失效模式在护理质量管理中的应用课件.ppt

1、失效模式失效模式在护理质量管在护理质量管理中的应用理中的应用兰州大学第二医院兰州大学第二医院 概述概述1 实施步骤实施步骤2总结总结3不足之处不足之处4内容提要内容提要 护理质量管理常用方法护理质量管理常用方法质量管理七种工具老七种工具（老七种工具（O7O7）新七种工具（新七种工具（N7N7）概概 述述定义起源发展及应用背景意义定定 义义Text in here定义定义定定 义义失效模式与效应分析失效模式与效应分析（FMEAFMEA，Failure Mode Failure Mode and Effects Analysisand Effects Analysis）是一种前瞻性的管理模是一种前

2、瞻性的管理模式，是在行动之前就认式，是在行动之前就认清问题并预防问题发生清问题并预防问题发生的分析。的分析。FMEA FMEA 由失效模由失效模式（式（FMFM）及效应分析）及效应分析（EAEA）两部分组成）两部分组成失失效效模模式式失效模式是失效模式是失效模式失效模式不是故障本身不是故障本身,也不也不是导致失效的原因是导致失效的原因,它是指从失效原因它是指从失效原因(或机制或机制)出现到产生出现到产生故障故障(失效效应或影失效效应或影响响)之间的不良现象之间的不良现象的特征。的特征。效效应应分分析析效应分析是指通过分效应分析是指通过分析该失效模式对系统析该失效模式对系统的安全和功能的影响的安

3、全和功能的影响程度，提出可以或可程度，提出可以或可能采取的预防改造措能采取的预防改造措施，施，以减少缺陷，以减少缺陷，提高质量。提高质量。起源发展及应用背景起源发展及应用背景起源起源发展发展uFMEAFMEA起源于二战时期。起源于二战时期。2020世纪世纪6060年代年代,美国航天太美国航天太空总署将空总署将FMEAFMEA成功地应用于太空研究计划成功地应用于太空研究计划u9090年代中期年代中期,美国安全用药实践委员会推荐使用美国安全用药实践委员会推荐使用FMEAFMEA预防配药过程中的差错预防配药过程中的差错u20022002年年,美国医疗机构联合评审委员会美国医疗机构联合评审委员会（JC

4、AHO）正式将正式将FMEAFMEA应用于医疗机构应用于医疗机构,公开支持与推广公开支持与推广FMEAFMEA方方法法,用以改善及降低医疗风险的发生用以改善及降低医疗风险的发生u20022002年之后年之后，美国医学物理学家协会及国际标准，美国医学物理学家协会及国际标准组织技术委员会都推荐将组织技术委员会都推荐将FMEAFMEA作为医疗工作中高风作为医疗工作中高风险程序的前瞻性风险分析方法险程序的前瞻性风险分析方法起源发展及应用背景起源发展及应用背景应用应用背景背景u医疗风险管理的理念发生了巨大变化，对缺陷医疗风险管理的理念发生了巨大变化，对缺陷的发生，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务的发生

5、，从对个别人员的惩戒转变为对整个服务系统的改造。系统的改造。u失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造：失效模式及效应分析能更好地服务于系统的改造：假定流程中会产生的失效及失效后的后果假定流程中会产生的失效及失效后的后果 寻找寻找或探讨失效发生的原因或探讨失效发生的原因 制定预防失效的措施制定预防失效的措施u运用于医疗行业，预防不良事件的发生。运用于医疗行业，预防不良事件的发生。起源发展及应用背景起源发展及应用背景 预防技术故障或设预防技术故障或设 备缺损备缺损医疗风险医疗风险 管理管理提高患者治疗过程中提高患者治疗过程中高危程序的安全性高危程序的安全性识别患者和医疗服务识别患者和医疗服务

6、者存在的潜在危险因素者存在的潜在危险因素意意 义义意意 义义 FMEAFMEA是一种操作规程是一种操作规程,旨在对旨在对系统范围内潜在的失效模式加系统范围内潜在的失效模式加以分析以分析,以便按照严重程度加以便按照严重程度加以分类以分类,或者确定失效对于该或者确定失效对于该系统的影响。从本质上讲系统的影响。从本质上讲,FMEAFMEA是一种从设计上防患于未是一种从设计上防患于未然的方法。然的方法。意意 义义 成功导入成功导入FMEAFMEA的要点的要点实施步骤实施步骤ABCED组建团队组建团队选择程序选择程序绘制程序绘制程序流程图流程图进行危害进行危害分析分析制定并执制定并执行措施并行措施并评价

