临床微生物标本的采集及多重耐药菌的判读课件.ppt

1、临床微生物标本的采集及临床微生物标本的采集及多重耐药菌的判读多重耐药菌的判读临床科室对细菌室常见的疑问临床科室对细菌室常见的疑问1.取的明显是脓液标本，为何培养报告为无菌生长？2.今天的培养结果为何与前一天的不一样？3.明显是稀便，培养结果为何正常？4.培养阳性的病原菌都需要用抗菌药物治疗吗？5.涂片镜检结果与培养结果不吻合？临床科室对细菌室常见的疑问临床科室对细菌室常见的疑问6.选择药敏报告敏感的药物，为什么临床疗效无效？特别是铜绿这个常见的致病菌。7.为什么报告单的药敏一大堆，而我们临床用的药物却没有药敏结果？8.为什么院感消毒的东西常为无菌生长，包括为我们未消毒而直接采样的标本？9.为什

2、么你们要求全血培养要求采双瓶（需氧和厌氧）？10.为什么苛养菌培养的极少？肺炎链球菌，流感嗜血杆菌11.为什么出报告的结果太慢，等你们培养出来了，病人已经出院了，或者病人已经死亡了，要你们的结果有什么用？临床科室对细菌室常见的疑问临床科室对细菌室常见的疑问细菌室在医院的所发挥的作用细菌室在医院的所发挥的作用1.明确病原菌，为临床明确目标，治疗提供靶向。2.长期的数据积累，为临床经验用药提供合理依据。3.危害公共安全传播性强的致病菌检测（如霍乱弧菌的检测）。主要内容主要内容1.微生物标本采集的基本原则2.各种临床标本的采集3.多重耐药菌定义及常见多重耐药菌4.多重耐药菌判读微生物标本采集的基本原

3、则微生物标本采集的基本原则1.发现感染及时采集微生物标本作病原学检查2.尽量在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检5.棉拭子标本宜用运送培养基6.混有正常菌群标本，不可置肉汤培养7.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。8.送检标本应注明来源和检验目的(LIS)如何提高细菌阳性检出率？如何提高细菌阳性检出率？正确的标本采集和及时送检是保证细菌学检验质量的关键！其目的是要捕捉到与感染相关的病原菌并保持其活性，同时尽可能的减少其它与感染无关细菌的干扰。血培养标本血培养标本 对怀疑菌血症、真菌血症的患者，在考虑使用抗菌药物之前，应立即采集血培养标本。必须同时或间隔短时间

4、内采集套以上血培养标本。血培养的采集时间血培养的采集时间成年患者成年患者：推荐同时采集套（不同部位）血培养标本（即双瓶双臂同时采集血培养标本）。婴幼儿患者婴幼儿患者：推荐同时采集次（不同部位）血培养标本。需氧瓶与厌氧瓶的组合比单纯两瓶需氧瓶可以检需氧瓶与厌氧瓶的组合比单纯两瓶需氧瓶可以检出更多的葡萄球菌和肠杆菌科细菌。出更多的葡萄球菌和肠杆菌科细菌。血培养的采集次数血培养的采集次数血培养做1套的检出率为65%。做2套和3套检出率的检出率分别为80%和90%。单瓶的血培养检出率不高，而且结果很难临床解释。在采取血培养后的2至5天内，无需重复采取血培养。例外：细菌性心内膜炎。血培养的采血量血培养的

5、采血量成年患者：推荐采血量每瓶不少于5ml，5-10ml。婴幼儿患者：推荐采血量每瓶不少于2ml，实际1-2ml（少于病人总血容量的1%）推荐使用碘町、洗必泰或碘伏作为皮肤消毒剂。碘町作用1min碘伏作用1.5-2min洗必泰作用时间与碘町一样（但不能用于少于2个月婴儿皮肤消毒）抽血顺口溜：用药之前，寒战初起，三步消毒，双侧抽血。血标本采集的注意事项血标本采集的注意事项皮肤消毒皮肤消毒推荐从外周静脉采集血液标本。不推荐动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大。不推荐静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判读提供解释。血标

6、本采集的注意事项血标本采集的注意事项采集部位采集部位 在采血之前，血培养瓶的橡皮塞需使用75%酒精消毒并干燥。然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。严格按照“酒精、含碘消毒剂、酒精”的消毒步骤操作，并等待足够的消毒时间。严格无菌操作，不允许在皮肤消毒后用手接触静脉，除非带有无菌手套。不推荐采血和接种血培养瓶更换注射器针头。血标本采集的注意事项血标本采集的注意事项采集方法采集方法判断判断科室的整体采血状况科室的整体采血状况如果一个科室在一段时间内培养出的细菌多是凝固酶阴性葡萄球菌、芽孢杆菌属,与临床症状不符的,判断采血消毒不彻底。采集后的血培养瓶应在2小时之内送往实验室。不能及时送检应室温放置,血培养瓶

