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1、颌面部损伤颌面部骨折的临床表现三大特征：面部畸形、咬合紊乱、张口受限一般体征：疼痛、肿胀、出血、瘀斑、骨台阶感、骨摩擦音、骨异常动度特殊体征：牙龈黏膜撕裂、牙齿损伤、感觉异常、骨折段移位多处伤：指某部位的多个损伤。多发伤：指除口腔颌面部损伤外，尚有其他部位的损伤。复合伤：两个以上的原因致伤。一、 口腔颌面部损伤的特点1. 口腔颌面部血循环丰富在损伤时的利与弊 伤后出血较多，易形成血肿 组织水肿反应快而重舌根、口底、下颌下处水肿、血肿，压迫影响呼吸道通畅，导致窒息 抗感染与再生修复能力较强2. 牙在损伤时的利与弊 二次弹片伤 增加感染的几率 诊断的重要依据牙列移位，咬合关系紊乱 治疗的主要标准恢

2、复咬合关系 作为基牙颌间牵引固定3. 易发生窒息4. 易发生感染口腔颌面部的窦腔5. 影响进食和口腔卫生6. 易并发颅脑损伤伤后有昏迷史7. 有时伴有颈部损伤颈部血肿、脊椎损伤、高位截瘫8. 可伴有其它解剖结构的损伤 腮腺受损涎瘘 面神经受损面瘫 三叉神经受损相应区域的麻木感9. 面部畸形二、 导致窒息的原因1. 阻塞性窒息阻塞咽喉部、上呼吸道 异物阻塞喉部 组织移位 肿胀与血肿2. 吸入性窒息吸入气管、支气管、肺泡内三、 窒息的临床表现前驱症状：烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动、呼吸困难严重者：三凹征（锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙）危象：脉搏细速、血压下降、瞳孔散大四、 窒息的急救阻塞性窒息

3、1. 及时清除口鼻腔及咽喉部异物2. 将后坠的舌牵出l 舌尖后约2cm处，大圆针和7号线穿过舌的全厚组织，将舌拉出口外3. 悬吊下坠的上颌骨骨块l 筷子、压舌板等物品横放于上颌双侧前磨牙4. 插入通气导管保持呼吸通畅l 咽部、舌根肿胀压迫呼吸道经口插入通气导管l 情况紧急而无适当导管环甲膜穿刺，随后改行气管切开术l 呼吸已停止环甲膜切开术，随后改行气管切开术吸入性窒息快速行气管切开术，通过气管导管，充分吸出进入下呼吸道的异物注意防止肺部并发症五、 止血与止血的方法S1判断出血的部位、性质、程度l 动脉血呈喷射状，血色鲜红l 静脉血呈漫出状，血色较暗S2选择止血的方法1. 压迫止血 指压止血法手

4、指压迫出血部位知名供应动脉的近心端面动脉咬肌止端前缘的下颌骨面颞浅动脉耳屏前颈总动脉胸锁乳突肌前缘、环状软骨水平 包扎止血法毛细血管、小静脉、小动脉出血或创面渗血 填塞止血法开放性和洞穿性创口，窦腔出血2. 结扎止血常用而可靠的止血方法3. 药物止血小静脉、小动脉或创面渗血六、 颈内动脉和颈外动脉的鉴别1. 颈外动脉位于浅部前方，颈内动脉位于深部后方2. 颈动脉窦上方，颈外动脉位于内侧，颈内动脉位于外侧3. 颈外动脉有多个分支，颈内动脉无分支4. 结扎线提起，同时触摸颞浅动脉，若搏动消失则为颈外动脉七、 抗休克治疗l 收缩压下降血容量丢失达到20%以上，机体失代偿l 抗休克治疗的目的：恢复组织

5、灌流量l 创伤性休克安静、镇痛、止血、补液l 失血性休克补充有效血容量、彻底消除失血原因八、 伴颅脑外伤的急救l 鼻瘘、耳瘘颅前窝底或颅中窝底有骨折处理原则：严禁外耳道或鼻腔填塞与冲洗，以免引起颅内感染l 患者若出现烦躁不安的症状，可给与适当的镇静剂，禁用吗啡九、 包扎的作用1. 压迫止血2. 暂时固定骨折，减少活动，防止进一步移位3. 保护并缩小创口，减小污染和唾液外流十、 后送的要点l 一般伤员侧卧位/头偏一侧（防窒息、休克）l 昏迷伤员俯卧位，额头垫高，口鼻悬空（唾液引流）l 疑有颈椎损伤多人搬运，平直整体移动，头部两侧固定十一、 颌面部创伤的诊治原则首先抢救患者生命，其次处理颌面部损伤

