中心静脉导管感染(课件).ppt
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1、中心静脉插管相关感染中心静脉插管相关感染北京协和医院杜斌导管相关性感染导管相关性感染:流行病学流行病学美国ICU每年16,000例CRBSI病死率18%(0 35%)每年死亡500 4,000例每例CRBSI医疗费用$28,690 56,000每年费用$60,000,000 460,000,000CDC.MMWR 2002;Heiselman JAMA 1994;Dimick Arch Surg 2001中心静脉插管相关性感染发病率中心静脉插管相关性感染发病率患者数n=1,098中心静脉插管n=1,263导管留置天n=6,075细菌定植n=333(26.3%)CRBSIn=35(2.7%)5.
2、9/1,000导管留置天Safdar N,Maki DG.Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term,noncuffed central venous catheters.Crit Care Med 2002;30:2632-2635.中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染:定义定义明确的导管相关性血行性感染:n导管培养阳性(半定量或定量)n拔除导管前外周血培养阳性n上述培养中分离出相同微生物可能的导管相关性血行
3、性感染:菌血症+n插管部位脓性分泌物,或n导管接头培养阳性,或n导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间2小时Cohen J,Brun-Buisson C,Torres A,Jorgensen J.Diagnosis of infection in sepsis:An evidence-based review.Crit Care Med 2004;32Suppl.:S466 S494中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染:定义定义非菌血症导管相关性感染n导管培养阳性,且为感染来源n没有发生菌血症n为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染
4、表现缓解)导管局部感染n导管培养(半定量或定量)n(不)伴局部症状(红,痛)n没有全身炎症反应Cohen J,Brun-Buisson C,Torres A,Jorgensen J.Diagnosis of infection in sepsis:An evidence-based review.Crit Care Med 2004;32Suppl.:S466 S494)中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染:定义定义中心静脉插管相关性感染原发性血行性感染(原发病灶不明)中心静脉插管相关感染中心静脉插管相关感染Renaud,et al.Am J Respir Crit Care Med
5、2001;163:1584-90导管定植导管定植:单腔单腔 vs.多腔多腔Zrcher M,Tramr MR,Walder B.Colonization and Bloodstream Infection with Single-Versus Multi-Lumen Central Venous Catheters:A Quantitative Systematic Review.Anesth Analg 2004;99:17782CRBSI:单腔单腔 vs.多腔多腔Zrcher M,Tramr MR,Walder B.Colonization and Bloodstream Infectio
6、n with Single-Versus Multi-Lumen Central Venous Catheters:A Quantitative Systematic Review.Anesth Analg 2004;99:17782CRBSI:单腔单腔 vs.多腔多腔OR(95%CI fixed)Single-Lumenn/N(%)Multi-Lumenn/N(%)OR(95%CI fixed)13/99(13.1)2/78(2.6)3.88(1.34 11.2)5/61(8.2)5/68(7.4)Clark-ChristoffFarkas1.12(0.31 4.07)1/25(4.0)1/
7、25(4.0)Gupta1.00(0.06 16.5)0/51(0)0/48(0)Johnsonn/a4/39(10.3)0/36(0)McCarthy7.42(1.00 54.9)23/275(8.4)8/255(3.1)Combined2.58(1.24 5.37)0.1110Favorsmulti-lumenFavorssinglei-lumenZrcher M,Tramr MR,Walder B.Colonization and Bloodstream Infection with Single-Versus Multi-Lumen Central Venous Catheters:A
8、 Quantitative Systematic Review.Anesth Analg 2004;99:17782CRBSI:单腔单腔 vs.多腔多腔051015051015Zrcher M,Tramr MR,Walder B.Colonization and Bloodstream Infection with Single-Versus Multi-Lumen Central Venous Catheters:A Quantitative Systematic Review.Anesth Analg 2004;99:17782导管定植与感染导管定植与感染:单腔单腔 vs.多腔多腔Dezf
9、ulian C,Lavelle J,Nallamothu BK,Kaufman SR,Saint S.Rates of infection for single-lumen versus multilumen central venous catheters:A meta-analysis.Crit Care Med 2003;31:23852390导管定植与感染导管定植与感染:插管部位的影响插管部位的影响13.156.291.81051015股静脉股静脉颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉导管局部感染发病率导管局部感染发病率(/1000导管留置日导管留置日)Lorente L,Villega
10、s J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1681-4.Epub 2004 May 25.中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染:发病机制发病机制中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染:发病机制发病机制Safdar N,Maki DG.The pathogenesis of catheter-related bloodstream infection with noncuffed sho
11、rt-term central venous catheters.Intensive Care Med.2004 Jan;30(1):62-7.Epub 2003 Nov 26.对照组治疗组*60%12%28%0%20%40%60%80%100%腔外腔外腔内腔内不明不明60%0%20%40%60%80%100%腔内腔内*1%洗必太-75%酒精;含洗必太的敷料中心静脉插管相关性感染中心静脉插管相关性感染:致病菌致病菌Safdar N,Maki DG.Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related b
12、loodstream infection with short-term,noncuffed central venous catheters.Crit Care Med 2002;30:2632-2635.致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症菌血症与非菌血症患者的血流动力学、临床和实验室指标变量均值P 值非菌血症(n=268)菌血症(n=197)体温,F100.7(2.9)101.1(3.1)0.22呼吸频率呼吸频率,bpm31(10)29(9)0.047PaCO2,mmHg33(11)