7、结果评价结果FMEAFMEA的五大的五大基本步骤基本步骤选择程序选择程序 选择那些高风险或非常薄弱的程序进选择那些高风险或非常薄弱的程序进行研究。美国医疗风险管理协会建议列行研究。美国医疗风险管理协会建议列出所有高危程序再进行选择，并确保所出所有高危程序再进行选择，并确保所选择程序的研究范围实际可行选择程序的研究范围实际可行。确定主题确定主题选择程序选择程序选择程序选择程序最好选择一个下面最好选择一个下面没有太多流程的护没有太多流程的护理流程来分析理流程来分析选择的护理流程太复杂，选择的护理流程太复杂，则选择其中的一个子流程则选择其中的一个子流程来做来做FMEAFMEA失效模式分析。失效模式分

8、析。已发生或易发已发生或易发生护理缺陷的生护理缺陷的流程进行改造流程进行改造主题的选择主题的选择组建团队组建团队FMEAFMEA咨询师咨询师(即即FMEAFMEA专家，可以为专家，可以为团队领导者提供建团队领导者提供建议，保证议，保证FMEAFMEA的顺的顺利实施利实施)领导者领导者研究程序方面的专家研究程序方面的专家一个对所研究程序不太熟悉的一个对所研究程序不太熟悉的人（可以从不同的角度和方面人（可以从不同的角度和方面提出有价值的建议提出有价值的建议）团队成员在团队成员在6 61010人左右人左右组建团队（举例）组建团队（举例）护理部护理部主任主任护士长护士长高年资高年资护士护士低年资低年资

9、护士护士信息信息工程师工程师“门诊输液流程改造门诊输液流程改造”的的FMEAFMEA项目团队组项目团队组成（成（1010人）人）药剂师药剂师（团队成员开展活动前接受（团队成员开展活动前接受FMEAFMEA及因果分析法知识的系统培训）及因果分析法知识的系统培训）绘制程序流程图绘制程序流程图 把程序的实施步骤（把程序的实施步骤（1 1、2 2、3 3、44）和子程序（和子程序（A A、B B、C C、D)D)用图表形用图表形式展示出来，用数字和字母标记式展示出来，用数字和字母标记每一步骤的子程序每一步骤的子程序(1A(1A、1B1B、1C1C、1D 1D ），这样可以为后面的），这样可以为后面的分

10、析提供便利，但是要注意编分析提供便利，但是要注意编号应尽量简单。号应尽量简单。绘制程序流程图（举例）绘制程序流程图（举例）结束输液流程结束输液流程药房发药流程药房发药流程执行输液流程执行输液流程配药流程配药流程更换输液流程更换输液流程医嘱流程医嘱流程门诊患者门诊患者静脉输静脉输液流程液流程123456绘制程序流程图绘制程序流程图4 执行输液流程执行输液流程A A 核对处方及输液卡核对处方及输液卡B B 核对药物核对药物C C 核对患者身份，呼核对患者身份，呼唤患者前来穿刺台执唤患者前来穿刺台执行穿刺行穿刺D D 再次核对再次核对如何用编号表示门诊患者输如何用编号表示门诊患者输液流程中的第液流程

11、中的第4 4个步骤个步骤“执执行输液流程行输液流程”中的子程序中的子程序“核对处方及输液卡核对处方及输液卡”?危害分析危害分析3列出潜在失列出潜在失效模式效模式3 3个基本步骤个基本步骤21计算风险优计算风险优先数（先数（RPNRPN）排列优先次序排列优先次序危害分析危害分析列出潜在失效模式列出潜在失效模式列出每一子程序的所有列出每一子程序的所有潜在失效模式潜在失效模式并编号并编号例如：例如：护士核对处方及输液卡（护士核对处方及输液卡（4A4A）这一子程序中的潜在失效模式有护士没这一子程序中的潜在失效模式有护士没有核对处方及输液卡；护士执行核对，有核对处方及输液卡；护士执行核对，但未核对出处方

