三级医院评审阶段总结及反思共享课件.ppt
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1、三级医院评审阶段三级医院评审阶段总结与反思共享总结与反思共享天津市三级医院评审工作天津市三级医院评审工作l自2013年6月13日开始至8月9日,5家三级甲等综合医院。l评审流程参照国家医院评审项目办组织方法进行,时间由三天半缩短为三天,提前半天进行评审前共识会,内容涉及条款的梳理、研读医院申报资料、设计评审路线和评价的重点、培训评审的相关要求。l严格按照“评审标准实施细则2011年版”636款要求进行现场评价。其中综合管理组213款、医疗药事组221款、护理感染组203款,每组5个评审员。天津市三级医院评审工作天津市三级医院评审工作l5家三级甲等综合医院,参加评审员75人次,涉及评审员33人,
2、其中原专家库人员23人,新增一部分新近退下来的医院管理者等10人。l正值夏日酷暑,时间紧、任务重、要求高、工作非常辛苦,既是脑力劳动,又是体力劳动。严守“十不准”,严格按照标准评价。l比较圆满的五家医院评审,为我市下一步各级各类医院评审开了个好头,积累了宝贵经验。主要问题主要问题l医疗质量管理:l13处提到全面质量管理。l19处提到使用管理工具。l290处提到持续质量改进。l强调管理坚持发展、动态、变化思维方式。l用质量管理工具发现问题,持续改进。l侧重执行力,强调执行过程科学性、有效性。lW管理部门职责不清、目标不明确、工具应用不规范、基线数据不完整、监管不到位、改进措施可操作性不强、效果评
3、估不及时。l1、质量管理体系是否健全-是否有院、科两级质量管理体系,院领导、职能部门、科室三个层面(决策、机制、执行)管理职能明确。l2、诊疗技术、各类人员准入、授权与动态管理是否到位。l3、质量管理方式是否科学-信息数据收集、分析方法(使用工具)、结果应用、管理效果及可持续性。l4、质量管理效果是否有效-局部、整体的可持续性。l质量管理核心质量指标的评价水平的体现。l信息化建设质量监管评价的重要手段。l病历首页信息来源的基础DRGsl病历首页内容完整性、正确性编码员p院长是医院质量管理的第一责任人p三级质量管理构架l决策层:医院各管理委员会l管理层:职能科室l执行层:科室质量管理组质量管理组
4、织架构医院质量安全委员会医院质量管理系统、控制、信息l系统问题l资源l人力、物资、设备l流程、制度、职责、规范l组织或者领导数据与信息l数据与信息:数据处理解释信息l数据和信息有不同含义。l信息系统的活动首先是收集数据、处理数据。l数据不等于信息,信息是对数据的解释。可以说信息是通过加工以后,并对客观世界产生影响的数据。数据和信息两者关系l数据和信息两者是相对的概念:数据1 数据2 数据3 处理解释1 处理解释2 信息1 信息2l在不同的管理层次中,低层次用的信息是高层次的数据。因此,在管理信息系统中,信息由低向高传递过程也是信息不断综合提炼的过程。管理过程与信息利用l管理过程与信息利用:收集
5、数据 信息加工与分析 决策 对象 执行 制定实施计划目标l管理过程:信息输入转换输出,经过反馈,修正制定新的决策,不断循环往复,直至实现预期目标的过程。l在这一过程中,每一个循环的持续时间,反映管理工作的效率医疗质量安全管理l医疗质量控制、安全管理的目标与切入点:l平均住院日、总费用、药品费用(重点是抗菌药物使用情况)、疗效评价(手术与介入操作)、围手术期管理与手术分级管理、适应症选择、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等。医疗质量安全管理l特别是医疗纠纷、患者安全的案例分析。C:基本做到的 B:主管部门履行监
6、管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。A:符合“B”并持续改进有成效。l医疗质量管理-基线资料、目标、检测数据、评价、改进措施、效果第七章 日常统计学评价l第一节 医院运行基本监测指标l第二节 住院患者医疗质量与安全检测指标(18个重点病种-总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用、18类重点手术-手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用、麻醉、手术并发症与患者安全指标)l第三节 单病种质量指标-(急性心肌梗死、急性心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术)l第四节 重症医学(ICU)质量检测指标l第
