中医骨伤复习资料.doc

1、一、中医骨伤科发展史1.中医骨伤科学的概念 是一门防治骨与关节及其周围软组织损伤与疾病学科。2.中医骨伤科学的研究范围 （1）骨折；（2）脱位；（3）筋伤；（4）骨病。3中医骨伤科学的发展(1)、萌芽阶段殷商时期的甲骨文记录了骨折的名称及小腿、肘、手等部位的损伤。西周时代创伤骨科已成为医学的主要分科之一。对创伤已初步分为伤（皮）、创（肉）、折（骨）、断（骨与肉）四类。提出了“命理瞻伤、察创、视折、审断”的诊断方法。(2)、基础理论形成阶段黄帝内经记述全身主要的骨骼和关节，奠定了骨伤科的基础。提出了“肝主筋”，“肾主骨”，及气血津液、脏俯经络与筋骨关系的理论。 阐述了骨病的病因病机，素问痹论曰：

2、“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”汉代华佗用麻沸散作为麻醉剂施行了骨科手术,创立了“五禽戏”,奠定了中医骨伤手术治疗与练功疗法的基础东汉末年张仲景伤寒杂病论以六经论伤寒，以脏腑论杂病创立了理、法、方、药结合的辩证论治方法记载了攻下逐瘀的方药如：大承气汤等.(3)、诊疗技术进步阶段晋代 葛洪肘后救卒方提出应用局部外敷药物治疗骨折,首创小板固定治疗骨折,首创颞颌关节脱位口腔内整复法隋代 巢元方诸病源侯论对开放性骨折的处理思维与现代清创术原则相似:立即缝合，并提出丝线固定骨折，开创内固定骨折的先河。唐代 蔺道人仙授理伤续断秘方总结了一套治疗骨折脱位的手法,首次记载了髋关节脱臼，幷介绍手牵足蹬法整复髋关

3、节脱位,介绍了“椅背复位法” 整复肩关节脱位(4)、骨伤科发展阶段宋代 骨折治疗百家争鸣盛行局部充血疗法如淋、熨、膏摩等太平圣惠方提出了“补筋骨，益精髓，通血脉”的治疗思想儒门事亲采用攻下逐瘀法治伤医学发明创制了疏肝活血逐瘀的方药“复元活血汤”治伤朱震亨认为人体“阳有余阴不足”，提倡养阴疗法，强调补肝肾治本的原则元代 危亦林世医得效方首创垂直悬吊复位法治疗屈曲型脊柱骨折，并用夹板固定脊柱于过伸位介绍了肘、腕骨折介绍踝部骨折，指出踝部骨折脱位有内、外翻两大类提出“有无粘膝征”作为髋关节前后脱位的鉴别(5)、兴盛阶段明代 朱橚普济方折伤门介绍了悬吊带快速复位治疗颈椎骨折脱位，较之英国人格利森早27

4、0年伸直型桡骨远端骨折，采用了揣搦复位和超腕关节小夹板外固定，较之Colles报告早400年明代薛己正体类要强调局部与整体、外伤与内伤的辨证关系指出：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”清代吴谦等医宗金鉴 正骨心法要旨强调强调手法复位之前要“知其体相，识其部位”指出手法原则要:“轻、稳、准、巧”归纳了正骨八法：摸、接、端、提、 按、摩、推、拿。固定方法，强调“制器以正之，以辅手法之所不逮”运用攀索叠砖法、腰部垫枕法整复腰椎骨折脱位 (6)危机时期 1840年鸦片战争后，由于封建文化的束缚，西方文化的侵入，中医骨伤科与整个中医学一样长期处于停滞状态，甚至是自生自灭的境地。7、

5、新生阶段：中华人民共和国的成立继承：全国各地一些著名的中医正骨医师的经验得到总结和继承。石筱山正骨疗法平乐郭氏正骨疗法刘寿山正骨经验郑怀贤伤科疗法杜自明中医正骨经验概述林如高正骨经验 规范：1958年中医医疗与科研机构相继建立，20世纪50年代高等中医院校的建立80年代中医骨伤系或专业的建立，统写了中医高校骨伤科教材 发展：1986年成立了中华中医药学会骨伤科分会，举办了骨伤科系列杂志，2005年世界中医药学会联合会骨伤科专业委员会成立，骨伤科学术研究及成果有了交流园地4.中医骨伤科学的展望中医正骨强调整体观，而西医则强调局部观。中西医两种医学互相结合，注重整体与局部的统一，提高临床疗效，创新

