中山大学珠海校区学生医保待遇政策宣传中山大学公费课件.ppt

1、目录CONTENTS1参保须知参保须知3 门门 特特4 住住 院院2 门门 诊诊5 异地就医异地就医6补充说明补充说明参保须知医保年度：当年的7月1日至次年的6月30日个人缴费140元/年非在职全日制本科生、研究生均参保在职研究生、少数民族专项计划生、外校交换生默认不参保，如需参保，请提交参保申请书至卫生管理部办公室延期研究生需到卫生管理部办公室办理参保手续门诊报销普通门急诊报销 报销比例报销限额校医院（市民卡）70%在市内其它定点医院，除抢救外，其他均不能报销。经校医院转诊(开转诊单）50%1500元/人*年在市内其它门诊统筹定点机构急诊50%报销范围普通门诊诊查费三大目录指：基本医疗保险药

2、品目录基本医疗保险诊疗项目基本医疗保险医疗服务设施范围及标准“三大目录”普通门诊就医流程诊治完毕诊治完毕学生只需交纳个人学生只需交纳个人应交部分应交部分持持市民卡市民卡到校医院到校医院病情需要转诊病情需要转诊（开转诊单）（开转诊单）到到指定定点医院指定定点医院学生需门诊治疗定点医院门诊就医定点医院门诊就医自费结算医疗费用自费结算医疗费用挂号、诊查、治疗挂号、诊查、治疗回校医院进行回校医院进行相关报销相关报销（发票发票 清单清单 转诊单转诊单 市民卡）市民卡）门特中额费用门诊报销中额费用门诊病种支付比例支付限额（含个人自付部分）共25种（见下页）支付60%每社保年度支付限额3300元。门特中额费

3、用门诊病种1、结核病（活动型）2、慢性阻塞性肺疾病3、高血压（合并靶器官损害）4、冠心病：心肌梗死、心绞痛5、心脏瓣膜病：二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全6、心肌疾病：扩张型心肌病、肥厚型心肌病、特异性心肌病7、慢性心力衰竭8、心律失常：慢性心房颤动（含心房扑动），持续性室性心动过速，心室颤动或心脏骤停幸存者，植入型心律转复除颤器（ICD）置入术后，原有基础心脏疾病发生频发、或多源、或多形、或成对室性早搏，或非持续性室性心动过速9、慢性肾脏病10、脑血管病：脑出血、脑梗死伴局灶性神经功能缺损症状和体征11、糖尿病12、多发性硬化13、重症肌无力14、帕

4、金森氏病和帕金森综合症(震颤麻痹)15、多发性肌炎16、系统性红斑狼疮17、类风湿性关节炎18、运动神经元病(肌萎缩侧索硬化)19、强直性脊柱炎20、癫痫21、慢性肝炎（中度及以上）22、克罗恩病23、溃疡性结肠炎24、精神类疾病：精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、心境障碍(情感性精神障碍)、强迫症、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍25、艾滋病门特高额费用门诊报销高额费用门诊病种支付比例支付限额（含个人自付部分）1.难治性肾病 2.骨髓纤维化3.再生障碍性贫血4.肝硬化（失代偿期）5.慢性肾功能衰竭（失代偿期）6.恶性肿瘤（含恶性血液病）支付80%每社保年度支付限额150

5、00元7.造血干细胞移植术后第一年8、肾移植术后每社保年度支付限额50000元9.肝移植术后每社保年度支付限额70000元10.血友病 11.重型-地中海贫血每社保年度支付限额16500元（凝血因子等专科药及输血费用纳入门诊专项报销范围，由统筹基金按住院比例和额度报销。）2018年6月新政策：l 中额病种及高额病种支付限额按前表限额统一上调10%左右，如中额病种由5500元上调为6000元；参保人同时享受2种（含）以上中额费用门诊病种的，支付限额上调约15%。l 考虑到重型-地中海贫血目前尚无根治手段，患者需要在门诊长期不间断治疗，因此将认定该门诊病种参保人提供的基因检测资料由提供2年内的资料