6、十二、 口腔颌面部软组织损伤种类特点治疗原则擦伤（abrasion wound） 皮肤表层破损 创面常附有泥沙和其他异物 点片状创面或少量点状出血 痛觉明显（感觉神经末梢暴露）清创，去除异物预防感染挫伤（contused wound） 皮下及深层组织挤压伤，无开放性损伤 瘀斑、血肿止血、止痛、预防感染促进血肿吸收和功能恢复刺、割伤 有裂口 创口小、伤道深，多为盲管伤 创缘整齐及早行清创术撕裂和撕脱伤（lecerated wound） 较大的机械力超过组织的耐受力，将组织撕裂甚至撕脱 创缘不整齐 伤情重，出血多，疼痛剧烈，易休克 常伴有组织缺损与正常组织相连者及时清创缝合完全撕脱但有血管吻合者血

7、管吻合再植术无血管可吻合者，6h内清创后，切削成全厚或中厚皮片再植已超过6h者，组织不能利用者消灭创面，游离皮片移植咬伤（bite wound）彻底清创、暂不缝合（暴露，防止厌氧环境）十三、 清创术（debridement）l 预防感染和促进组织愈合的基本方法时机：伤后越早进行越好，68h内进行（口腔颌面部血运丰富，可不拘泥于此时间）步骤：(一) 冲洗伤口(二) 清理伤口原则：尽可能保留受伤组织(三) 缝合时机：l 伤后2448h（超过48小时，伤口无明显感染或组织坏死，仍可缝合）l 已发生感染的伤口不宜进行初期缝合方法：1. 先关闭与口、鼻腔、上颌窦等腔窦相连的伤口2. 骨面裸露软组织覆盖3

8、. 伤口较深分层缝合，消除死腔4. 皮肤伤口细针细线，创缘平整，对位准确5. 较大组织缺损或伴有水肿、感染先定向拉拢缝合，考虑二期手术整复十四、 舌损伤的治疗原则1. 保持长度，纵向缝合防止舌体缩短2. 分别缝合，以舌为主防止黏连3. 粗针粗线（4号以上），深缝加褥式（进针距5mm）舌体较脆，防止肿胀撕裂十五、 颊部贯通伤的治疗原则关闭创口；消灭创面1. 无组织缺损或缺损较少者l 口腔黏膜肌皮肤分层缝合2. 口腔黏膜无缺损或缺损少，皮肤缺损大者l 严密封闭口腔创口，隔绝与口腔相通l 颊面部缺损立即行皮瓣转移或游离皮瓣修复；定向拉拢缝合，遗留缺损后期修复3. 较大的面颊部洞穿性缺损l 定向拉拢缝

9、合，遗留缺损后期修复l 伤情允许，立即行皮瓣转移或游离皮瓣修复十六、 下颌骨骨折的临床表现1. 骨折段移位 正中联合部骨折单发无明显移位两侧双发中间骨折段因降颌肌群后缩粉碎性骨折两侧骨折段受下颌舌骨肌牵拉向中线移位 颏孔区骨折单侧前骨折段后下偏外，后骨折段前上偏内双侧前骨折段后下，后骨折段前上（同时导致颏后缩、舌后坠） 下颌角骨折骨折线两端均有咬肌、翼内肌附着无明显移位骨折线位于肌肉附着之前前段后下内，后段前上 髁突骨折翼外肌附着上方（囊内骨折/脱帽骨折）不发生移位髁突内髁纵劈型骨折翼外肌附着下方髁突颈部（多见）翼外肌牵拉，前内移动，仍留在关节囊内2. 咬合错乱3. 骨折段异常动度4. 下唇麻

10、痹（损伤下牙槽神经）5. 张口受限6. 牙龈撕裂十七、 影响骨折段移位的因素 骨折的部位 外力的大小和方向 骨折线的方向和倾斜度 骨折段是否有牙 附着肌肉的牵拉升颌肌群前上降颌肌群后下十八、 上颌骨骨折的临床表现1. 骨折线（Le Fort分类）Le Fort型骨折上颌骨低位骨折或水平骨折梨状孔水平、上牙槽突的上方、上颌翼突缝Le Fort型骨折上颌骨中位骨折或锥形骨折鼻额缝、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝、上颌骨侧壁、翼突Le Fort型骨折上颌骨高位骨折或颅面分离骨折鼻额缝、鼻梁、眶部、颧额缝、翼突2. 骨折段移位受肌牵拉移位影响小，多受外力的方向或重力发生移位3. 咬合关系错乱4. 眶及眶周改

11、变眼镜症状眶周瘀斑上下眼睑及球结膜出血眼球移位，出现复视5. 颅脑损伤脑脊液瘘十九、 骨折治疗首选技术手术开放复位坚强内固定二十、 骨折的治疗原则 解剖复位兼顾形态与功能 功能稳定性固定 无创外科 早期功能性运动二十一、 颌骨骨折复位标准恢复伤员原有的咬合关系颌间牵引（intermaxillary elastic traction）：指在上下颌牙列间分别安之有挂钩的牙弓夹板，然后根据骨折需要复位的方向，在上下颌牙弓夹板的挂钩上套上橡皮圈作牵引，使其恢复到正常的咬合关系。二十二、 颌骨骨折的复位方法(一) 手法复位新鲜移位不大线性骨折(二) 牵引复位手法复位效果不佳伤后23周已发生纤维性愈合1)

