查：、胎盘病理检查：ICP孕妇胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛孕妇胎盘组织光镜及电镜检查：胎盘绒毛板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增板及羊膜均有胆盐沉积，合体滋养细胞肿胀、增生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水生、合体芽增多，血管合体膜减少，绒毛间质水肿、绒毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内肿、绒

8、毛间隙狭窄、新生绒毛较多，有的绒毛内无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据无血管生长，绒毛小叶间新绒毛互相粘连，占据了绒毛间腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。了绒毛间腔的有限空间，使绒毛间腔更加狭窄。尚无证据显示尚无证据显示ICP胎盘重量、体积及厚度与健胎盘重量、体积及厚度与健康孕妇胎盘存在差异。康孕妇胎盘存在差异。诊断诊断 1、妊娠期筛查：、妊娠期筛查：产前检查常规询问有无瘙痒，瘙痒者测定产前检查常规询问有无瘙痒，瘙痒者测定并跟踪血甘胆酸或总胆汁酸水平变化并跟踪血甘胆酸或总胆汁酸水平变化 妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，妊娠合并黄疸、肝酶和胆红素水平升高者，即测定血甘胆酸和总胆汁酸

9、水平即测定血甘胆酸和总胆汁酸水平 ICP高危因素者，孕高危因素者，孕28周测定血甘胆酸水周测定血甘胆酸水平，正常者平，正常者3-4周后复发周后复发 一般孕妇一般孕妇32-34周常规测定血甘胆酸或总周常规测定血甘胆酸或总胆汁酸水平胆汁酸水平诊断诊断 诊断的基本要点：诊断的基本要点：起病大多数在孕晚期，少数在孕中期起病大多数在孕晚期，少数在孕中期 以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢以皮肤瘙痒为主要症状，以手掌、脚掌及四肢为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇出现轻为主，程度轻重不等，无皮疹，少数孕妇出现轻度黄疸度黄疸 全身状况良好，无明显消化道症状全身状况良好，无明显消化道症状 可伴肝功能异常

10、，主要是可伴肝功能异常，主要是AST和和ALT轻中度升轻中度升高高 可伴血清胆红素升高，以直接胆红素为主可伴血清胆红素升高，以直接胆红素为主 分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能迅速恢复正常正常诊断诊断 3、确诊要点：、确诊要点：甘胆酸敏感性强、特异性弱，总胆汁酸特甘胆酸敏感性强、特异性弱，总胆汁酸特异性强、敏感性弱异性强、敏感性弱 空腹检测血甘胆酸水平空腹检测血甘胆酸水平10.75mol/L（正常值（正常值5,61mol/L）或总胆汁酸）或总胆汁酸10mol/L可诊断为可诊断为ICP诊断诊断 4、严重程度判断：、严重程度判断：轻型：生化：血清总胆汁酸轻型：

11、生化：血清总胆汁酸1039mol/L，血清甘胆酸血清甘胆酸10.7543mol/L，总胆红素总胆红素21mol/L，直接胆红素，直接胆红素 6mol/L，丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶 200U/L，天冬氨酸氨，天冬氨酸氨基转移酶基转移酶 200U/L 临床症状临床症状 瘙痒为主，无明显其他症状。瘙痒为主，无明显其他症状。诊断诊断 4、严重程度判断：、严重程度判断：重型：生化：血清总胆汁酸重型：生化：血清总胆汁酸40mol/L，血清甘胆酸血清甘胆酸43mol/L，总胆红素，总胆红素21mol/L，直接胆红素，直接胆红素6mol/L，丙氨，丙氨酸氨基转移酶酸氨基转移酶200U/L，天冬氨酸氨基

12、转，天冬氨酸氨基转移酶移酶200U/L。临床症状：瘙痒严重，。临床症状：瘙痒严重，伴有其他症状，伴有其他症状，34孕周发生孕周发生ICP、合并、合并多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因曾因ICP致围产儿死亡者。致围产儿死亡者。治疗治疗 1、目标：、目标：缓解瘙痒、降低血总胆汁酸水平，改善肝缓解瘙痒、降低血总胆汁酸水平，改善肝功能；最终达到延长孕周，改善妊娠结局功能；最终达到延长孕周，改善妊娠结局的目的的目的治疗治疗 2、病情监测：、病情监测：孕妇生化指标监测：孕妇生化指标监测：血甘胆酸血甘胆酸10.75-21.5mol/L、总胆汁酸、总胆汁酸10-2