7、在接种前和接种后均不得冷藏或冷冻,也不要放置温箱里。血标本采集的注意事项血标本采集的注意事项标本的运送标本的运送痰培养标本采集与运送痰培养标本采集与运送 病原体种类繁多而复杂病原体种类繁多而复杂 使下呼吸道感染病原诊断成为难题使下呼吸道感染病原诊断成为难题细菌（包括放线菌与奴卡菌，厌氧菌与分枝杆菌）真菌（包括肺孢子菌）病毒支原体、衣原体与立克次体原虫寄生虫 咳痰途经口咽部咳痰途经口咽部唾液中口咽部定植菌的浓度可达108-109/ml。研究显示，国内常规痰标本中约半数存在唾液严重污染现象，只是保守统计，甚至更高。将不可避免地受到污染将不可避免地受到污染咳痰标本的采集咳痰标本的采集 标本采集方法标

8、本采集方法 1.医师或护士直视下采集标本。(多少医院做到？多少医院做到？)2.嘱咐病人先漱口，去除表面的菌群。3.教育病人深咳，收集从下呼吸道咳出的痰液。4.多次咳不出真正意义的痰，没有检查的意义。关于咳痰标本关于咳痰标本在抗生素应用前采集痰标本;标本采集后12h内必须立即进行实验室处理；咳痰标本应用最早且广泛，但也是最受争议的标本;取标本前应摘去牙托，清洁口腔如刷牙和漱口;深咳，采集标本过程中要有专业的医务人员指导;无痰可用35NaCl 5ml雾吸约5min导痰；也可用物理疗法、体位引流、鼻导管抽吸等法取痰；目测痰标本是否合格？目测痰标本是否合格？主要由医生、护士和检验科人员共同把关！实验室

9、判断标本是否为合格？实验室判断标本是否为合格？白细胞25/HP,上皮10/LP为合格 白细胞有吞噬细菌现象为合格 大量上皮细胞，少量或无白细胞为不合格咳痰标本不合格，退检吗？咳痰标本不合格，退检吗？u如果低倍视野下鳞状上皮细胞大于25个，白细胞小于10个，应不做或仅在特殊要求时做培养。u如做培养，报告中注明“镜检结果表明标本口咽分泌物污染明显”。痰培养的送检次数痰培养的送检次数u 对于普通细菌性肺炎，痰标本送检每天1次，连续23天。不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现改变；如果培养出细菌如铜绿，建议3-4天后再次送检；u 怀疑分枝杆菌感染者，应连续收集3天清晨痰液送检（住院患者）。痰培

10、养痰培养u方法的局限性：多数引起肺炎的病原菌不能培养，如病毒，军团菌，衣原体等(建议做呼谱检查)u 影响因素很多：如黏液包裹、定植菌污染等等u建议：痰标本约半数不合格（甚至更高），垃圾标本过多，真正有价值的标本太少，痰细菌培养同时做血培养和痰涂片镜检。痰培养的运送和保存痰培养的运送和保存u 尽快（2h）送至实验室。u 如不能及时送达，应将标本暂存于4，但放置时间不可超过24h。u 痰标本不适用于厌氧菌培养。尿培养标本采集与运送尿培养标本采集与运送尿培养尿培养u诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48-72小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集2-3份标

11、本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。u多次收集或24小时尿不能用作培养。u申请单上必须注明病人症状是否明显，这对于定量培养分析非常重要。u室温都有利于病原菌和污染菌会生长繁殖，因此30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超过24小时。清洁中段尿液清洁中段尿液u尽量取早晨第一次尿液弃去开始流出的尿液，以冲刷尿道口的细菌，取能代表膀胱部位病原菌的中段尿 1.女性病人 收集标本前用清洗液冲洗干净，从前向后仔细擦洗 尿道区域分开阴唇，开始排尿排出几毫升后，不停 止尿流，采集中段尿 2.男性病人 回缩包皮并清洗龟头排出几毫升后，不停止尿流，采集中段尿导尿管尿液导尿管尿液u集尿袋内的尿液不能用作

12、培养。u导尿管末端的尿液也不能用于培养，因为很难避免没有尿道菌群污染。u留置导管尿液标本常通过专门的采样端口采集，不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液。u采样端口用酒精消毒；必要时，可先夹住导尿管但不能超过30分钟；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液；注入无菌杯或试管中。脑脊液标本采集与运送脑脊液标本采集与运送脑脊液标本的运送脑脊液标本的运送u常温立即送检，实验室收到标本后应立即接种。u脑脊液标本送检的理想时间为15分钟内，半小时送检是可接受的，如果送检时间超过1小时，则会影响结果，在结果报告时，在备注处注明此情况。u如不能及时送检，可使用血培养瓶（怀疑脑膜炎奈瑟菌和流感嗜血杆菌感染时，请勿使用