12、 颌间牵引上下颌骨骨折l 兼有牵引和固定作用l 单纯使用下颌固定46周，上颌固定34周l 不能使用于颅脑损伤、癫痫、精神病患者l 影响病人的进食、语言交流、口腔卫生l 现多作为坚强内固定的辅助手段2) 颅颌牵引上颌骨骨折3) 手术切开复位开放性闭合性颌骨复杂骨折错位愈合的陈旧性骨折单颌固定：指在发生骨折的颌骨上进行固定，而不将上、下颌骨同时固定在一起的方法。颌间固定：指通过牙弓夹板将上、下颌固定在一起的方法。坚强内固定（RIF）：固定物能抵消影响愈合的各种不良应力，并能维持骨折在正确的位置上直到愈合，其没有颌间牵引固定带来的诸多弊病，大大减少了颌间固定的时间，甚至可不用颌间固定，是颌骨骨折治疗

13、的首选方法。二十三、 开放复位坚强内固定的适应证 多发性或粉碎性上、下颌骨骨折 全面部骨折 有骨缺损的骨折 大的开放性的骨折 明显移位的上下颌骨骨折 无牙合及萎缩的下颌颌骨骨折 感染的下颌骨骨折二十四、 坚强内固定的位置上颌骨恢复垂直空间上的三个支柱鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌支柱(维持面中部的高度、突度、弧度承担来自颌骨前、侧、后面的垂直咬合力)下颌骨沿下颌骨骨折固定的理想线走行下颌体体部下牙槽血管神经束的上下方下颌角外斜线，6孔小接骨板正中联合两块接骨板，间隔至少5mm，上单下双二十五、 髁突骨折保守治疗适应证 儿童髁突骨折 关节囊内骨折 移位不大的髁突骨折二十六、 髁突骨折保守治疗操作

14、l 手法复位恢复咬合关系+颌间固定l 应重视早期开口训练翼外肌附着上方的高位骨折弹性吊颌帽，不作颌间固定轻度开合着患侧磨牙后区垫23mm厚的橡皮垫，颌间弹性牵引复位固定二十七、 髁突骨折的手术指征 髁突明显向内下移位 成角畸形大于45 下颌支高度明显变短5mm 闭合复位不能获得良好的咬合关系 髁突骨折片向颅中窝移位 髁突向外移位并突破关节囊 髁突粉碎性骨折l 无牙合骨折要求恢复颌位即可，骨折痊愈后镶复义齿l 儿童颌骨骨折多采用保守治疗，防止损伤牙胚和下牙槽神经二十八、 颧骨骨折的临床表现1. 颧面部塌陷畸形2. 张口受限压迫颞肌、咬肌，阻碍冠突运动3. 眶及眶周改变眶周瘀斑上下眼睑及球结膜出血

15、眼球移位，出现复视4. 神经症状眶下神经、面神经颧支二十九、 颧骨骨折手术适应证 面部塌陷畸形 张口受限 复视三十、 鼻骨骨折的临床表现1. 移位和畸形2. 鼻出血3. 鼻通气障碍4. 眼睑部瘀斑5. 脑脊液瘘爆裂性骨折（blowout fracture）：正前方的打击力可造成眶内压力急剧增加，致使眶腔下壁向下塌陷到上颌窦，发生特征性的单纯眶底骨折，可通过下直肌牵拉试验证实。三十一、 眼眶的构成颧骨眶外缘、部分外壁蝶骨眶腔外壁上颌骨眶下缘和眶底额骨眶上缘和眶顶筛骨眶内壁泪骨、腭骨三十二、 眼眶的骨性特征眶缘骨质粗大，强度高眶腔骨质薄而易碎眶腔后部加厚，保护视神经三十三、 眼眶骨折的临床表现1.

16、 骨折移位鼻根区塌陷、内眦距变宽、内眦角下垂2. 眼球内陷眶底骨折和鼻眶筛骨折3. 复视4. 眶周淤血、肿胀5. 眶下区麻木眶下神经全面部骨折（panfancial fracture）：指面中1/3和面下1/3骨骼同时发生骨折。三十四、 全面骨骨折的临床表现1. 伴有全身多重要脏器伤2. 面部严重扭曲变形3. 咬合关系紊乱4. 功能障碍三十五、 全面部骨折的手术原则1. 恢复伤员正常的咬合关系2. 恢复面部的高度、宽度、长度、弧度和对称性3. 恢复骨的连续性和面部诸骨的连接，重建骨缺损三十六、 全面部骨折的复位顺序有牙合伤者：首先考虑咬合关系的恢复，由下而上、由外而内二期愈合（secondar