12、中存在的错误但未核对出处方中存在的错误，可，可依次编号为依次编号为4A14A1、4A24A2危害分析危害分析 计算风险优先数计算风险优先数(RPN)(RPN)什么是什么是RPN?RPN?如何计算如何计算RPN?RPN?危害分析危害分析风险优先数风险优先数(risk priority number,RPN):(risk priority number,RPN):即即严重度、失效发生频度和失效检验难度的乘积严重度、失效发生频度和失效检验难度的乘积,用用以评选改善的优先顺序。以评选改善的优先顺序。RPN=SOD 严重性严重性（Severity,SSeverity,S，障碍发生，障碍发生后造成的后果）

13、后造成的后果）发生率发生率(Occurrence,O(Occurrence,O，障碍发生的可能性障碍发生的可能性)侦测性侦测性(Detectability,D(Detectability,D，障碍发生前被检测出障碍发生前被检测出来的机会来的机会)危害分析危害分析OSD失效发生后不易失效发生后不易探测度越高（越探测度越高（越不容易被发现），不容易被发现），得分越高，得分越高，1 1分分为肯定会被发现，为肯定会被发现，1010分为几乎不可分为几乎不可能被发现。能被发现。O O、S S、D D的描述方法：的描述方法：发生频度、严重度和不易探测度发生频度、严重度和不易探测度通常采用分级方法进行描述，分

14、为通常采用分级方法进行描述，分为1 11010分分1010级评分。级评分。失效发生的频度失效发生的频度越高（越可能发越高（越可能发生），得分越高，生），得分越高，1 1 分为几乎不可分为几乎不可能发生，能发生，1010分为分为极可能发生；极可能发生；失效发生的严重失效发生的严重度越高（后果越度越高（后果越严重），得分越严重），得分越高，高，1 1分为几乎没分为几乎没有任何不良后果，有任何不良后果，1010分为产生十分分为产生十分严重的后果；严重的后果；危害分析危害分析O O、S S、D D 的等级评量的等级评量 （主观性）（主观性）团队成员独立赋值团队成员独立赋值,计算计算RPN 值的均数和标

15、准差值的均数和标准差让与程序最直接相关的让与程序最直接相关的人员独立赋值。人员独立赋值。危害分析危害分析例题分析例题分析以以“护士没有核对处方及输液卡护士没有核对处方及输液卡”这个失效模这个失效模式为例，式为例，某一某一RPNRPN评定小组成员认为该失效模评定小组成员认为该失效模式发生的频度为式发生的频度为3 3，严重程度为严重程度为9 9，不易探测度，不易探测度为为9 9，则得出该则得出该RPNRPN评订小组成员认为这一失评订小组成员认为这一失效模式的效模式的RPNRPN值为值为 分分3 39 99 9243243分分危害分析危害分析失效模式失效模式 原因原因后果后果 RPN RPN（x x

16、 s s，分），分）护士没有核对处护士没有核对处方及输液卡方及输液卡（4A14A1）1.1.护士查对观念护士查对观念 不强不强2.2.护士太忙护士太忙没有查对出可能没有查对出可能存在错误的处方存在错误的处方23023017 17 29.15 29.15 护士执行核对，护士执行核对，但未核对出处方但未核对出处方中存在的错误中存在的错误 （4A24A2）1.1.护士粗心护士粗心2.2.护士水平有限护士水平有限没有查对出错误没有查对出错误的处方的处方797942 42 6 67676 护士核对处方及输液卡（护士核对处方及输液卡（4A4A）表格中表格中“护士没有核对处方及输液卡护士没有核对处方及输液卡

17、”所对应的所对应的RPNRPN均值指的是所有均值指的是所有RPN RPN 评订小组成员对这一失效模式所评订的评订小组成员对这一失效模式所评订的RPNRPN值的均数和标准差。值的均数和标准差。危害分析危害分析排列优先次序排列优先次序危害分析危害分析排列优先次序排列优先次序 根据计算出的根据计算出的RPNRPN将每一失效模式从高到低排列优先将每一失效模式从高到低排列优先顺序，从顺序，从RPNRPN最高的失效模式开始确定每一失效模式的最高的失效模式开始确定每一失效模式的根本原因（潜在失效原因）根本原因（潜在失效原因）可运用鱼刺骨图、亲和图及头脑风暴法等质量改进可运用鱼刺骨图、亲和图及头脑风暴法等质量

18、改进工具。工具。危害分析危害分析失效模式失效模式 RPN RPN（x x s s，分），分）护士没有核对患者身份护士没有核对患者身份23123167 67 36 366565护士没有核对处方及输液卡护士没有核对处方及输液卡23023017 17 29 291515输液贴抄写不正确或不输液贴抄写不正确或不清晰清晰21721758 58 42 426161护士进行核对但仍给错误的护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液患者进行静脉输液21121125 25 49 498585护士没有再次核对患者身份护士没有再次核对患者身份21021045 45 45 453232护士没有核对药物护士没有核对药物2