13、血培养瓶）。手术切口与软组织感染标本手术切口与软组织感染标本采集与运送采集与运送皮肤组织标本皮肤组织标本u 对大多数开放脓肿、伤口，采集前应先去除表面菌群。u 干燥、结痂伤口不做培养。u 闭合脓肿应取渗出物和脓肿壁标本。u 代表性的标本应采自病灶活动区域或基底部,而不仅仅是脓液。细菌培养的意义细菌培养的意义u培养阳性感染u排除污染u排除定植u任何结果都必须结合临床症状及其它相关检查进行综合分析u培养阴性培养阴性排除感染排除感染标本采集部位和方法标本采集部位和方法是否在使用抗生素时留取的标本？是否在使用抗生素时留取的标本？标本运送时间和方法是否正确标本运送时间和方法是否正确标本接种、培养基及培养

14、方法的选择是否正确标本接种、培养基及培养方法的选择是否正确是否可能是厌氧菌或其它难培养的细菌感染是否可能是厌氧菌或其它难培养的细菌感染细菌培养的意义细菌培养的意义多重耐药菌定义及判读多重耐药菌定义及判读多重耐药菌定义多重耐药菌定义 是指有多重耐药性的病原菌，其定义为一种细菌对三类（比如青霉素类、青霉素一内酰胺酶抑制剂、头孢菌素类、碳青霉烯类、氨基糖甙类、大环内酯类、氟喹诺酮类等）或三类以上同时耐药，而不是一类中的三种。1.对三类药物或三类以上同时耐药判断为多重耐药菌，都认同。2.按照这个判断标准都要上报吗？ESBLs占肠杆菌科（大肠杆菌、肺炎克雷伯菌）细菌的60%以上。3.国情，有所报，有所不

15、报。常见的多重耐药菌：常见的多重耐药菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌）耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆（CR-AB）多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)耐甲氧西林金黄色葡萄球耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（菌（MRSAMRSA）u 此类细菌对所有的一内酰胺类抗生素(青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类)耐药。u 2006以后CLSI说明将头孢西丁和苯唑西林同时用于检测金葡菌，二者之一为耐药，此时应报此菌对甲氧

16、西林耐药。MRCNS即凝固酶阴性葡萄球菌不报告。耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VREVRE）判读标准：对万古霉素耐药或中介。鹑鸡和铅黄肠球菌对万古霉素固有耐药或中介，不在此行列中。超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBLsESBLs）常见的有大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌及奇异变形杆菌；这类细菌对青霉素类、头孢菌素类和单酰胺类（氨曲南）抗菌药物耐药。肠杆菌科的耐药问题及检测肠杆菌科的耐药问题及检测2011年以后，CLSI标准不要求常规实验室做ESBLs测定并重新界定了头孢菌素、氨曲南等抗生素的解释标准，也不报告ESBLs。CLSI规则变化规则变化耐多药肠杆菌科细（耐多药肠杆菌科细（

17、MDR-EMDR-E）的判定标准本）的判定标准本实验室对以下实验室对以下4 4类抗生素中三类或三类以上类抗生素中三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌判定为抗菌药物同时呈现耐药的细菌判定为MDR-EMDR-E。A、青霉素一内酰胺酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）B、头孢菌素类（头孢吡肟、头孢他啶）C、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）D、氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（细菌（CRECRE），判定标准为亚胺），判定标准为亚胺培南、厄他培南耐药。培南、厄他培南耐药。非发酵菌株非发酵菌株铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌多重

18、耐药菌菌多重耐药菌MDRMDR判定判定 ，两类细菌对以，两类细菌对以下下5 5类抗生素类抗生素3 3类及以上药物耐药。类及以上药物耐药。A、头孢菌素类（如头孢他啶、头孢吡肟）B、-内酰胺类/酶抑制剂（哌拉西林/他唑巴坦）C、氟喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星）D、氨基糖苷类（如庆大霉素、阿米卡星）E、碳青霉烯类(如亚胺培南)根据指南，本实验室对耐碳青霉烯根据指南，本实验室对耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB）、）、耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（菌（CR-PA)CR-PA)，判定标准为亚胺培南，判定标准为亚胺培南耐药。耐药。医院感染管理质量控制指标医院感染管理质量控制指标（20152015年版）年版）多重耐药菌主要包括：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）