17、y bone healing）：即传统的骨折愈合行使，通常出现于骨折采用非稳固性固定（金属丝骨间固定、颌间固定）。三十七、 骨折的二期愈合过程1. 血肿形成 48h2. 血肿机化 2472h3. 骨痂形成 12w4. 骨痂改建 2w后下颌骨骨折临床愈合 68w下颌骨骨折骨性愈合 56m一期愈合（primary bone healing）：即直接愈合（direcrt bone healing），当骨折达到解剖复位，功能稳定性固定，或在骨折间施加一定的轴向压力，使骨折线对合紧密，骨折的修复仅限于骨内，不需要外骨痂和周围软组织的参与，在骨折部位直接发生骨的改建，成骨细胞和破骨细胞均很活跃，然后迅速钙

18、化成骨，修复骨折区。l 临床特点没有外骨痂形成，临床愈合6w完成间隙愈合（gap bone healing）:当骨折间隙很小时，迅速形成编织骨充填间隙。涎腺疾病涎石病（sialolithiasis）：指在腺体或导管中发生钙化性团块而引起的一系列病变。涎瘘（salivary fistula）：指唾液不经导管系统排入口腔而流向面颊皮肤表面。舍格伦综合症（Sjgren syndrome）：指一种自身免疫性疾病，其特征表现为外分泌腺进行性破坏，导致黏膜和结膜干燥，并伴有各种自身免疫性病征。施墨试验：用5mm*35mm的滤条两条，置于睑内1/3和中1/3交界处，闭眼夹持5min，检查滤纸湿润长度，低于5

19、mm表示泪液分泌减少。一、 涎石常发生于下颌下腺的原因1. 下颌下腺为混合性腺体，分泌的唾液富含黏蛋白，分泌液黏滞，钙含量高，钙盐易沉积2. 下颌下腺导管自下向上走行，腺体分泌液逆重力方向流动，导管长，全程曲折二、 排唾障碍的临床表现1. 进食时，腺体肿大，自觉胀感和疼痛；停止进食后不久，腺体自行恢复，疼痛随之消失l 涎绞痛疼痛剧烈，呈针刺状l 伴同侧舌或舌尖痛，并发射至耳颞部2. 导管口黏膜红肿，挤压腺体可见少量脓性分泌物自导管口溢出3. 双手触诊可触及导管内硬块，并有压痛4. 引起腺体继发感染，并反复发作三、 舍格伦综合症的临床表现1. 眼干（干燥性角结膜炎）2. 口干（镜面舌）3. 唾液

20、腺及泪腺肿大4. 其它外分泌腺受累（鼻腔；喉和支气管；汗腺、皮脂腺）5. 结缔组织病四、 舍格伦综合症的诊断标准(一) 口腔症状1. 持续性口干3个月以上2. 成人后腮腺反复或持续肿大3. 吞咽干性食物需要用水辅助(二) 眼部症状1. 每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上2. 感到反复沙子进眼或沙砾感3. 每日需要使用人工泪液3次或3次以上(三) 眼部体征1. 施墨试验（5mm/5min）2. 角膜荧光染色(四) 组织学检查唇腺淋巴浸润灶(五) 唾液腺受损1. 未刺激唾液流率（1.5mm/5min）2. 腮腺造影阳性3. 放射性核素检查阳性(六) 抗SSA、SSB抗体阳性（双扩试验）五、 各类

21、唾液腺肿瘤的临床表现l 良性肿瘤生长缓慢、无痛、无黏连、表面光滑或呈结节状、无功能性障碍l 恶性肿瘤生长较快、疼痛、浸润生长、黏连、功能性障碍 侵犯舌神经舌麻木 侵犯舌下神经舌瘫 侵犯骨膜与下颌骨融合固定腮腺肿瘤腮腺浅叶肿瘤占80%；耳前、耳下、腮腺后下极肿物腮腺深叶肿瘤突向咽旁间隙(咽侧膨隆，软腭肿胀）；下颌角后缘与乳突间（哑铃状，固定）腮腺副叶肿瘤颊部肿块（颧弓、颧骨下）下颌下腺肿瘤下颌下三角区肿块舌下腺肿瘤由于位置关系不易被患者察觉小唾液腺肿瘤腭部l 最常见；l 不发生于中线及硬腭前部（无腭腺）；l 固定不移动（不能依此判定良恶性）；l 良性肿瘤压迫性吸收；恶性肿瘤侵蚀性破坏；磨牙后腺黏