19、0820858 58 46 469898“执行输液执行输液”子流程中的失效模式的子流程中的失效模式的RPNRPN值（由高到低）值（由高到低）制定并执行措施及评价结果制定并执行措施及评价结果步骤步骤制定并执行措施及评价结果制定并执行措施及评价结果失效模式失效模式改造前改造前RPNRPN改造后改造后RPNRPNt tp p护士没有核对患者身份护士没有核对患者身份23123167 67 3636656512612654 54 3030545410.8010.800.050.05护士没有核对处方及输液卡护士没有核对处方及输液卡23023017 17 2929151513113133 33 393989

20、8910.3110.310.050.05输液贴抄写不正确或不清晰输液贴抄写不正确或不清晰21721758 58 42426161565617 17 2020080815.6615.660.050.05护士进行核对但仍给错误的护士进行核对但仍给错误的患者进行静脉输液患者进行静脉输液21121125 25 49498585434362 62 1515646410.8710.870.050.05护士没有再次核对患者身份护士没有再次核对患者身份21021045 45 4545323210010021 21 2323656519.2219.220.050.05护士没有核对药物护士没有核对药物208208

21、58 58 4646989811011032 32 2525696910.4310.430.050.05“执行输液执行输液”子流程改造前后失效模式的子流程改造前后失效模式的RPNRPN值比较（值比较（x x s s，分，分）应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张v 案例分析案例分析2应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张 1.成立成立FMEA项目小组项目小组 v 由大外科护士长组织成立由大外科护士长组织成立术后肺不张术后肺不张FMEA小组，小组，包括胸外科护士长、胸外包括胸外科护士长、胸外科科主任、麻醉科主任、

22、科科主任、麻醉科主任、护理组长、高级责任护士护理组长、高级责任护士共共8人，要求精通胸外科人，要求精通胸外科业务，掌握专科护理质量业务，掌握专科护理质量标准和评估方法，并进行标准和评估方法，并进行FMEA知识的系统培训知识的系统培训。应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张对评价指标发生频度（对评价指标发生频度（O O）、失效检验难度（）、失效检验难度（D D）严重程度（严重程度（S S）等级标准采用描述方法分级，）等级标准采用描述方法分级，等级与分值关系见表等级与分值关系见表1.1.应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张应用失效模式与效应分析预防开胸

23、术后肺不张v2 绘制流程图，找出失效模式绘制流程图，找出失效模式v将开胸术后肺不张发生的原因按将开胸术后肺不张发生的原因按照流程图的形式逐一展开，找出照流程图的形式逐一展开，找出影响和发生肺不张的流程和步骤影响和发生肺不张的流程和步骤，分步骤整理出潜在的失效模式，分步骤整理出潜在的失效模式。应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张 绘制流程图，找出失效模式绘制流程图，找出失效模式v开胸术后肺不张的原因有：开胸术后肺不张的原因有：v1）术前常有吸烟史且多合并有呼吸系统疾病，）术前常有吸烟史且多合并有呼吸系统疾病，呼吸道纤毛呼吸道纤毛粘液系统运送分泌物功能减

24、退。粘液系统运送分泌物功能减退。v2）全麻气管插管致气管纤毛破坏倒伏，纤毛功）全麻气管插管致气管纤毛破坏倒伏，纤毛功能障碍，导致分泌物不能有效排除而阻塞气管能障碍，导致分泌物不能有效排除而阻塞气管。v3）手术中操作对肺组织造成挫伤，肺间质水肿）手术中操作对肺组织造成挫伤，肺间质水肿，气道分泌物增加。，气道分泌物增加。v4）术后切口疼痛以及手术对呼吸肌的损伤导致）术后切口疼痛以及手术对呼吸肌的损伤导致患者呼吸受限，咳嗽无力，引起支气管内分泌患者呼吸受限，咳嗽无力，引起支气管内分泌物滞留、阻塞。物滞留、阻塞。应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张v其中正确

