寄宿条件下的农村留守儿童心理情况调查问卷.doc

1、 寄宿条件下的农村留守儿童心理情况调查问卷 亲爱的同学，你好！这是一份关于寄宿条件下的农村留守儿童心理情况调查问卷。请你根据自己的真实想法，选择最符合你实际情况的选项，这对于我们的调查很重要。本问卷采用不记名方式，答案也无正确与错误或好与坏之分，请你不要有任何的顾虑。占用了你宝贵的时间，谢谢你的支持与合作。1、 你的性别是什么？（ ） A、男 B、女2、 你就读的年级是多少？（ ） A、12年级 B、34年级 C、56年级3、 父母在外打工情况如何？（ ） A、父母都在外打工 B、只有父亲在外打工 C、只有母亲在外打工 D、父母都没有在外打工4、 父母在外打工的时间是多长？（ ） A、1年以内

2、 B、13年 C、35年 D、五年以上5、 父母在外打工多久回一次家？（ ） A、3个月 B、半年 C、一年 D、一年以上6、 父母一年平均在家住的时间是多少？（ ） A、五天以内 B、五到十天 C、十到二十天 D、二十天以上7、 父母外出打工你寄宿在学校想家吗？（ ） A、非常想家 B、有时想家 C、一点也不想家8、 你适应学校的生活吗？（ ） A、完全适应 B、比较适应 C、不太适应 D、一点也不适应9、 你不适应学校寄宿生活的原因是什么？（可多选）（ ） A、想家 B、生活没人照顾 C、学习没人指导监督 D、学校住宿环境太差 E、学校伙食不好 F、没有朋友、伙伴一起玩耍10、 你对学校住

3、宿环境满意吗？（ ) A、非常满意 B、比较满意 C、不太满意 D、一点也不满意11、 学校有专门的生活老师吗？（ ） A、有 B、没有12、 你的生活老师管多少人？（ ） A、110人 B、1050人 C、50100人 D、100人以上 E、所以寄宿在校的留守儿童13、 生活老师负责管你们的什么？（ ）A、衣食问题 B、就寝问题 C、安全问题 D、思想道德教育 E、心理沟通14、你多久回一次家？（ ） A、一个星期 B、两个星期 C、一个月 D、两个月 E、一学期15、你每次回家和谁住在一起？（ ）A、爸爸或妈妈 B、外公外婆或爷爷奶奶 C、亲戚家 D、兄弟姐妹 E、独自一人16、在学校穿脏

4、的衣服怎么办？（ ） A、周末带回家爷爷奶奶获外公外婆洗 B、周末带回家爸爸或妈妈洗 C、周末到回家亲戚洗 D、周末带回家哥哥姐姐洗 E、学校专门洗衣机洗 F、 自己洗17、你对父母外出打工的态度如何？（ ） A、支持 B、不支持 C、无所谓18、你怨恨父母外出打工而把自己寄宿在学校吗？（ ） A、怨恨 B、有过抱怨但不恨父母 C、不怨恨19父母经常回学校看你吗？（ ） A、经常回学校看我 B、偶尔回学校看我 C、从不回学校看我20、在学校父母经常打电话与你沟通吗？（ ） A、经常 B、偶尔 C、从不21、每次与父母打电话沟通的内容是什么？（ ） A、学习成绩 B、生活情况 C、身体情况 D、

5、烦心事22、 你希望父母多久和你沟通一次？（） A、 每天 B、一周 C、半个月 D、一个月及以上23、父母经常打电话给老师交谈你在学校的情况吗？ A、经常 B、偶尔 C、从不24、你最盼望父母怎么样？（ ） A、赶快回来 B、经常回家或来学校看我 C、以后都别走了 D、多挣钱25、你觉得父母不在身边，对你最大的影响是什么？（ ） A、生活没人照顾 B、学习没人指导 C、孤单没人聊天 D、其他（请说明 ）26、你觉得学校老师关心你吗？（ ） A、关心 B、比较关心 C、不太关心 D、不关心27、学校老师经常找你沟通交流吗？（ ） A、经常 B、有时 C、从来没有28、当老师对你提出批评或建议时

6、，你会怎么做？（ ） A、心甘情愿地接受 B、有时接受 C、不接受 D、排斥29、你在学校的朋友多吗？（ ） A、多 B、不多，但有要好的 C、几乎没有30、在学校你最愿意和谁分享你的心事？（ ） A、老师 B、同学或朋友 C、闷在心里，谁也不分享31、当其他同学在一起玩时，你会加入他们吗？（ ） A、通常会 B、有时会 C、从不加入32、当其他同学在一起聊天时，你觉得他们是在说自己坏话吗？（ ） A、总是那样认为 B、有时那样认为 C、从不那样认为33、由于父母不在身边，你觉得受到其他同学的歧视了吗？（ ） A、一直这样觉得 B、有时这样觉得 C、从不这样觉得34、在课堂上，你积极回答问题吗

7、？（ ） A、非常积极 B、有时积极 C、不太积极 D、一点也不积极35、当老师在课堂上让你当着全班同学回答问题时，你担心读错字吗？（ ） A、非常担心 B、有时担心 C、从不担心36、当你在学习或工作时，如果有人关注着你，你会紧张吗？（ ） A、非常紧张 B、有时会紧张 C、从不紧张37、当听说“要考试”时，你心里会紧张吗？（ ） A、非常紧张 B、有时紧张 C、从不紧张38、在考试时，当你遇到不会做的题你会怎么样？（ ） A、急躁不安 B、静下心来努力思考 C、放在一边不管它39、考试结束后，在成绩没有出来之前你会放心不下吗？（ ） A、总是放心不下 B、有时会放心不下 C、考完就完了，没

8、有什么放心不下 40、你经常参加学校组织的各项活动吗？（ ） A、经常参加 B、有时参加 C、从不参加41、你们班在打篮球、排球、拔河等体育比赛输了时，你是否认为是自己不够好才输掉的比赛？（ ） A、一直那样认为 B、有时那样认为 C、从不那样认为42、大家受到责备时，你是否认为主要是自己的过错？（ ） A、一直那样认为 B、有时那样认为 C、从不那样认为43、住在学校，晚上关了灯睡觉你害怕吗？（ ） A、非常害怕 B、有点害怕 C、一点也不怕44、住在学校，晚上睡觉听见打雷你害怕吗？（ ） A、非常害怕 B、有点害怕 C、一点也不怕45、你是否经常担心家里人会突然生病或死去？（ ） A、经常担心 B、有时担心 C、完全不担心46你经常生气吗？（ ） A、经常 B、有时 C、一般很少生气 D、从不生气47、当你遇到不顺利的事情时，你经常回烦躁吗？（ ） A、经常 B、有时 C、从不48、当你心里不开心时，经常乱丢、乱摔、乱砸东西吗？（ ） A、经常 B、有时 C、从不49、当被人说了坏话时，你是否想要立即采取报复行动？（ ） A、总是这样 B、有时这样 C、从不这样50、你想要的东西，是否一定要得到？（ ） A、总是 B、有时是 C、不是 问卷到此结束，谢谢参与！祝你学习进步，生活快乐！