6、一些新的疾病观、治疗观，是医学科学发展的必然趋势。1958年尚天裕、方先之学习苏绍三正骨经验，提出了新的中医正骨的原则：筋骨并重、动静结合、内外兼治、医患合作。 二、骨折概论1.骨折的概念骨的完整性或连续性遭到破坏者，称之为骨折。2.骨折的病因外因：即外力，最常见的骨折原因。 直接暴力（骨折发生于暴力直接作用的部位）、间接暴折（暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折）、肌肉拉力（肌肉突然猛烈收缩，拉断肌肉附着处的骨质）、积累性劳损（长期、反复、轻微的直接暴力或间接伤力集中于骨骼的某一点上发生的骨折 ） 暴力造成骨的完整性或连续性破坏，称外伤性骨折。内因：年龄和体质、骨的解剖位置及结构、受伤

7、时体位有关、骨骼疾病：病理骨折3. 骨折的分类根据骨折部位：关节外骨折、骨干部骨折、干骺端骨折、关节内骨折（功能）根据骨折处是否与外界相通：闭合性骨折（骨折处皮肤和粘膜完整）、开放性骨折（骨折附近皮肤和粘膜破裂，骨折处与外界相通）（感染）根据骨折的程度及形态来分类：不完全骨折（骨的完整性或连续性仅有部分中断）（裂缝骨折、青枝骨折：多发生于儿童）完全骨折（骨的完整性或连续性完全中断）（愈合固定） 横形骨折：骨折线几乎与骨中轴垂直 斜形骨折：骨折线与骨中轴斜交 螺旋形骨折：骨折线呈螺旋形 粉碎骨折：骨碎裂成两块以上压缩骨折：松质骨因压缩而变形 骨骺分离：通过骨骺的骨折 嵌插骨折：多发生在皮质骨与松

8、质骨交界处骨折稳定程度分类：稳定骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位的骨折（裂缝骨折、青枝骨折、嵌插骨折、横骨折）。不稳定骨折（斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折）根据骨折后就诊时间分类：新鲜骨折：伤后23周以内就诊的骨折。陈旧骨折：伤后23周以后就诊的骨折根据伤前骨质是否正常分类：外伤骨折、病理骨折4. 骨折的移位（1）骨折移位类型（复位）成角移位：两骨折段之轴线交叉成角，以角顶的方向命名侧方移位：两折端移向侧方，命名以近端为基准缩短移位：骨折段互相重叠或嵌插分离移位：骨折段在同一纵轴上互相分离旋转移位：骨折段围绕骨纵轴而旋转（2）骨折移位发生因素暴力的大小、作用方向及性质，肢体远侧段的重量，

9、肌肉牵拉力，搬运及治疗不当5. 骨折的诊断（1）受伤史：暴力的大小、作用方向，暴力的性质和形式，暴力可能作用的部位，伤肢受伤时的姿势（2）临床表现全身表现：休克：多为创伤性休克和失血性休克 体温：一般骨折后体温正常，血肿吸收引起的吸收热一般不超过38度，开放性骨折伴体温升高时，应考虑感染。局部表现：骨折的专有体征：畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感 其它表现：疼痛与压痛、局部肿胀与瘀斑、功能障碍(3) X线表现:诊断骨折主要依靠病史及体征X线对于了解骨折的具体情况有重要的参考价值一般包括正侧位，并须包括邻近关节，必要时与健侧对比当诊断出现困难时:两侧比较、两周后复查、特殊位X线片、CT、MRI、同

10、位素骨扫描、造影、穿刺活检、其他方法6. 骨折的并发症（1） 早期并发症：外伤性休克、脂肪栓塞综合征、重要内脏器官损伤（肺损伤、肝、脾破裂、膀胱、尿道、直肠损伤）、重要周围组织损伤、重要血管损伤、脊髓损伤、周围神经损伤、骨筋膜室综合征外伤性休克病因：多由失血引起。诊断：神志、血压、脉搏、尿量的变化有助诊断。治疗：根本措施为扩容脂肪栓塞综合征（FES）骨折少见而严重的并发症，死亡率高。一般认为健康的年轻人更易发生FES；下肢骨折较上肢骨折更易发生FES；闭合性骨折的FES发生率较高。病因：骨折后，若髓腔内血肿张力过大，髓腔内压增高，髓腔组织中的脂肪滴通过破裂的静脉窦进入血流，形成脂肪栓子而栓塞血

