中学生心理健康及焦虑心理调查问卷.doc

1、农村初中学生心理健康调查问卷说明： 为了全面、客观、公正地了解我们农村初中学生的心理健康状况，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量，我们特制定了如下调查问卷。请同学们根据自己的真实想法认真填写，您的信息将对我们的研究具有十分重要的参考价值，望您给予配合，谢谢您的参与 ! 年级 年龄 性别 1 、您觉得自信吗？ ( )（ 1 ）非常自信 （ 2 ）自信 （ 3 ）有时不太自信 （ 4 ）不自信 （ 5 ）常常感到自卑 2 、您认为自己是一个有价值的人，至少和同龄人不相上下吗？ ( ) （ 1 ）比一般人更有价值 （ 2 ）当然 （ 3 ）好象总觉得没有别人能干 （ 4 ）没什么价值 3 、如

2、果您能改变自己，您最希望改变的是什么？ ( )（ 1 ） 知识 （ 2 ）出身 （ 3 ）财富 （ 4 ）性格 （ 5 ）外貌 （ 6 ）其它 4 、上中学后，您觉得您最大的挫折是什么？ ( ) （ 1 ）成绩不理想 （ 2 ）不适应宿舍生活 （ 3 ）经济困难 （ 4 ）好朋友对自己的背弃 （ 5 ）家里不支持自己的学业 （ 6 ）家庭变故 （ 7 ）其它 5 、您每个月的生活费用够用吗？ ( ) （ 1 ）有剩余 （ 2 ）基本够用 （ 3 ）不太够用 （ 4 ）经常负债 6 、您业余时间主要做些什么？ ( ) (1) 阅读课外书籍 （ 2 ）体育运动 （ 3 ）帮家里干活 （ 4 ）娱乐

3、玩耍 （ 5 ） 其他 7 、您是否认为自己经常不被关心？ ( )(1) 是 (2) 不是 8、你对父母（祖父母或监护人）的家庭教育方式满意吗？( )（1）不满意 （2）比较满意 （3）满意 (4)非常不满意9 、您感到老师或同学歧视您吗？ （ ）(1) 常常感到 (2) 很少感到 (3) 没有感到 10 、您最不喜欢老师哪一种做法？ （ ） (1) 找家长 (2) 当众批评 (3) 罚站 （ 4 ） 其他 11 、您总感觉别的同学穿得比自己好 ， 自己感到不舒服吗？ （ ） (1) 是 (2) 不是 (3) 偶尔 12 、您是否觉得家里的环境干扰你的学习、生活？ （ ）(1) 是 (2) 不

4、是 （3）没感觉13 、您是否希望在班级中当干部？ ( ) (1) 非常希望 (2) 希望 (3) 无所谓 (4)不希望 14 、您学习成绩不够理想的原因是( ) (1) 自己努力不够 (2) 学习环境不够好 (3) 老师讲课不好 (4) 自己的学习方法不对 （ 5 ） 其他 15 、上课时，您能否集中注意学习？ （ ） (1) 能 (2) 有时能 (3) 不能 16 、遇到困难或烦恼时，您会 （ ） (1) 在心理憋着 (2) 向同学诉说 (3) 告诉老师 （ 4 ） 向父母说 （ 5 ） 其他 17 、你父（母）最关心你的 （ ） （ 1 ）学习成绩 （ 2 ）身体健康 （ 3 ）情绪变化

5、 （4）其他 18 、你感到苦闷吗？ （ ） （ 1 ）不 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 19 、你对现在的学校生活感到不适应吗？ （ ）（ 1 ）没有 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 20 、你感到学习负担很重吗？ （ ） （ 1 ）一点都不 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 21 、父母在外打工，而无法照顾你时，你埋怨父母吗？ （ ） （ 1 ）从不 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 22 、你对父母时而亲热时而冷淡吗？ （ ） （ 1 ）从不 （ 2 ）偶尔 （

6、3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 23 、你愿意按时完成老师布置的作业吗？( ) （ 1 ）不愿意 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 24 、你讨厌上学吗？ ( ) （ 1 ）不讨厌 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）时有 （ 4 ）经常 （ 5 ）总是 25 、你讨厌考试吗？ （ ） （ 1 ）不讨厌 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）经常 （ 4 ）总是 26 、你是否感觉同学考试成绩比你高，但能力并不你强？ （ ） （ 1 ）没有 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）经常 （ 4 ）总是 27 、同学考试成绩比你高，你感到难过吗？ ( ) （ 1 ）不 （ 2 ）偶尔 （

7、3 ）经常 （ 4 ）总是 28 、你觉得你需要老师的心理辅导吗？ ( ) （ 1 ）无所谓 （ 2 ）一点点 （ 3 ）很需要 （ 4 ）我心理健康，不需要 29 、你有信心改变自己的缺点吗？ ( ) （ 1 ）没有 （ 2 ）一点点 （ 3 ）很有信心 （4）没信心 30、看到个别同学辍学而没有完成义务教育，你感到惋惜吗？( )（ 1 ）不 （ 2 ）偶尔 （ 3 ）经常 （ 4 ）总是农村初中学生焦虑心理调查问卷亲爱的同学们：你们好！这是一份帮你消除烦恼的问卷，请按照自己的想法填写，这可不是考试哦。问卷只用于统计问题，请放心作答。谢谢！（注：学校、班级、性别必须填写，姓名可不写；总共33