22、表癌多见舌腺舌根部恶性者多见；疼痛、异物、吞咽困难；易转移唇腺上唇多于下唇；六、 多形性腺瘤易复发的原因1. 包膜常不完整，或包膜中有瘤细胞2. 包膜和瘤体间黏着性较差3. 手术中肿瘤破裂，造成种植性复发七、 多形性腺瘤的临床表现（唾液腺肿瘤最常见者）1. 又称混合瘤，属临界瘤2. 肿瘤成分：肿瘤性上皮组织+黏液样或软骨样间质3. 分型：细胞丰富型（易恶变）；间质丰富型（易复发）4. 好发人群：3050岁，女性多见5. 好发部位：腮腺，小唾液腺多见于腭腺6. 生长方式：生长缓慢，常无自觉症状7. 与周围组织关系：界限清晰，无黏连，可活动（硬腭部及下颌后区除外）8. 扪诊：质地中等，呈结节状，高

23、起处常较软（囊性变），低凹处常较硬（实质性组织）八、 Warthin瘤的临床表现1. 又称腺淋巴瘤、乳头状淋巴囊性瘤，为良性肿瘤2. 肿瘤成分：肿瘤性上皮组织+淋巴样间质（与淋巴结相关）3. 好发人群：4070岁，男性，抽烟4. 好发部位：腮腺后下极5. 扪诊：质地较软，呈圆形或卵圆形，表面光滑，有时有弹性感6. 呈多发性7. 有消长史（淋巴样间质已发生炎症反应）8. 99mTC核素显像呈热结节状，9. 术中可见肿瘤呈紫褐色，剖面有囊腔形成，内含干酪样或黏稠液体九、 黏液表皮样癌的临床表现（唾液腺恶性肿瘤中最常见者）1. 好发人群：3050岁，女性居多2. 好发部位：腮腺，发生在磨牙后腺者多为

24、黏表癌3. 分型：高分化；低分化（指导治疗）高分化黏液表皮样癌与多形性腺瘤相似（多见）1) 生长缓慢，无痛，边界清或不清，质地中等偏硬，呈结节状2) 腭部及磨牙后区者可呈囊性，表面黏膜呈浅蓝色（与囊肿鉴别）3) 面神经可受累，很少出现面瘫症状4) 转移少见，预后较好低分化的粘液表皮样癌1) 可有疼痛，边界不清，黏连2) 常累及面神经3) 淋巴转移率高，可由血行性转移，术后易复发，预后差十、 腺样囊性癌的临床表现1. 分类：腺性/管状型（分化好）；实性（分化差）2. 好发部位：腮腺及腭部小唾液腺，舌下腺肿瘤多为腺样囊性癌3. 嗜神经性易沿神经扩散，常有神经症状（追踪性切除神经）4. 浸润性极强，

25、与周围组织无界限（常规扩大手术正常周界；冰冻切片）5. 易侵入血管，造成血行性转移，转移部位以肺多见（常规定期胸片；术后化疗）6. 颈淋巴结转移率低（不必行选择性颈淋巴结转移）7. 沿骨髓腔浸润，常为散在的瘤细胞团块，脱钙不明显时，X线片无明显骨质破坏(不能依靠有无骨质破坏判断颌骨被肿瘤侵犯与否)8. 单纯性化疗不能达到根治，配合术后化疗可降低复发率9. 除实性型外，肿瘤生长缓慢，患者可长期带瘤生存TMJ颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders，TMD）：指一类病因未完全清楚而又有相同或相似的一组疾病的总称。一般有颞下颌关节区或相应软组织疼痛；下颌运动异常和伴有

26、运动障碍；关节弹响和杂音等三类症状。可单独或同时累及颞下颌关节或咀嚼肌群，但又并非指那些具有上述症状但病因明确的疾病（如类风湿性颞下颌关节炎、感染性颞下颌关节炎、颞下颌关节肿瘤等）。其多数为功能紊乱性质，也可累及关节结构紊乱甚至器质性破坏，一般具有自限性，属肌骨骼类紊乱疾病。关节绞锁：当关节盘脱出、破裂已成为运动中的障碍物，在开口运动时髁突受到阻碍，要作一个特殊动作，绕过关节盘才能完成大开口运动。颞下颌关节脱位（dislocation of condyle）：髁突滑出关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以至不能自动复回原位者。一、 TMD的病因1. 心理社会因素临床患者常有情绪激动、易怒、精

27、神紧张、焦急、失眠等精神症状部分患者明显存在精神情绪因素与发病之间的因果关系慢性迁延性患者也可发现精神因素对症状反复发作的影响2. 合因素合与关节间存在形态和功能相一致的关系3. 免疫因素因外伤或疾病可使关节软骨表面的封闭抗原暴露于免疫系统引起自身免疫性疾病系列实验证明，细胞免疫参与颞下颌关节紊乱症4. 关节负荷过重5. 关节解剖因素颞下颌关节随人类的进化变得轻巧灵便，但承重力降低，易造成关节脱位6. 其他因素寒冷刺激、不良姿势或习惯等在TMJ解剖因素基础上关节内持续的微小创伤引起关节结构紊乱，大多数处于亚临床状态；一旦生活事件造成心理情绪改变和肌紧张痉挛等影响下，诱发心理神经内分泌和心理神经