11、管。常见的栓塞部位：肺、脑诊断： 一个闭合性胫骨或股骨干骨折的年轻患者，未伴其他损伤，经过长途运输，途中患肢未固定或固定极不牢固，病情突然恶化，出现意识变化，脉搏增快，动脉氧分压下降，瘀血点，胸部X片检查显示双侧絮状肺浸润影，以上肺为多。这就是一个典型的脂肪栓塞综合征患者的病程。 FES临床上表现为低氧血症、意识障碍、瘀血点三联症，一般于骨折后的12天开始发病，这一潜伏期是很有特点的。60发病于伤后24小时以内，90发病于72小时以内。治疗：最基本的措施是：呼吸支持、纠正酸中毒、防治并发症。预防：骨折有效制动。纠正休克：防止或减少损伤局部的脂肪滴进入血流。抑肽酶： 对严重创伤患者，可应用抑肽酶

12、，每日3050万KIU静脉滴注。肺脏损伤病因：肋骨骨折可以合并肺实质损伤或肋间血管破裂，引起血胸或闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸、血气胸。诊断：呼吸困难、气管偏移 、叩诊鼓音或浊音。X片可提示积液或积气治疗：改善呼吸、纠正休克、防止感染、剖胸探查肝脾破裂病因：多为钝性腹外伤。诊断：外伤史。典型的腹膜刺激征或腹痛剧烈、伴恶心呕吐。诊断性腹穿、B超、CT、腹腔镜探查。必要时剖腹探查。注意包膜下破裂。治疗：紧急做好术前准备、抗休克（扩容）、急诊手术膀胱尿道损伤病因：骨盆骨折可合并此类损伤。如：耻骨及坐骨支骨折，容易导致后尿道损伤。诊断：诊断性导尿。膀胱损伤：导尿时可有尿流出，但下腹部包块不消失。

13、尿道损伤：导尿困难，仅流少许血尿，但膀胱仍然充盈。治疗：抗休克、抗感染、引流尿液、紧急手术直肠损伤病因：骶尾骨骨折时，可能刺伤直肠。诊断：下腹疼痛，肛诊时血染指套。治疗：吻合造瘘术，预防感染。重要血管损伤病因：骨折端牵拉、压迫或刺伤。分类：可分为：血管痉挛、破裂、 断裂诊断：肢端的缺血状态或局部出血治疗：首先确认动脉损伤的性质，如喷射状出血、局部进行性增大的血肿，应考虑动脉的器质性损害。再确定治疗方案：整复固定骨折、扩血管、手术探查吻合。脊髓损伤病因：多出现在比较严重的脊柱骨折脱位。如颈段、胸腰段。诊断：损伤平面以下的截瘫。治疗：减压、稳定、脱水疗法、高压氧疗、防治并发症、体疗。周围神经损伤病

14、因：断端的牵拉、压迫、刺伤等。诊断：神经支配区域的感觉、运动障碍，后期出现神经营养障碍。治疗：应认真检查肢体远端的感觉和运动情况。大多数情况下，对闭合性骨折者，及时整复骨折，一般的神经挫伤多在36个月内自行恢复；若不恢复者，再行探查术。晚期亦可出现周围神经损伤，但以早期出现为多。骨筋膜间室综合征定义：由骨、骨间膜、肌间隔、深筋膜形成的骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。常发生于前臂和小腿。病因：骨筋膜室容积骤减（敷料包扎过紧、严重的局部压迫）骨筋膜室室内内容物体积骤增（缺血后水肿、损伤：直接或间接使室内的肌肉发生严重水肿、小腿的激烈运动、出血）临床表现：是一个动态的过

15、程 疼痛:持续性剧烈疼痛，进行性加重。最早期的症状。牵拉痛（无痛） 肌力减弱（瘫痪）、感觉异常（感觉丧失）、肿胀，皮肤略红（皮肤苍白）、远侧脉博和毛细血管充盈时间正常（无脉）治疗：一旦确诊，应立即切开减压。纠正水、电解质、酸碱平衡及相关并发症（2） 晚期并发症：坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血栓形成、感染、骨化性肌炎（损伤性骨化）、创伤性关节炎、关节僵硬、急性骨萎缩、缺血性骨坏死、缺血性肌挛缩、迟发性畸形坠积性肺炎病因：老年骨折患者，需长期卧床者。防治：鼓励患者深呼吸，有痰必出。在不影响骨折治疗的情况下，常起坐或翻身等活动。抗生素的应用（预防性、治疗性）。褥疮病因：截瘫或下肢骨折患者，需长期卧床

16、者。预防：对受压的骨突部位加以保护。保持局部的清洁和干燥。定时翻身q2h。局部按摩、促进血循环。治疗：加强护理、换药、TDP、皮瓣转移尿路感染病因：长期卧床、节制饮水者。脊柱骨折合并截瘫长期留置导尿管者预防：多饮水、导尿时注意无菌操作、定期更换导尿管治疗：抗生素的应用。骨化性肌炎骨外组织出现骨形成，并最终影响关节功能。常见部位：肘关节。X-ray片表现：早期关节周围出现淡薄云雾状阴影,阴影逐渐加深，最后变成致密骨质团块。预防：避免加重局部损伤的治疗。损伤关节应予适当制动，避免血肿扩散。治疗：骨化进展停止，有明显功能障碍者，可考虑手术切除骨块。但：在病变进展期，禁止手术。创伤性关节炎病因：关节内