13、31(9)0.051脉搏,bpm118(17)118(19)0.64收缩压收缩压,mmHg104(30)95(31)0.002白细胞计数,x 10918(16)17(10)0.42中性粒细胞,%67(22)65(22)0.30未成熟中性粒细胞未成熟中性粒细胞,%17(17)21(16)0.02血小板计数血小板计数,x 103279(186)219(145)0.0001Peduzzi P,et al.Predictors of bacteremia and Gram-negative bacteremia in patients with sepsis.Arch Intern Med 1992;
14、152:529-535能否依靠临床表现鉴别菌血症能否依靠临床表现鉴别菌血症逻辑回归分析结果预测因素系数标准误2P 值体温体温,线性线性-3.6831.1844.020.045体温体温,二次二次0.0190.0094.160.041呼吸频率-0.0210.0113.410.065PaCO2-0.0170.0102.620.105脉搏0.0030.0060.240.625收缩压收缩压-0.0100.0039.260.002白细胞计数-0.0010.0070.010.942中性粒细胞计数0.0040.0050.490.484未成熟中性粒细胞计数0.0130.0073.400.065血小板计数血小板计
15、数-0.0020.0018.350.004Peduzzi P,et al.Predictors of bacteremia and Gram-negative bacteremia in patients with sepsis.Arch Intern Med 1992;152:529-535能否依靠临床表现鉴别能否依靠临床表现鉴别CRBSI项目评分红斑无红斑0轻度红斑1重度红斑2脓性分泌物无0有1肿胀无0有1疼痛无0有1Safdar N,Maki DG.Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-relat
16、ed bloodstream infection with short-term,noncuffed central venous catheters.Crit Care Med 2002;30:2632-2635.能否依靠临床表现鉴别能否依靠临床表现鉴别CRBSI指标指标阳性导管数(%)CRBSIN=35细菌定植的导管N=333无感染无定植的导管N=894疼痛(0,1)25(2)0.00.2 0.40.2 0.4红斑(0 2)25(2)0.00.1 0.30.1 0.2肿胀(0,1)126(10)0.2 0.40.1 0.40.1 0.4脓液(0,1)10(0.8)00.0 0.10总分(0
17、 5)126(10.0)0.2 0.40.1 0.10.1 0.1Safdar N,Maki DG.Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term,noncuffed central venous catheters.Crit Care Med 2002;30:2632-2635.能否依靠临床表现鉴别能否依靠临床表现鉴别CRBSI敏感性%特异性%PPV%NPV%导管定植(n=333)红4941773肿6924647痛159
18、13080脓1994073CRBSI(n=35)红398497肿095094痛094097脓099097Safdar N,Maki DG.Inflammation at the insertion site is not predictive of catheter-related bloodstream infection with short-term,noncuffed central venous catheters.Crit Care Med 2002;30:2632-2635.能否依靠临床表现鉴别导管相关感染能否依靠临床表现鉴别导管相关感染插管部位炎症表现n不敏感(多数导管感染并无
19、相应表现)n不特异(出现相应表现亦无需拔除导管)提示导管感染的症状和体征n插管部位脓性分泌物n插管部位蜂窝织炎超过4 mm血培养的临床价值血培养的临床价值:导管血导管血真正菌血症培养结果是(n=34)否(n=266)阳性2820阴性6246敏感性82.4%(69.7 95.1)特异性92.5%(89.4 95.6)阳性预期值58.3%(44.4 72.2)阴性预期值97.6%(95.7 99.5)Beutz M,Sherman G,Mayfield J,Fraser VJ,Kollef MH.Clinical utility of blood cultures drawn from centr
20、al venous catheters and peripheral venipuncture in critically ill medical patients.Chest 2003;123:854-861血培养的临床价值血培养的临床价值:外周血外周血真正菌血症培养结果是(n=34)否(n=266)阳性2211阴性12255敏感性64.7%(48.6 80.8)特异性95.9%(93.5 98.3)阳性预期值66.7%(50.6 82.8)阴性预期值95.5%(93.0 98.0)Beutz M,Sherman G,Mayfield J,Fraser VJ,Kollef MH.Clinic
21、al utility of blood cultures drawn from central venous catheters and peripheral venipuncture in critically ill medical patients.Chest 2003;123:854-861血培养的临床价值血培养的临床价值:导管血导管血vs.外周血外周血Beutz M,Sherman G,Mayfield J,Fraser VJ,Kollef MH.Clinical utility of blood cultures drawn from central venous catheter
22、s and peripheral venipuncture in critically ill medical patients.Chest 2003;123:854-861三腔三腔CVC应当从哪个腔取血应当从哪个腔取血Dobbins BM,Catton JA,Kite P,McMahon MJ,Wilcox MH.Each lumen is a potential source of central venous catheter-related bloodstream infection.Crit Care Med 2003;31:1688 1690对照组CVC怀疑CRBSI的CVC无CR
23、BSIN=50无CRBSIN=25CRBSIN=25明显细菌定植的导管腔数16410233103005导管外表面细菌定植的导管数281420三腔三腔CVC应当从哪个腔取血应当从哪个腔取血在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植n随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为66%(2/3)总体而言,对于CRBSI病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40%n60%的机会发现细菌定植Dobbins BM,Catton JA,Kite P,McMahon MJ,Wilcox MH.Each lumen is a potential source of centra
24、l venous catheter-related bloodstream infection.Crit Care Med 2003;31:1688 1690DTD对于诊断对于诊断CRBSI的意义的意义目的:n证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用设计:n前瞻性临床试验研究对象:n15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSIGaur AH,Flynn PM,Giannini MA,et al.Difference in time to detection:a simple method to differentiate cathe
25、ter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.Clin Infect Dis.2003 Aug 15;37(4):469-75DTD对于诊断对于诊断CRBSI的意义的意义结果n与非CRBSI相比,CRBSI的DTD显著增加(457 vs.-4 min;P .001)n采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值u敏感性,88.9%u特异性,100%uPPV,100%uNPV 89 96%(试验前CRBSI概率28 54%)结论:n在应
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