25、指导病人有效咳嗽、排其中正确指导病人有效咳嗽、排痰是预防术后肺不张最根本、有痰是预防术后肺不张最根本、有效的方法，也是胸外科护士必须效的方法，也是胸外科护士必须具备的技能之一，故我们针对具备的技能之一，故我们针对有有效咳嗽、排痰效咳嗽、排痰进行失效模式原因进行失效模式原因分析。分析。应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张v3 找出潜在原因进行风险分析找出潜在原因进行风险分析v经团队组员讨论，列出护理相关的引经团队组员讨论，列出护理相关的引起术后肺不张的主要原因：健康宣教起术后肺不张的主要原因：健康宣教不到位、不落实、预防措施不到位、不到位、不落实、预防

26、措施不到位、未及时有效镇痛等导致病人未能有效未及时有效镇痛等导致病人未能有效咳嗽、排痰和呼吸功能锻炼而引起术咳嗽、排痰和呼吸功能锻炼而引起术后肺不张（表后肺不张（表2）。）。应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张v4 计算危机值（计算危机值（risk priority number RPN）RPN分别指发生频度（分别指发生频度（O）、失效检）、失效检验难度（验难度（D）、严重程度（）、严重程度（S）三方面的乘积，）三方面的乘积，RPN=ODS，取值在，取值在11000之间。

27、之间。RPN越高，失效的风险越大，根据越高，失效的风险越大，根据RPN值的大值的大小判断是否有必要改进，确定改进的轻重缓急小判断是否有必要改进，确定改进的轻重缓急程度。程度。RPN值见（表值见（表2）。）。应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张1）加强培训2）开展护理质量查房、教学查房3）收集病人资料，评估风险因素 4）层级管理：检查开胸手术围手术期护理质量，剖检查开胸手术围手术期护理质量，剖析总结，使护理质量持续改进析总结，使护理质量持续改进 。对吸烟患者及时进行宣教，要求至少术前一周戒烟，以减少呼吸道分泌物，请其在告知记录上签字确认，以提高病人和家

28、属的重视。建立高级责任护士初级责任护士三级管理制度，将高级责任士的工作重点倾向于健康宣教，以保证宣教内容全面、规范到位，充分发挥护理组长的监督管理作用，亦使患者获得更多的心里安慰，积极配合治疗。制订改进方案提高对术后肺不张预防的共识，需要护士、医生、麻醉师、病人及家属的共同配合，1个月内全科集中培训开胸术后肺不张的高危因素、风险识别、预防措施的应用并考核，对轮转的护士，由FMEA组员负责培训考核。应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张6）加强医护沟通5)加强排痰加强排痰Your text in hereYour text in here7）呼吸功能锻炼

29、了解治疗方式，责任护士术前一周指导患者进行呼吸功能训练，有效咳嗽以增加肺活量，爬楼梯训练提高心肺功能，。手术后第一天起雾化吸入后责任护士定时叩击背部，给予必要的镇痛，督促病人按照手术前训练的方式进行深呼吸，吹气球训练，有效咳嗽及时排痰，早期下床活动，以促进肺膨胀。有呼吸道感染者应用抗生素控制炎症的同时，加强雾化吸入，责任护士定时给予叩击背部，体位引流等，促使肺部和支气管内分泌物排出。制订改进方案应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张应用失效模式与效应分析预防开胸术后肺不张 效果效果 v应用应用FMEA针对开胸术后有效咳嗽、排痰操作针对开胸术后有效咳嗽、排痰操作流程进行系统性安全管理，实现了围

30、术期质量流程进行系统性安全管理，实现了围术期质量的连续性，确保了患者手术后的安全性，使围的连续性，确保了患者手术后的安全性，使围术期护理流程更趋科学、合理、完善。术期护理流程更趋科学、合理、完善。vFMEAFMEA应用能够提示管理者和临床应用能够提示管理者和临床护士关注那些非常重要，需要重护士关注那些非常重要，需要重视，但常被大家忽视的问题。视，但常被大家忽视的问题。讨论讨论vFMEA前瞻性分析以及质量的持续改进前瞻性分析以及质量的持续改进vFMEA强调的是强调的是“事前预防事前预防”，而非，而非“事后纠事后纠正正”，是从第一道防线就将缺陷消灭在摇篮之，是从第一道防线就将缺陷消灭在摇篮之中的有