17、骨折整复不良，关节面不平整、光滑。骨干骨折成角畸形愈合，使关节面压力状况改变。症状：关节疼痛，功能受限。X-ray 片表现：关节软骨面的退变、增生硬化。间隙变窄。预防：正确复位。治疗：非手术治疗、关节融合、人工关节。关节僵硬病因：关节内粘连。关节周围的粘连。邻近肌肉/肌腱的粘连。预防：关节内骨折并有积血者，应尽量抽净。注意动静结合。治疗：通过理疗促进功能康复。体疗。必要时手术松解粘连。缺血性骨坏死病因：由于骨的营养血管受损伤引起。 X-ray 片表现：密度不均匀，早期可呈囊性改变，晚期表现为骨密度增高、变白。好发部位：股骨颈骨折、腕舟骨骨折、月骨脱位、距骨颈骨折脱位。治疗：钻孔减压、人工关节、

18、坏死骨切除迟发性畸形病因：儿童的骨骺骨折，损伤或治疗欠妥引起。预防：正确复位。对骺板骨折，若需手术复位，尽量解剖复位。对软骨骨折块，亦应做到解剖复位，否则将引起骺板骨桥和关节不匹配。治疗：对功能障碍或外观畸形明显者，发育定型后，手术截骨矫正畸形。7.骨折的愈合过程血肿机化演进期：骨折后血肿形成。血肿逐渐机化。骨内、外膜处。开始形成骨样组织。此期的临床特点：1、此期在骨折后23周内完成。2.骨折尚属软性连接，仍有一定的弹性成角活动；若发现整复不良，可及时调整得以纠正。3.X片示：骨折断端出现吸收现象。原始骨痂形成期：膜内化骨，形成速度快梭形骨痂。软骨内化骨，形成速度较慢环状骨痂、腔内骨痂。此期的

19、临床特点：1、此期在骨折后48周内完成。2、骨折局部无水肿、压痛、假关节活动。3、X片：骨干周围有梭形骨痂阴影包围，骨折线隐约可见。 结论：骨折临床愈合、可解除外固定、逐步恢复日常活动、若有残留移位，很难纠正。骨痂改造塑形期:骨痂排列逐渐规则和致密，骨折部位形成骨性连接。应力轴线上的骨痂不断加强，应力轴线外的骨痂逐渐被清除。恢复正常骨结构。此期的临床特点：1、此期在骨折后812周内完成。2、骨折局部无水肿、压痛、假关节活动。3、X片： 骨痂与骨皮质界线不清，骨折线消失。髓腔封闭。结论：骨折骨性愈合，患肢可以开始使用。骨痂塑形期的临床特点：1、一般在骨折后12年完成。2、X片：骨折痕迹基本消失，

20、髓腔开放。3、若施行内固定者，根据需要可以取出。8.骨折的愈合分期一期愈合：无骨痂形成，多为无移位骨折 二期愈合：有骨痂形成9. 骨折愈合的标准（1） 临床愈合的标准(可解除外固定，但不能负重)a. 骨折局部无压痛，无纵叩痛，无假关节活动。b.外固定解除后伤肢能满足以下要求：谨慎施行上肢平举 1 kg重物达1分钟，下肢徒手步行3分钟，不得少于30步。c.连续观察2周骨折处不变形，则观察的第一天为临床愈合期。（2）骨性愈合的标准（X线愈合） (允许患肢负重)a.具备临床愈合的标准b.X片：骨小梁通过骨折线，骨痂与骨皮质界限不清，骨折线消失。10.骨折愈合的时间上肢骨折临床愈合时间：螺旋或长斜型骨

21、折3周；横断骨折6周。上肢骨折骨性愈合时间：螺旋或长斜型骨折6周；横断骨折12周。下肢骨折临床愈合时间：螺旋或长斜型骨折6周；横断骨折12周。下肢骨折骨性愈合时间：螺旋或长斜型骨折12周；横断骨折24周。11. 骨折的问题愈合延期愈合：超过愈合时间（通常36个月） 不愈合：骨折端有硬化，髓腔封闭畸形愈合：力线有改变，外观异常12. 影响骨折愈合的因素（1） 全身性因素：年龄、健康状况（2） 局部因素：骨折的类型和数量（骨折的程度、骨折的稳定性、骨折断面接触情况）软组织损伤程度、软组织嵌入、感染、骨折部位的血液供应（两骨折段血液供应均良好、骨折段血液供应较差、两骨折段血液供应均差、骨折段完全丧失