28、免疫反应的参与，进而进入临床状态，出现障碍和疼痛。关节内持续的微小创伤是软骨上封闭抗原暴露，处于临床前状态；当自身免疫应答有生理性发展成病理性，则可发展成临床疾病。二、 TMD的临床表现1. 下颌运动异常正常：开口度3.7cm，开口型不偏斜，呈“” 开口度异常（过大或过小） 开口型异常（偏斜或歪曲） 关节绞锁2. 开口和咀嚼运动时关节屈或关节周围肌群疼痛3. 弹响和杂音 弹响音可复性关节盘前移位 破碎音关节盘穿孔、破裂或移位 摩擦音骨关节病骨、软骨面粗糙4. 头痛5. 耳症包括耳闷、听力下降、耳鸣，涉及下颌锤韧带三、 TMD的临床分类1. 咀嚼肌紊乱疾病2. 结构紊乱疾病3. 关节炎性疾病4.

29、 骨关节病或骨关节炎四、 TMD的治疗原则1. 遵循合理的、合乎逻辑的治疗程序可逆性保守性治疗（服药、理疗、封闭、合夹板）不可逆性治疗（调合、正畸）关节镜外科和各种手术治疗2. 以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病因素相结合的综合治疗减弱和消除各种可能造成关节内微小创伤的因素（合因素、咀嚼硬物）减弱和消除自身免疫反应（清洗关节腔内免疫复合物、皮质激素类药物关节腔内注射）3. 改进患者全身状况和精神状态4. 进行医疗知识教育，是患者能进行自我治疗、自我关节保护、改善不良生活习惯五、 TMD的三级诊断一级 TMD二级 TMD；咀嚼肌紊乱疾病三级 TMD；咀嚼肌紊乱疾病；翼外肌痉挛六、 TM

30、D的临床分类特征和治疗咀嚼肌紊乱疾病类病因：关节外疾患，咀嚼肌功能不协调（亢进、痉挛、肌筋膜痛）；关节结构正常临床表现： 开口度异常、开口型异常 受累肌疼痛 可有弹响（开口末、闭口初），无破碎音、骨摩擦音 X-RAY：无骨质改变，可伴有或不伴有关节间隙异常分型：1. 翼外肌功能亢进病因：翼外肌功能亢进，下颌功能过度，以致最大开口位时翼外肌下头继续收缩，把髁突连同关节盘过度强拉过关节结节临床表现： 弹响 开口过大呈半脱位治疗：调整翼外肌功能l 0.5%或1%普鲁卡因作翼外肌封闭2. 翼外肌痉挛临床表现： 钝痛（功能运动时） 张口受限检查：l 翼外肌相应面部（下关穴、上颌结节后上方）压痛治疗：解除

31、肌痉挛l 理疗15%氯化钙两侧关节区及咀嚼肌区钙离子导入l 封闭治疗2%普鲁卡因行翼外肌封闭l 中药局部热敷3. 咀嚼肌群痉挛临床表现：病期长，严重开口受限，疼痛及杂音反而不明显检查：l 肌痉挛处发硬有压痛l 静止期，可闻及肌功能杂音4. 肌筋膜痛临床表现： 局限性持久性钝痛，有明确部位，并有压痛点 轻度张口受限治疗：对压痛点的肌肉2%普鲁卡因肌行封闭治疗关节结构紊乱疾病类病因：关节盘、髁突、关节窝间正常结构紊乱，尤其是关节盘-髁突复合体临床表现： 开口运动中各种不同时期的弹响和破碎音（主要特征） 可伴有疼痛、开口度、开口型异常 X-Ray：关节间隙异常，但无骨质改变分型：1. 可复性关节盘前

32、移位病因：关节盘向前移位，在做开口运动时，髁突横嵴撞击关节盘后带的后缘并迅速向前下继而向前上运动，同时关节盘向后反跳，恢复正常的关节盘-髁突结构关系并发出弹响临床症状： 开口初弹响，随关节盘前移程度加重，逐渐过渡为开口中期、开口末期弹响 开口型于弹响发生前偏向患侧，弹响后恢复中线 关节区常有压痛 X-Ray：关节后间隙变窄，前间隙变宽 常伴发翼外肌痉挛或关节滑膜炎、关节囊炎治疗：无功能异常者关节保护措施，如复位合板疗2. 不可复性关节盘前移位病因：髁突挤压变形的关节盘不能复位，无法恢复正常的关节盘-髁突关系临床表现： 典型的关节弹响史，继而间断性关节绞锁史； 继而弹响消失，开口受限，开口时关节