7、五节 合理用药监测指标l第六节 医院感染控制质量检测指标评审申请书-医院运行基本指标医院运行基本指标?重点疾病及重点手术质量控制指标?不良事件监测指标?指标2010年2011年2012年1出院患者人次2手术患者人次3住院总死亡率4手术患者住院死亡率5恶性肿瘤择期手术患者住院死亡率6总重返手术室发生率7住院患者压疮发生率8择期手术患者肺部感染(肺炎)发生率9出院患者住院日(中位数)10住院费用(中位数)质量管理持续改进(工具)手术患者围手术期住院死亡鱼骨图进行5个方面原因分析,并进行归纳整理 人:操作者、服务者、家属 机:设施、设备、消防 料:耗材、药品、血液 法:制度、常规、指南 环:环境料机
8、环法死亡率升高人住院患者压疮发生率主要问题-妥善处理医疗安全事件l妥善处理医疗安全(不良)事件(第三章 第九节)(3条 3款 24项要求)3911有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。()3921有激励措施鼓励医务人员参加医疗安全(不良)事件报告系统网上自愿报告活动。3931定期分析医疗安全信息,利用信息资源改进医疗安全管理。l报告制度与流程;教育培训;制定部门统一收集、核查、上报;分析、防范措施;网络直报系统及数据库;非惩罚制度激励机制W-医疗安全(不良)事件定义?制度、流程?统一收集、核查、上报?归类分析、改进?重大不安全事件进行根本原因分析?医疗安全(不良)事件l医疗安全(不良
9、)事件定义:是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。l中国医院协会的“医疗安全(不良)事件报告系统”根据级别将不良事件分为“警告事件”、“不良事件”、“未造成后果事件”、“隐患事件”四种情况。不良事件等级划分p不良事件等级划分不良事件等级划分 医疗不良时间SH9分类法-4个级别:l级:有过错事实并且造成后果的事件l级:无过错事实但造成了后果的事件l级:有过错事实但未造成后果的事件l级:无过错事实也未造成后果的事件主要不良事件分类分类分类内容内容负责部门负责部门医
10、疗管理医疗管理麻醉意外等其他医疗意外事件麻醉意外等其他医疗意外事件医务部医务部 /麻醉科麻醉科严重的手术前后诊断不符严重的手术前后诊断不符医务部医务部 非预期重返手术室或非预期重返手术室或ICUICU医务部医务部 严重的术后并发症严重的术后并发症医务部医务部 药品管理药品管理放射源过度照射或放射性物质沾染放射源过度照射或放射性物质沾染医务部医务部 /后勤部后勤部用药错误;严重药物过敏反应用药错误;严重药物过敏反应医务部医务部 /药剂科药剂科、类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失,药品成批类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失,药品成批量损毁量损毁医务部医务部 /药剂科药剂科护理管理护理管理跌倒跌倒/
11、跌落、压疮、管道脱落、输液反应跌落、压疮、管道脱落、输液反应护理部护理部用血管理用血管理输血反应输血反应 医务部医务部 /检验科检验科感染管理感染管理职业暴露事件职业暴露事件感染科感染科设备管理设备管理大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障医务部医务部 /设备部设备部行政管理行政管理婴幼儿院内走失婴幼儿院内走失护理部护理部/后勤部后勤部自杀事件自杀事件后勤部后勤部 l医院的不良事件采用国际Severity Assessment Code(SAC)分级统计,按照发生频率和严重程度将不良事件分为4级 严重度分级严重度分级严重程度严重程度严重严重较严重较严重中等
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