22、血液供应）（3）治疗方法的因素：反复多次的手法复位、切开复位时，过多剥离软组织和骨膜、开放性骨折清创时，摘除游离骨，造成骨缺损、持续骨牵引时，牵引力过大、骨折固定不牢固、过早和不恰当的功能锻炼13.骨折的治疗（1）治疗原则：动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作（2）治疗方法：A.骨折的急救：一般处理：首先抢救生命（ABC原则）避免过多搬动患肢 创口包扎：用当时认为最清洁的布类包扎、多采用压迫止血， 必要时可用止 血带，但须注明时间、 开放性骨折断端未压迫血管神经时一般不复位骨折 妥善固定：骨折急救处理是最重要的一项 可用夹板就地取材，将受伤的上肢绑在胸部下肢同健肢一起固定 目的：避免进一步损

23、伤、止痛，有利于防止休克、便于运输 迅速运输B.骨折的复位：复位概念：将移位骨折恢复到正常或接近正常的解剖位置，称为复位。基本概念：对位：指两骨折端的接触面。对线：指两骨折段在纵轴上的关系。复位标准：解剖复位：矫正了各种移位，恢复了正常的解剖关系，骨折对位对线均完全良好 功能复位：骨折未能达到解剖复位，但愈合后对肢体功能无明显影响 （不应为追求解剖复位而进行多次的手法复位） 每一部位功能复位的标准不尽一致，一般认为： a.骨折旋转移位、分离移位需完全纠正b.成人下肢短缩移位不超过1厘米 c.向前或向后的轻微成角移位需与关节活动方向一致，侧方成角需完全纠正 d.长骨干横行骨折，端端对位至少达1/

24、3，干骺端骨折至少达3/4 e.儿童下肢骨折缩短2厘米以内复位时机：一般情况下：尽早：全身、局部情况允许，伤后0.54小时内整复，属最佳时 严重肿胀时：应在肿胀消退后再整复。伤后510天内尙属理想 特殊情况下：立即整复：有血管或神经损伤时，只要患者全身情况允许，应立即 延期整复：如患者全身情况或局部条 件不能及时整复时，可延期 儿童以1014天为宜，成人以34周为宜。 期间，可临时给予牵引或石膏功能位制动。复位方法：手法复位： 手摸心会：适应证：需整复的各种移位的骨折方 法: 以手触摸骨折局部 要 点： 仔细触摸，细心体会。结合X片,确定远近折端的移位。 拔伸牵引：适应证：主要用于矫正重叠移位

25、。是基础手法。不能用于分离移位。 方法：分别握持骨折远近端的肢体，顺势牵引，等牵开后， 根据整复的需要改变方向。 要点： 部位准确。用力得当，持续稳定，防止过牵。方向正确。 旋转回环：旋转：适应证：矫正远折端的旋转移位。 方法：固定骨折近折端，将远折端在拔伸下围绕肢体纵轴 作与移位方向相反的转动。 要点：牵引的力量不宜太大，必要时可在松弛位下进行。 轻柔操作，避免损伤邻近组织。 回环：适应证：矫正斜形骨折端的背向移位。 方法：固定骨折近折端，将远折端按移位途径相反的方向回旋复位。 要点：牵引的力量不宜太大，必要时可在松弛位下进行。轻柔操作， 避免损伤邻近组织。注意回环的方向，避免软组织嵌入。端

26、提捺正：端提：适应证：矫正骨折前后（上、下）侧移。 方法:在骨折远近端的上下方向作上提下按。 要点：充分牵开后方能使用。在维持牵引下进行。着力部位和方向要准确。 捺正：适应证：矫正骨折左右（内、外）侧移。 方法:在骨折远近端的内外侧作对向挤按。 要点：充分牵开后方能使用。在维持牵引下进行。着力部位和方向要准确成角反折：适应证：重叠或成角移位者 方法:先成角矫正重叠移位，再骤然反折矫正侧移或成角移位。 要点：在维持牵引下进行，但牵引的力不可太大。注意过程的连续性。 手法力度大，年老体弱者应注意。挤压分骨：适应证：用于并列双骨折，并列的两折端靠拢移位，骨间隙变窄。 方法:双手的拇指及食、中、无名指