33、偏患侧，被动开口度不能增大 开口时，关节区疼痛 X-Ray：关节后间隙变窄，前间隙变宽治疗： 2%普鲁卡因关节腔内注射后，手法复位（转变为可复性） 1%透明质酸作关节腔内注射（改变腔内流变学特性，减少关节内摩擦） 关节镜外科手术经上述治疗不能改善者 开放外科手术治疗极其严重病例3. 关节囊扩张伴关节盘附着松弛临床表现：与翼外肌功能亢进相似治疗：硬化剂注射（5%鱼肝油酸钠）炎症疾病类病因： 非细菌引起的感染性疾病 各种原因造成的过大开口或外伤所致滑膜或关节囊急性炎症 合因素所致滑膜或关节囊慢性炎症临床表现： 关节运动时发生关节的局部疼痛，随向后上的关节负重压力的加大而加重 关节腔内积液致关节区轻

34、度肿胀，局部有明显触压痛治疗： 非甾体抗炎镇痛药 理疗 关节封闭治疗骨关节病类病因：关节器质性改变，关节骨、软骨和关节盘有退行性改变症状： 关节运动时可闻连续摩擦音或多声的破碎音 X-Ray示：骨质吸收、破坏、增生、硬化、囊样变分型：1. 关节盘穿孔、破碎病因：常由关节盘移位发展而成，最常见的关节盘穿孔、破碎部位为关节盘双板区临床表现： 关节运动的任何阶段有多声破碎音 开口型歪曲，开口度异常 关节区疼痛 关节滑膜炎临床症状治疗：以保守治疗为主，当经保守治疗无效，而又有明显症状和功能障碍者予手术治疗 关节盘修复术 关节盘摘除术2. 髁突关节骨质退行性变临床表现：开闭口运动中有连续的摩擦音治疗：以

35、保守治疗为主，当经保守治疗无效，而又有明显症状和功能障碍者予手术治疗l 髁突高位切除术七、 颞下颌关节脱位急性前脱位（acute anterior dislocate） 临床最常见的颞下颌关节脱位临床表现： 下颌运动异常病人呈开口状，唾液外流，咀嚼吞咽困难，呈开合/反合 下颌前伸，两颊变平，因而脸型变长 髁突脱位，耳屏前方触诊有凹陷，在颧弓下可触到脱位的髁突 X-Ray示：髁突位于在关节结节前上方治疗： 及时复位（松弛下进行） 复位后应限制下颌运动（固定23周，开口不宜大于1cm）复发性脱位（recurrent dislocation）临床表现： 与进行前脱位相同，反复发作 关节造影示，关节囊

36、扩大伴关节盘附着松弛治疗：单纯限制下颌活动不能达到防止再脱位的目的 硬化剂注射 手术治疗（关节镜外科手术、关节结节增高术、关节囊紧缩术）颞下颌关节强直（ankylosis of temporomandibular joint）：指由于疾病、损伤或外科手术导致关节固定，运动丧失。真性关节强直：即关节内强直，由于一侧或或两侧关节内发生病变，最后造成关节内纤维性或骨性黏连。假性关节强直：即颌间挛缩，关节外上下颌间皮肤、黏膜或深层组织病变。八、 关节内和关节外强直的鉴别诊断鉴别点关节内强直关节外强直病史化脓性炎症病史、损伤史口腔溃烂、上下颌骨折病史、烧伤及放射治疗史颌间瘢痕无有面下部发育严重畸形畸形较

37、轻合关系严重错乱轻度错乱X线征关节间隙消失关节部融合呈骨球状（纤维性关节间隙模糊）关节部正常上颌和下颌支间间隙可以变窄，密度升高九、 关节内强直的病因：多发生于15岁以前儿童以往多见于邻近器官的炎症扩散（化脓性中耳炎、下颌骨髓炎）目前多见于关节损伤（尤其是颏部的对冲性损伤）十、 关节内强直的临床表现：1. 开口困难 进行性张口困难（纤维性），最终完全不能开口（骨性） 儿童由于下颌体的弹性及颅颌连接处不全骨化，用力张口尚有数毫米动度2. 面下部发育障碍 多发生于儿童 单侧患侧下颌体、下颌支短小，相应面部丰满，健侧下颌生长发育正常，面部扁平、狭长（易误诊健侧为强直侧） 双侧小颌畸形面容（下颌内缩、

38、后退上颌略显前突） 下颌角前切迹明显凹陷，下颌角显著向下突出 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征3. 合关系紊乱4. 髁突活动减弱或消失5. X-Ray 正常关节解剖形态消失，关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏 关节间隙消失，髁突和关节窝融合成骨球状致密团块 致密骨性团块波及下颌切迹，使正常冠突、颧弓、下颌切迹影像消失，下颌支与颧弓甚至完全融合呈T状十一、 关节内强直的治疗：1. 一般都需要外科手术治疗2. 纤维性强直髁突切除骨性强直内下颌关节成形术（假关节形成术）3. 截开的部位：尽可能在下颌支的高位形成越接近原来关节活动的部位，手术后关节功能恢复得越好尽量保留髁突或关节盘 髁突颈部截