13、0mol/L或丙氨酸氨基转移酶或丙氨酸氨基转移酶100U/L且无宫缩者，若孕周且无宫缩者，若孕周32周，周，1-2周复查；若孕周周复查；若孕周32周，周，1周复查周复查 血甘胆酸血甘胆酸21.5mol/L、总胆汁酸、总胆汁酸20mol/L或丙氨酸氨基转移酶或丙氨酸氨基转移酶100U/L，无论孕周大小，需无论孕周大小，需1周复查周复查治疗治疗 2、病情监测：、病情监测：胎儿宫内状况监测：胎儿宫内状况监测：胎动：评估胎儿宫内状态最简便即时方法。胎胎动：评估胎儿宫内状态最简便即时方法。胎动减少、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的动减少、频繁或无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号，应立即就诊。危险信号

14、，应立即就诊。胎儿电子监护：胎儿电子监护：NST推荐推荐33-34周，每周周，每周1次，次，34周后每周周后每周2次。次。ICP有无任何预兆胎死宫内可能，有无任何预兆胎死宫内可能，产程初期产程初期OCT异常对围产儿预后不良的发生有良异常对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值。好的预测价值。ICP阴道分娩者产程初期常规做阴道分娩者产程初期常规做宫缩负荷试验。宫缩负荷试验。治疗治疗 2、病情监测：、病情监测：胎儿宫内状况监测：胎儿宫内状况监测：脐动脉血流分析：脐动脉血流分析：S/D对预测围产儿预后可能有对预测围产儿预后可能有意义，建议孕意义，建议孕34周后每周检测一次。周后每周检测一次。产科产科B

15、超：仅能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指超：仅能作为了解胎儿宫内情况的瞬间指标，对标，对ICP胎儿宫内安危的敏感性、特异性有待胎儿宫内安危的敏感性、特异性有待研究研究 羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议作为羊膜腔穿刺和羊膜镜检查：不建议作为ICP孕妇孕妇常规检查，仅建议在了解羊水性状、胎儿成熟度常规检查，仅建议在了解羊水性状、胎儿成熟度甚至宫内注药时应用。甚至宫内注药时应用。治疗治疗 3、门诊管理：、门诊管理：门诊管理患者的标准：无症状或症状较轻、血门诊管理患者的标准：无症状或症状较轻、血甘胆酸甘胆酸21.5mol/L或总胆汁酸或总胆汁酸20mol/L、丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶100U/L，且

16、无规律宫缩。，且无规律宫缩。方法：口服降胆酸药物，方法：口服降胆酸药物，7-10天天1个疗程。个疗程。评估：根据症状是否缓解及实验室检查结果综评估：根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至血甘合评估，如治疗有效，则继续服药治疗直至血甘胆酸或总胆汁酸接近正常。胆酸或总胆汁酸接近正常。随访：缩短产检间隔，重点监测血甘胆酸及总随访：缩短产检间隔，重点监测血甘胆酸及总胆汁酸指标，加强胎儿电子监护，病情无好转，胆汁酸指标，加强胎儿电子监护，病情无好转，则需住院治疗则需住院治疗治疗治疗 4、住院患者标准：、住院患者标准：血甘胆酸血甘胆酸21.5mol/L或总胆汁酸或总胆汁酸

17、20mol/L、丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶100U/L和（或）出现黄疸。和（或）出现黄疸。ICP患者出现规律宫缩患者出现规律宫缩 ICP患者瘙痒严重者患者瘙痒严重者 门诊治疗无效者门诊治疗无效者 伴其他情况需立即终止妊娠者伴其他情况需立即终止妊娠者 孕周在孕周在28-32周后的周后的ICP患者患者治疗治疗 5、一般处理：、一般处理：低脂饮食低脂饮食 适当休息，左侧卧位为主，增加胎盘血流量，适当休息，左侧卧位为主，增加胎盘血流量，计数胎心胎动计数胎心胎动 每日吸氧每日吸氧3次，每次次，每次30min，改善胎儿胎盘供氧，改善胎儿胎盘供氧 局部皮肤涂抹含有薄荷醇的润肤霜、炉甘石制局部皮肤涂抹含