27、，分别置于骨折处的背侧与掌侧， 对向挤压骨间隙，由近向远进行。在挤压的过程中，同时分骨。 要点：在中立位下进行。牵引的力较轻微，必要时可在松弛状态下进行。 挤压时用指力，分骨时用臂力。由近向远端，可重复23遍。屈伸对位：适应证：干骺端骨折，近关节骨折，关节内骨折。 方法：术中一手握住关节的近段使之固定，另一手握住关节的远段， 沿关节的冠轴摆动肢体，以整复骨折脱位。 要点：关节内骨折，或近关节骨折，应使牵拉骨折快的韧带，处于松弛位整复。 干骺端的骨折应在持续牵引下屈伸关节。若使用助手应注意配合，一气呵成摇摆触碰：适应证：长骨干横形或锯齿形骨折整复结束后，用摇摆触碰使骨折端紧密接触。 方法:双手分

28、别握住骨折的远近端，握远端之手微上下左右移动及触碰。 要点：谨慎使用，注意力度、幅度。对稳定性较差的骨折不必采用。望比摸测：适应证：检查复位的效果。 方法:观察肢体形态、长度方面的变化，是否恢复正常。 要点：与健肢认真对比。应结合X片检查或透视。手法复位的步奏：解除疼痛、肌松弛位、对准方向：远端凑近端，以子骨寻母骨、拨伸牵引牵引复位：主要用于手法牵引不能复位或复位后不稳定的骨折。以下肢骨折或颈椎损伤较为常用。也称韧带整复术。切开复位：指征：骨折端有软组织嵌入，手法复位失败。关节内骨折，手法复位后对位不良。手法复位未能达到功能复位标准。骨折并发血管、神经损伤。多处骨折。 优点：可达到解剖复位。可

29、进行内固定。早期活动，减少并发症。 缺点：会破坏断端血供。可引起骨延迟愈合和骨不愈合 增加软组织损伤程度，有感染可能。可能发生内固定失败，可能需取内固定。C.骨折的固定：固定是骨折治疗的重要步骤，是贯彻动静结合的重要手段，是巩固手法成果的必要措施。非手术治疗：夹板、石膏、牵引、支具。手术治疗：外固定支架、内固定系（张力带固定、钢板、螺钉、髓内钉）非手术治疗指征：儿童骨折。无移位的骨折。严重骨质疏松。无法采用内固定的骨折。有手术禁忌症。全身情况不良。局部软组织条件不良。精神病患者无法配合手术和术后的治疗手术内固定治疗指征： 手法复位与外固定未能达到功能复位标准而严重影响功能者。移位的关节内骨折。

30、 骨折断端间有软组织嵌入手法复位失败者。骨折并发神经血管损伤，处理时同时作内固定。 多发骨折，为了简化治疗方案，可切开复位。已知非手术治疗功能会很差的骨折。 长期固定制动会导致全身并发症的骨折。具有阻碍生长倾向的移位的骨骺损伤。 伴有筋膜间室综合征，需行筋膜切开减压术的骨折。陈旧骨折手法折骨困难者。 开放骨折，68小时内清创，若伤口污染较轻者，可同时施行内固定。骨折畸形愈合。a. .小夹板固定： 适应症：四肢闭合管状骨骨折。四肢开放性骨折，创口小，已清创闭合。 四肢陈旧性骨折，仍适合于手法复位者。 材料：小夹板：性能：具韧性、弹性、可塑性、通透性、质轻、能被X线穿透 规格：长度：如固定骨干骨折

31、，长度不超上下关节。 宽度：板宽为肢体周径1/41cm 压垫：质地柔软，弹性和韧性能维持一定的形状，吸水、散热对皮肤无刺激。 束带：材料须无收缩性性能。多选绷带或寸带。 小夹板固定步骤： 根据骨折部位、类型及患肢具体情况，选择合适夹板在维持牵引下，缠内层绷带。 按外固定力学要求放置压垫和夹板。捆扎束带。 小夹板固定注意事项： 抬高患肢。注意血液循环。骨突部位的保护。松紧度调整。练功活动。 小夹板固定的作用机理： 束带的约束力。夹板的侧方挤压力。压垫的效应力。肌肉收缩活动时的内在动力。 小夹板固定的特点： 局部固定。弹性固定。可调整的固定。能矫正残余移位的固定。 小夹板固定的形式： 不超关节固定

32、：用于骨干骨折 超关节固定：用于骨端、近关节、关节内骨折b.石膏固定石膏的特性：医用石膏为脱水的熟石膏。石膏的临界特点。石膏的干燥的时间。 线穿透力较低。石膏的临界点：指石膏的硬化、定型阶段。一般需要1020分钟。 石膏固定的类型：石膏托、管型、石膏领、人字石膏等石膏固定的步骤：石膏固定前的准备：皮肤的准备、伤口的处理、肢体的位置、衬垫的准备和放置、 选择石膏绷带石膏绷带的浸泡问题：水温3040度、浸泡时间至水泡消失 、随泡随用固定方法：制作石膏板并放置于固定的肢体、包扎石膏绷带（由近端向远端包扎、滚动方式包扎、平整包扎、按螺旋或螺旋反折法包扎、关节附近围拢服贴，每卷互相重叠为宽度的一半、每层