6、调整为提供的资料不受时间限制。门特中、高额费用门诊报销门特门诊专项报销门诊专项支付比例支付限额（含个人自付部分）1.门诊放、化疗2.门诊血液透析（含血液灌 流）、腹膜透析3.门诊输血4.门诊白内障复明手术5.门、急诊心肺脑复苏抢救6.血友病（凝血因子等专用药）7.重型-地中海贫血（门诊输血）按住院核准医疗费用支付比例支付计入住院核准医疗费用累计门诊骨关节和骨骺损伤第一年支付60%支付限额1000元门特申请、就医流程主诊医生填写诊断证明书副主任以上医师或科主任签名医务部门审核盖章带市民卡到定点医疗机构门诊治疗持有效市民卡通过系持有效市民卡通过系统结算，病人只需交统结算，病人只需交纳个人应交部分纳

7、个人应交部分 参保人患门诊特定项目疾病市人社局审核通过后，自行定点1-2家社区卫生服务中心和一家三甲医院此审核过程参保人无需此审核过程参保人无需亲自前往，待市人社局亲自前往，待市人社局审核通过后，电话通知，审核通过后，电话通知，一般当天不能即刻生效一般当天不能即刻生效住院报销起付标准一级医院150元二级医院250元三级医院500元多次住院起付标准同一社保年度累计住院4次以上，第5次住院起（含第5次）起付标准按相应标准的50%确定。每社保年度最高支付限额（含个人自付部分）（按连续参保缴费时间确定）6个月以内（含6个月）2万元6个月以上、1年以下（含1年）8万元1年以上40万元支付比例发生在社保年

8、度内，起付标准以上，最高支付限额以下的费用，报销90%单价在2000元及以上的一次性材料费由个人先自费10%，剩余部分纳入住院费用按70%的比例报销。住院报销补充医疗保险自付部分补偿 社保年度内住院核准医疗费用累计自付一万元以上的部分，支付70%高额医疗费补偿 社保年度内累计住院核准医疗费用在30万元以上，50万元以内（含50万元）的部分，支付70%。自费项目补偿 特定自费项目费用在3万元以上，15万元以内的部分，支付70%。以上纳入门诊统筹、门诊特定病种、住院报销的费用均指医疗保险核准医疗费用，核准医疗费用是指除个人需先自费一定比例的自费部分外，符合基本医疗保险“三大目录”的医疗费用。其中，

9、中额费用病种费用需符合珠海市基本医疗保险中门诊病种药品目录。住院流程病人只需交纳个病人只需交纳个人应交部分人应交部分带带市民卡、身份证市民卡、身份证到珠海市到珠海市任意医保定点医院任意医保定点医院达到出达到出院标准院标准出院出院持市民卡、身份持市民卡、身份证通过系统结算证通过系统结算出院处病人需住院办理住院手续办理住院手续、治疗治疗 定点医院异地就医报销异地就医时，急诊、抢救的医疗费用，按市内定点医院标准报销，非急诊、抢救见下表 报销类型可报销情况报销比例报销流程门诊寒暑假、休学和实习，在家庭所在地或实习所在地政府医保医院就医回定点门诊报销，一级及以下医院报销70%；二级及以上医院报销50%，

10、年度限额1500元（含自付部分）凭正规发票、清单、病历、市民卡到校医院门诊部报销。门特因病情需要转往市外就医同市内（未办理转诊手续的，高额费用门诊报销50%，中额费用门诊不予报销)凭正规发票、清单、病历、市民卡、实习或休学证明（学院盖章）到珠海市人社局报销。假期、休学和实习，在家庭所在地或实习所在地就医同市内（未在当地定点医院就医的，高额费用门诊报销50%，中额费用门诊不报销）住院因病情需要转往市外就医起付标准、支付限额同市内，报销88%（未办理转诊手续则报销60%）凭学校确认其家庭所在地（校区卫生管理部出具）或实习所在地（学院盖章）的证明、就医资料（费用单据、清单、出院小结、疾病证明书、首次