18、有薄荷醇的润肤霜、炉甘石制剂，能缓解瘙痒症状，无副作用，但疗效不明确剂，能缓解瘙痒症状，无副作用，但疗效不明确 重视其他不良产科因素治疗，如妊娠期高血压重视其他不良产科因素治疗，如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病治疗疾病、妊娠期糖尿病治疗治疗治疗 6、药物治疗：、药物治疗：基本原则基本原则 安全、有效、经济及简便的原则。目前尚安全、有效、经济及简便的原则。目前尚无一种药物能治愈无一种药物能治愈ICP。无论哪种治疗方案，。无论哪种治疗方案，治疗前必须检查总胆汁酸系列、肝功能、治疗前必须检查总胆汁酸系列、肝功能、胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及胆红素及凝血功能，治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、

19、观察药物不良反应，及时监测治疗效果、观察药物不良反应，及时调整用药。时调整用药。治疗治疗 6、药物治疗：、药物治疗：降胆酸基本药物降胆酸基本药物 熊脱氧胆酸：缺乏大样本随机对照试验，但与熊脱氧胆酸：缺乏大样本随机对照试验，但与其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清其他药物对照治疗相比，在缓解瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面均有优势，学指标、延长孕周、改善母儿预后方面均有优势，推荐作为推荐作为ICP治疗一线药物，但停药后可出现反治疗一线药物，但停药后可出现反跳现象。跳现象。剂量：剂量：15mgkg-1d-1的剂量，分的剂量，分3次次口服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反口

20、服，常规剂量疗效不佳，而又未出现明显副反应时，可加大剂量每日应时，可加大剂量每日1.5-2.0g治疗治疗 6、药物治疗：、药物治疗：降胆酸基本药物降胆酸基本药物 S-腺苷蛋氨酸：可改善某些妊娠结局，如腺苷蛋氨酸：可改善某些妊娠结局，如降低剖宫产率、延长孕周等，停药后也存降低剖宫产率、延长孕周等，停药后也存在反跳，建议作为在反跳，建议作为ICP临床二线用药或联合临床二线用药或联合治疗。治疗。剂量：静脉滴注每日剂量：静脉滴注每日1g，疗程，疗程12-14d，口服，口服500mg，每日，每日2次。总胆汁酸和次。总胆汁酸和甘胆酸水平较高者，推荐静脉滴注每日甘胆酸水平较高者，推荐静脉滴注每日2g。治疗治

21、疗 6、药物治疗：、药物治疗：降胆酸药物联合治疗降胆酸药物联合治疗 尚无统一的联合治疗方案。较集中的联合尚无统一的联合治疗方案。较集中的联合方案是：方案是：UDCA 250mg每日每日3次口服，联次口服，联合合SAMe 500mg每日每日2次静脉滴注，能改次静脉滴注，能改善瘙痒症状及生化治疗。建议重症、进展善瘙痒症状及生化治疗。建议重症、进展性、难治性性、难治性ICP患者考虑联合治疗。患者考虑联合治疗。地塞米松：主要应用在地塞米松：主要应用在34周之前估计在周之前估计在7天内可能发生早产的天内可能发生早产的ICP患者。患者。治疗治疗 6、药物治疗：、药物治疗：辅助治疗辅助治疗 护肝治疗：血清肝

22、酶升高，其他指标未见异常者，降胆护肝治疗：血清肝酶升高，其他指标未见异常者，降胆汁酸治疗基础上使用护肝药物，不宜同时应用多种抗炎汁酸治疗基础上使用护肝药物，不宜同时应用多种抗炎护肝药物，以免加重肝脏负担。护肝药物，以免加重肝脏负担。改善瘙痒：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮卓类，药物对改善瘙痒：薄荷类、抗组胺药物、苯二氮卓类，药物对瘙痒有缓解作用，以薄荷类药物较为安全。瘙痒有缓解作用，以薄荷类药物较为安全。苯巴比妥：可降低胆红素，苯巴比妥：可降低胆红素，100mg/d口服，一周左右起口服，一周左右起效。效。血浆置换：重症血浆置换：重症ICP治疗，不列入诊疗常规。治疗，不列入诊疗常规。维生素维生素K应

23、用：支持产前使用维生素应用：支持产前使用维生素K减少出血风险。减少出血风险。产科处理产科处理 1、终止妊娠时需考虑的因素：、终止妊娠时需考虑的因素：孕周：孕周：ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标。要指标。病情严重程度：包括发病孕周、病程、瘙病情严重程度：包括发病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标（特别是血甘胆酸、总痒程度、生化指标（特别是血甘胆酸、总胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后胆汁酸、肝酶、胆红素）最高值和治疗后变化等，但无具体标准。变化等，但无具体标准。胎儿监护指标：无证据证明胎儿宫内死亡胎儿监护指标：无证据证明胎儿宫内死亡与胎心监护指标异常之间有相关性。与