8、道选择题，每一道只能选择一个答案。）学校 班级 性别 除特殊说明外，题目均为单选题。1.你感到学习压力的程度是： ( ) A很轻 B轻 C一般 D较大 E很大 2.你觉得学习压力的来源是： 可多选 ( ) A父母 B老师 C同伴竞争 D社会就业 E其它 3.除了学习，你是否有其它课余活动： ( ) A很多 B多 C有一些 D很少 E几乎没有 4.你目前所存在的心理问题（ ）A.父母师生关系紧张 B.同学间关系紧张 C.青春期问题 D.差生问题5.你对师生关系的满意程度是： ( ) A很满意 B满意 C一般 D不满意 E较差 F很差 6.你对同伴关系的满意程度是： ( ) A很满意 B满意 C一

9、般 D不满意 E较差 F很差 7.你对父母亲近感的程度是： ( ) A很亲近 B较亲近 C一般 D不亲近 E敌意 8.你心里有烦恼时主要向谁说：（ ） （可多选） A父母 B同学 C朋友 D老师 E网友 F不说 9.你课余时间爱做什么？( ) A教室看书 B操场打球 C室外散步 D找同学玩 E自己静静地待着10.你不在学校的时间主要是：（ ）（可多选） A交友 B上网、游戏 C帮父母做家务 D运动 E看电影电视 F其他 11.你在家自己独立炒菜做饭吗？ （ ）（可多选） A每天做 B经常做 C偶尔做 D从不做 12.对你思想形成影响最大的人是？（ ）A父母或抚养人 B老师 C同辈群体（朋友、同

10、学、兄弟姐妹等）D名人、伟人 13.你认为目前影响你学业的最大因素是？（ ）A学习方法 B 自己的情绪 C教师的授课方法 D学校学习环境 14.你认为影响你情绪的最大因素是？（ ）A人际关系B 学习成绩 C家庭困扰 D学校管理制度 E老师的性格15.你认为自己的家中氛围是怎样的？（ ）A较融洽B幸福 C一般 D较不融洽 16.父母对你的关心的方面是：（ ）A只关心学习和分数 B关心学习也关心交友、课外爱好等 C更关心交友、课外爱好,其次关心学习 D什么都不关心 17.父母对你考试成绩变差时作出的反应是：（ ）A安慰 B安慰并帮你分析原因、找对策 C一味指责、埋怨 D埋怨并分析原因、找对策18.

11、你觉得在学习生活上最大的不适应是什么？（ ）A缺乏约束力，自制不够 B朋友关系的瓶颈 C缺乏自理能力 D其他 19.你是否莫名其妙感到烦躁，情绪低落，浑身无力？（ ）A经常 B偶尔 C从来没有 20.如果在学习过程中出现学习效率低下的情况，你会觉得心烦气躁么？（ ）A经常会 B偶尔会 C从来不会 21.如果你的好朋友得到奖励而你没有，你会不会觉得非常气愤甚至嫉妒他（她）？（ ）A经常会 B偶尔会 C从来不会 22.考试前你总会心情紧张吗？（ ）A总是 B有时C特别是在考前 D偶尔 E从不 23.你最痛恨的社会丑恶现象是？（ ）A腐败 B损公肥私C损人利己 D制假造假 E违法犯罪 F其他24.导

12、致你心理焦虑的最主要原因是（ ）A学习压力 B家庭和老师的期望 C自己成才的期望 D朋友关系不和谐 E其他25.你在遇到挫折的时候依赖朋友吗？（ ）A不是，独自面对 B会听朋友意见，但以自己为主 C偶尔会 D完全是 26.你是否受过很大挫折？你能面对吗？（ ）A受过，在心理上留下了阴影 B受过，能承受，没问题 C没受过，但应该能承受 D没受过，不知道自己能否承受 27.对于父母外出打工而不能照顾你，你认为：（ ）A是养家糊口的需要 B父母也想照顾你，但条件不允许 C为了更好的教育子女，不该外出 28.当你自己心理很焦虑时你会（ ）A找心理咨询师咨询 B向同学倾诉 C向父母说 D向老师咨询 E自己解决29.你愿意向你的祖父母或者其他监护人说出你的心里烦恼吗？（ ）A经常 B有时 C偶尔 D从不 30.如果父母在外打工，你和父母经常联系吗？（ ）A经常 B有时 C偶尔 D从不 31、如果父母在外打工，你会向父母说出你的心里烦恼吗?A经常 B有时 C偶尔 D从不32、你目前最信任的人是（ ）A父母B老师 C好朋友 D祖父母或者其他监护人E自己F没有人33、在与异性同学交往时，你心里焦虑吗？（ ）A经常 B有时 C偶尔 D从不