33、石膏紧密贴合、指（趾）端外露、石膏临界点不挪动）固定后的处理：美化、修剪石膏。有创面者应标明。其位置以备开窗 。做石膏标志。石膏固定术后注意事项： 搬动、抬高患肢、观察血循、石膏型的保护、石膏的更换问题、指导练功。石膏固定的特点：塑形好、固定确实可靠 无弹性、不能随时调整松紧度、固定范围大石膏固定的适应症：小夹板难以固定的骨折。开放骨折清创后，创口尚未愈合。 骨折伴有神经、血管、肌腱、韧带。损伤，手术修复后的固定。c.牵引固定：牵引具有固定与复位的作用，特别适合于稳定性较差的骨折，肢体肿胀较甚者，骨牵引是比较好的选择。基本的牵引形式：皮肤牵引，骨牵引。皮牵引：牵引力通过对皮肤的牵拉使作用力最终

34、达到患处的技术，称皮牵引。属间接牵引法。短时间内的牵引。牵引份量轻、以制动镇痛为目的。主要用于术前、术后。皮牵引方法：材料：胶布条、扩张板、牵引绳、牵引架、砝码。 操作：粘贴胶布 骨突部的保护 绷带包扎 安置牵引装置及砝码 注意：扩张板与足底等宽，距足底约45cm 、粘贴胶布应平贴在肢体上皮牵引后注意事项：注意血液循环观察。重量5kg时间46周。胶布过敏。胶布松脱。骨牵引：牵引力直接作用于骨骼而抵达损伤部位的技术。阻力小，牵引力大。属直接牵引法。可用于长时间牵引。牵引份量重，可用于骨折复位。适用于骨盆、股骨、胫骨、肱骨骨折。骨牵引方法：摆好体位进出针点的定位常规消毒铺巾。局麻。确定进针方向、穿

35、针。 针眼置酒精沙条以保护。安置牵引弓及牵引附属装置。针两端置安瓶保护。 系上牵引绳及重量，完成牵引。骨牵引重量：颈椎：C1-2：4 kg，每下一椎增加1 kg，复位后4 kg维持。 上肢：45 kg 下肢 ：1/101/6 体重（kg）骨牵引注意事项：注意无菌操作。牵引针的问题。牵引针应与关节面平行或骨干纵轴垂直 预防针压迫皮肤。针孔的保护与感染。牵引重量问题。牵引的效果维持。 关于牵引部疼痛的问题。针压迫皮肤。针磨破前骨皮质跑至皮下。 肢端血运的观察。注意手（足）指（趾）的活动。d.支具固定：临床应用：不完全骨折，无移位的稳定骨折，软组织损伤e.外固定支架手术指征：III度开放性骨折，超过

36、68小时的，II度开放性骨折，有广泛软组织挫伤 有感染的骨折，截骨矫形术，关节固定术四个基本原则：支架需适合肢体解剖形态，利于扩创和二次手术的损失入路， 符合病人和损伤的机械要求，病人感到舒适f.张力带固定条件：钢板或钢丝能够承受张力，骨可承受压力，对侧皮质有完整的支撑g.螺钉固定螺钉类型:皮质骨螺钉 松质骨螺钉 全螺纹 半螺纹 双螺纹 实心螺钉 空心螺钉 不锈钢螺钉 钛合金螺钉 高分子聚合物螺钉（可吸收螺钉）h.钢板固定根据钢板形状分类:如“L”形钢板，“T”形钢板、“三叶草”钢板等等根据功能分类:静力加压钢板 动力加压钢板 中和钢板 支持钢板 桥接钢板i.髓内钉固定适应证:最适用于下肢闭合

37、移位的长骨干骨折,对开放性骨折采用髓内钉仍有争议分类:弹性固定髓内钉：钉杆、ender钉 坚强固定髓内钉：交锁随内钉14. 骨折的功能锻炼功能锻炼的原则：尽早进行，主动为主。以健肢带动患肢。 循序渐进稳定、对称、平行、多面。无痛原则：以不引起患肢剧痛为度。骨折早期：伤后12周，此期患肢肿胀，疼痛，骨折易移位。患肢肌肉作舒缩运动。 原则上骨折上下部关节暂不活动，而其它关节均需行功能锻炼 目的：促进患肢血液循环，有利于消肿。防止肌肉萎缩。避免关节僵硬骨折中期：两周以后，骨折端已纤维连接，骨折部日趋稳定。可逐步活动骨折部上、下关节、 循序渐进。骨折后期：骨折已临床愈合。加强患肢关节的主动活动锻炼，以