39、开骨黏连范围较小且仅限于髁突，下颌切迹尚存 下颌切迹以下，下颌孔以上骨黏连范围较大，下颌切迹狭窄或已消失 关节重建术无法在下颌孔以上截开者4. 骨断面的处理：适当修整，使之形成一个体积较小的圆形骨突，形成点面接触5. 保持截开的间隙：保持在0.51cm之间，利用间隙内插入各种组织或生物材料6. 双侧关节内强直的处理： 尽量一次手术 必须分两次手术者，相隔时间不超过两周 先行较困难的一侧7. 手术年龄：主张早期手术8. 关节内强直伴小颌畸形的处理：健侧下颌支也行水平截开，将整个下颌前推固定在前位十二、 关节外强直的病因：以往多见于坏疽性口炎目前多见于损伤十三、 关节外强直的临床表现1. 开口困难

40、2. 口腔或颌面部瘢痕挛缩或缺损畸形3. 髁突活动度减弱或消失4. X-Ray示关节部、关节间隙正常，有时可见大小不等的骨化灶十四、 关节外强直的治疗切断和切除颌间挛缩；凿开颌骨间黏连骨质；唇腭裂一、 唇腭裂的发病因素 遗传因素 营养因素（维生素） 感染和损伤 内分泌因素（糖皮质激素、肾上腺素皮质激素） 药物因素 物理因素（放射线） 烟酒因素二、 唇腭裂的序列治疗（sequential treatment）的定义指病人从出生到长大成人的每一个生长发育阶段，有计划地分期治疗其相应的形态、功能、心理缺陷，以求在最佳的时期，采用最合适的方法，取得最佳的结果。即唇腭裂与面裂的治疗应由多学科医师参与，在

41、适当的年龄，按照约定的程序，对病人进行系统治疗的过程。三、 唇腭裂序列治疗的优势1. 利于医师间的合作和观点的协调，避免治疗时间、次数、内容上的重复和相互影响2. 利于治疗效率的提高3. 利于临床资料的收集和整理4. 利于诊疗水平的提高四、 唇腭裂序列治疗的内容1. 尽早建立与患儿、家长的联系2. 最初接诊的医师应对患儿的全身健康情况进行全面的评估3. 组织TEAM成员对患儿进行集体会诊，就患儿（畸形情况、全身健康情况）、患儿家庭情况（经济、文化、生活环境、卫生保健条件）及家长具体要求，制定具体的序列治疗内容、程序和时间表。4. TEAM成员按病人序列治疗时间表完成本专业内容的治疗5. 治疗内

42、容应在整个序列治疗的过程中根据具体情况予以调整6. 制定治疗效果的（专科、专项、阶段性、最终）评定标准7. 对全部治疗文件予以管理五、 唇裂的分类国际分类法（按是否裂至鼻底分完全性/不完全性唇裂）1. 单侧唇裂单侧不完全性唇裂单侧完全性唇裂2. 双侧唇裂双侧不完全性唇裂双侧混合性唇裂双侧完全性唇裂国内分类法1. 单侧唇裂度仅限于唇红缘度上唇部分裂开，鼻底完整度上唇到鼻底完全裂开2. 双侧唇裂六、 唇腭裂治疗的常见术式单侧：下三角瓣法、旋转推进法双侧：前唇原长法、加长法七、 下三角瓣法及旋转推进法的优缺点比较优点缺点下三角瓣法（Tennison法） 定点明确，初学者易掌握 能恢复患侧上唇应有高度

43、 要切除部分正常唇组织 有损正常人中的解剖形态 鼻底封闭不理想 鼻小柱歪斜不易矫正旋转推进法（Millard法） 切除组织少 鼻底封闭好 鼻小柱歪斜获得较好矫正 定点灵活性大，初学者不易掌握 度唇裂患者，患者唇高略显不足腭咽闭合：在发音时，构成软腭的肌群收缩，使软腭处于抬高的状态，软腭的中、后1/3部分向咽后壁、咽侧壁靠拢，再由咽上缩肌活动配合，使口腔与鼻腔的通道部分或全部暂时隔绝。八、 腭裂的临床分类国际法：1. 软腭裂软腭裂开（多为综合征的临床表现）2. 不完全腭裂软腭完全裂伴部分硬腭裂（多为综合征的临床表现）3. 单侧完全性腭裂l 腭垂至切牙孔完全裂开，患侧向外斜裂直抵牙槽突，与牙槽裂相连l 健侧裂隙缘与鼻中隔相连l 常伴唇裂4. 双侧完全性腭裂l 腭垂至切牙孔完全裂开，裂隙在前颌骨部分各向两侧斜裂直抵牙槽突l 鼻中隔、前颌骨、前唇部分孤立于中央l 常伴双侧唇裂