11、病程录，全部盖章）、市民卡、有效银行卡到珠海市人社局报销假期、休学和实习，在家庭所在地或实习所在地就医同市内（不在当地定点医院就医则报销60%）u 连续参保缴费时间 u 追溯期u 报销截止时间特别说明u 市民卡补充内容 连续参保缴费时间：是指从参保缴费当月至其出院当月的实际参保缴费时间,其中参保人中断缴费不超过3个月视为连续参保,中断缴费超过3个月,视为新参保。怎样办理连续参保时间手续？1、提供于当年7月1日中断时间不超过3个月的、在家庭所在地参加当地居民医保或学生医保或新农合医保超过一年的参保缴费记录（当地社保系统电脑打印），并在当地社保局盖章；2、提供当地社保局提供的参保证明，证明内容包括

12、姓名、身份证号、参加的当地社保名称和自然年度起始时间，并盖章；3、以上资料交珠海校区卫生管理部，由卫生管理部上报珠海市人力资源和社会保障局办理申请手续，待批复后方可使用新的社保年度的额度。补充内容连续参保缴费时间 追溯追溯期期：指刚入学（7月1日起）至珠海市医保系统对大学生医保尚未开通的这一段时期，此期一般至11月份后大学生参保及市民卡办理成功后结束。追溯期所有门诊及住院的医疗费用均先自费垫付，待学校通知可以报销后按照以下理赔流程操作：费用来源费用来源报销需要资料报销需要资料报销地点报销地点报销截止日期报销截止日期校区门诊校区门诊费用费用发票、市民卡校区门诊挂号处上半年于6月30日前，下半年于

13、寒假前中大五院中大五院门诊门诊费用费用转诊单、发票、明细清单（门诊大厅一站式服务中心打印并盖章）、市民卡、挂号单（在背面注明学院、学号、电话，登记后由学校给予报销10元,但统一办理市民卡发卡后因未带市民卡就诊的挂号费不得后补报销）校区门诊挂号处 上半年于6月30日前，下半年于寒假前中大五院中大五院或珠海市或珠海市其它定点其它定点医疗机构医疗机构住院住院费用费用发票、住院费用明细清单、疾病证明书、入院首次记录、出院小结（以上医疗资料均需医院盖章）、市民卡、本人本市银行卡原件及复印件一份珠海市人社局理赔住院费用结算发票时间的一年内补充内容追溯期l 珠海医保规定门诊和住院费用以发票时间两年内有效。l

14、 但鉴于转校区后学生往来两市麻烦、医保系统时有更新、新学年不再参加珠海医保的学生将无法进入珠海医保系统等情况，会导致报销手续繁琐、延时、多次往返，为避免学生麻烦，所以，请同学们尽量按照上表中报销截止时间报销。补充内容报销截止时间特别说明l校区将统一安排学生办理市民卡拍照，拍照后将统一办理和发放市民卡。l参加统一拍照的费用将由学校结算。l未参加统一拍照的学生：自行到相馆拍照，费用自理；带照相回执到银行办理市民卡（五大银行任一均可）；自行取卡。l统一发放市民卡后，就诊时必须携带市民卡扫码方可报销，没有市民卡的学生即使是参保者也无法报销。补充内容市民卡温馨提示查询网站：w中山大学学生医保信息网：http:/ 咨询电话：w中山大学公费医疗管理办公室电话：南校园：（020）84114118 北校园：（020）87333085w珠海校区咨询电话：（0756）3668995（珠海校区卫生管理部 医保政策咨询）（0756）3668068（珠海校区门诊部挂号处 门诊费用报销咨询）12345 12333（珠海市人力资源和社会保障局 医保政策、门诊住院报销咨询）