31、效工具。中的有效工具。v同时，在实施同时，在实施FMEA的过程中，十分强调改进的过程中，十分强调改进措施的落实，由专人负责，记录并跟踪监测为措施的落实，由专人负责，记录并跟踪监测为降低风险而采取的行动，不断更新质量要求，降低风险而采取的行动，不断更新质量要求，保证了质量的持续改进。保证了质量的持续改进。总总 结结FMEAFMEA是一种在行动之前就认清问题并预防问是一种在行动之前就认清问题并预防问题发生的风险管理的手段，它系统性、前瞻题发生的风险管理的手段，它系统性、前瞻性地分析评估流程中哪一环节会发生失效和性地分析评估流程中哪一环节会发生失效和如何发生，并且能评估各种不同的失效模式如何发生，并

32、且能评估各种不同的失效模式所造成的影响结果，以便找出此过程中最需所造成的影响结果，以便找出此过程中最需要改变的部分，有助于降低护理风险、提高要改变的部分，有助于降低护理风险、提高医疗安全医疗安全不足之处不足之处ABFMEAFMEA最早是被最早是被应用于航空业应用于航空业界和汽车业界，界和汽车业界，应用于医疗行应用于医疗行业的时间比较业的时间比较短。短。失效模式的认失效模式的认定和定和RPNRPN值的评值的评订无统一标准，订无统一标准，过多地依赖于过多地依赖于参与者的主观参与者的主观看法及个人的看法及个人的经历与经验。经历与经验。客观性较其它工具逊色未来展望未来展望结束语结束语“众人齐心，其利断

33、金”，相信经过我们大家的努力，失效模式在护理质量管理中的应用一定会越来越成熟，更有效地推动护理质量的持续改进！v讨论，并完成作业FMEA在护理风险管理中的应用在护理风险管理中的应用v 给药安全是与患者安全关系最密切的医疗活动之一。v 运用FMEA能够找出当前给药流程的潜在危险因素并进行改进,从而提高给药的安全性,保障患者安全。在安全用药在安全用药流程中的应流程中的应用用FMEA在护理风险管理中的应用在护理风险管理中的应用急诊室的急诊室的薄弱环节薄弱环节工作程序太过工作程序太过复杂复杂,关于患关于患者情况的信息者情况的信息沟通是危险性沟通是危险性最大的一个失最大的一个失效模式效模式制定并执行相应

34、的改制定并执行相应的改进措施后进措施后,这一失效这一失效模式得到有效控制模式得到有效控制医疗差错可医疗差错可通过改善系通过改善系统得到最大统得到最大程度的降低程度的降低FMEA在急诊室工作流程中的应用祈福医院祈福医院FMEA结果显示结果显示,“术前术前核对核对”对这一子对这一子流程的潜在风险流程的潜在风险最大最大,并就此进并就此进行分析和改善行分析和改善手术室器械供手术室器械供应系统的风险应系统的风险评估评估,结果结果提示有提示有4个高风个高风险失效模式严险失效模式严重影响手术室重影响手术室患者的安全患者的安全 1、降低术后患者、降低术后患者安全转运风险安全转运风险2、降低微创手术、降低微创手

35、术患者安全风险的患者安全风险的研究研究3、改进手术室腔、改进手术室腔镜器械处理流程镜器械处理流程的的 手术室是一个专业化程度很高的科室手术室是一个专业化程度很高的科室,医护人员承担着较高的风险医护人员承担着较高的风险因此因此,应用应用FMEA从系统入手、从源头出发从系统入手、从源头出发,杜绝手术室安全隐患是减杜绝手术室安全隐患是减少手术室差错、提高患者安全、维护医护人员自身利益的关键。少手术室差错、提高患者安全、维护医护人员自身利益的关键。FMEA在护理风险管理中的应用在护理风险管理中的应用FMEA在手术室工作流程中的应用在手术室工作流程中的应用FMEA在护理风险管理中的应用在护理风险管理中的应用FMEA在供应室工作流程中的应用1、改进一次性无菌物品库存管理构建前瞻性的库存管理体系，将成为一次性无菌物品库存管理的发展方向。2、控制压力蒸汽灭菌湿包高危因素 FMEA在护理风险管理中的应用在护理风险管理中的应用分析住院精神病患者自杀的原因评估患者透析过程中的潜在风险 评估新生儿沐浴过程中的潜在风险 评估电子医嘱的有效性 FMEA在其他护理流程中的应用在其他护理流程中的应用 预防住院老年患者跌倒 增强创伤患者护理程序安全性 降低留置导尿管和静脉置管感染 涉及患者照护等,护理工作者应具有高度的风险防范意识,通过预见性的风险管理避免危害患者安全的不良事件的发生.