24、胎心监护指标异常之间有相关性。产科处理产科处理 2、ICP孕妇产科处理：孕妇产科处理：继续妊娠并严密观察：继续妊娠并严密观察：血清甘胆酸血清甘胆酸43mol/L或总胆汁酸或总胆汁酸30mol/L，肝酶水平正常或轻度升高，无，肝酶水平正常或轻度升高，无黄疸，孕周黄疸，孕周37周，可等待自然临产经阴周，可等待自然临产经阴道分娩；道分娩；孕周孕周34周时，尽可能延长孕周周时，尽可能延长孕周产科处理产科处理 2、ICP孕妇产科处理：孕妇产科处理：尽早终止妊娠：尽早终止妊娠：孕周孕周37周，血清甘胆酸周，血清甘胆酸43mol/L或总胆汁酸或总胆汁酸30mol/L，伴有黄疸，总胆红素，伴有黄疸，总胆红素2

25、0mol/L；孕周孕周34-37周，血甘胆酸周，血甘胆酸64.5mol/L或总胆汁酸或总胆汁酸40mol/L，伴有黄疸，总胆红素，伴有黄疸，总胆红素20mol/L；或既往因；或既往因ICP致围产儿死亡者，此次妊娠达致围产儿死亡者，此次妊娠达34周，又诊断重度周，又诊断重度ICP；孕周孕周32-34周；重度周；重度ICP，宫缩大于，宫缩大于4次次/h或强度大于或强度大于30mmHg，保胎药物治疗无效者；，保胎药物治疗无效者；重度重度ICP；孕周；孕周28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。周，高度怀疑胎儿宫内窘迫。产科处理产科处理 2、ICP孕妇产科处理：孕妇产科处理：权衡后综合考虑：权衡后综合考虑：孕周

26、孕周34-37周，血清甘胆酸周，血清甘胆酸43-64.5mol/L或总胆汁酸或总胆汁酸30-40mol/L；孕周孕周34周时，血甘胆酸周时，血甘胆酸64.5mol/L或总胆汁酸或总胆汁酸40mol/L；ICP合并其他产科合并症：如双胎妊娠、合并其他产科合并症：如双胎妊娠、子痫前期。子痫前期。产科处理产科处理 3、阴道分娩：、阴道分娩：指征：指征：ICP轻度；无产科其他剖宫产指征轻度；无产科其他剖宫产指征者；孕周者；孕周40周。周。引产和产程管理：引产：注意避免宫缩引产和产程管理：引产：注意避免宫缩过强加重胎儿缺氧；产程管理：初期常过强加重胎儿缺氧；产程管理：初期常规行规行OCT检查，产程中密切

27、监测宫缩、胎检查，产程中密切监测宫缩、胎心率变化，避免产程过长，做好新生儿窒心率变化，避免产程过长，做好新生儿窒息复苏准备，若存在胎窘，放宽手术指征。息复苏准备，若存在胎窘，放宽手术指征。产科处理产科处理 4、剖宫产指征：、剖宫产指征：重度重度ICP；既往死胎死产、新生儿窒息或死亡史；既往死胎死产、新生儿窒息或死亡史；胎盘功能严重下降或高度怀疑胎窘；胎盘功能严重下降或高度怀疑胎窘；合并双胎或多胎、重度子痫前期等；合并双胎或多胎、重度子痫前期等；合并其他阴道分娩禁忌症者。合并其他阴道分娩禁忌症者。产后产后 瘙痒47天消失，最长不超过2周。生化检查恢复慢。产后复查肝胆B超，除外结石。再次妊娠发生ICP6080%产后不缓解或加重可肝脏穿刺进一步确诊。ICP诊治小结诊治小结孕前孕前咨询 若有既往ICP史，再次妊娠再发风险6080%。肝胆超声明确有无结石。产前肝胆超声，产科超声。了解ALT及胆汁酸水平局部抗痒治疗。消胆胺熊去氧胆酸，S-腺苷氨酸，地塞米松等全身治疗，补充维生素K。加强胎儿监护，适时终止妊娠。产时容易发生早产 加强胎儿监护 产后出血风险增加产后复查生化指标新生儿肌注维生素K不推荐口服避孕药病情不缓解或加重建议肝穿。