38、迅速恢复正常的关节功能。15. 骨折的药物治疗：按三期辨证用药，内外用药、注重外治，重视活血化瘀。内治法：损伤内治法，是根据八纲辩证的原则，按照伤病的新旧、体质的虚实、病情的轻重缓急，辩证施治。 如：攻下以逐瘀、消散以去积、和营以止痛、温经以通络 理论：注重气血调理，重视气血关系 注意调和脏腑，补益气血，培补肝肾 A分期论治： 早期，指损伤后12周的时间。 此期特点：发生骨折、脱位、伤筋时，轻则震荡经脉，使经气逆乱，气结不散；重则损伤血脉，使恶血滞留，壅塞脉道，气血不得畅流。 治疗上：损伤早期的治法当以祛瘀为主。其“下法”“消法”是其主要的治法。 常用药物：桃仁、红花、当归、赤芍、泽兰、马鞭草

39、、刘寄奴、苏木、牛膝、香附、柴胡、木香、枳壳、青皮、陈皮、郁金、川楝子、延胡索、乳香、没药。 攻下逐瘀法：临床应用：早期蓄瘀而兼阳明腑实证者，多用于躯干损伤。 代表方剂：上焦蓄瘀内伤丸 中焦蓄瘀鸡鸣散 腰伤蓄瘀桃核承气汤 行气消瘀法：临床应用：早期蓄瘀而无阳明腑实热证或，因某种禁忌证不宜急攻猛下。 代表方剂：活血去瘀为主桃红四物汤 行气为主者 柴胡疏肝散 行气活血并重血腑逐瘀汤 清热凉血法：临床应用：损伤后热毒蕴结，错经妄行或创伤感染、邪毒侵袭。 代表方剂：清热解毒五味消毒饮 凉血止血 四生丸、十灰散 早期用药注意：苦寒泻下之品，药效峻猛，点到为止。素体虚弱者，慎用。 失血过多妊娠经期产后，忌

40、用。清热凉血法，用药寒凉，注意寒而致滞。中期，指损伤后36周的时间。 此期的特点是：骨已正位，筋已归位，但瘀、滞、肿、痛尚未尽除。故该期用药，除继续活血化瘀外，应重在养血通络，接骨续筋，以促进筋骨愈合。 治法上：以“和法”“续法”为基础。注意骨折者，应接骨续筋并重。 接骨续筋常用药物：川续断、骨碎补、杜仲、补骨脂、自然铜、血竭、丹参、狗脊、蟅虫鹿筋、马钱子。和营止痛法：临床应用：滞、瘀、肿、痛尚未尽除，而续用攻下之法恐伤正气。 代表方剂：和营止痛汤，七厘散接骨续筋法：临床应用：筋骨已归位，但瘀血未尽。 代表方剂：续骨活血汤，新伤续断汤，接骨紫金丹中期用药注意：中期治法的药物虽较平和，但其活血化

41、瘀的力量仍较强，故不可过剂，以防 耗伤气血。后期，指损伤7周以后。 此期特点：瘀血祛除，筋骨续接，已近愈合。但筋骨尚未坚强，并伴有气血虚弱，筋肉萎缩，肢体乏力，关节僵硬。 治疗上：应补益肝肾，舒通经络，使筋骨坚强，关节滑利。多施“补法”“舒法”，以固本培元，温通经络。 补益肝肾常用药物：龟胶、鹿胶、首乌、枣皮、杜仲、牛膝、桑寄生、枸杞。 温通经络常用药物：麻黄、桂枝、细辛、松节、千年健、伸筋草、香通、血通、姜黄、白芷、红花。补气养血法：临床应用：筋骨萎缩、创口经久不愈 代表方剂：四君汤，四物汤八珍汤补中益气，升阳举陷：临床应用：筋伤后期漫肿不消，晨起减轻午后加重或患肢活动无力。 代表方剂：补中益气汤补养脾胃法：临床应用：四肢疲乏无力、形体消瘦 代表方剂：参苓白术散补益肝肾法：临床应用：骨痂生长较少，骨质疏松。 代表方剂：健步虎潜丸，偏真阴不足左归丸，偏元阳亏损右归丸舒筋活络法：临床应用：陈瘀残留或风寒湿邪侵袭而致肢体酸、麻、胀、痛者。 代表方剂：大、小活络丹，麻桂温经汤陈伤寒湿入络。 疏风养血汤血虚兼风寒侵袭。舒筋活血汤损伤后期，肢节痹痛。后期用药注意：