留守儿童心理状况调查表.doc

1、留守儿童心理状况调查表 一、 性格： A开朗 B内向 C任性 D暴躁 E柔弱 F其他 二、 情感沟通情况： 1、父亲的文化程度： A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上 2、母亲的文化程度： A没上过学 B小学文化 C初中文化 D高中及以上 3、父亲在外务工时间： A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上 4、母亲在外务工时间： A、1年以内 B、1-3年 C、3-5年 D、5年以上5、父母一般多长时间回来一次? A、一到三个月 B、三个月至半年 C、半年至一年 D、一年以上 6、和外出父母联系方式： A电话 B书信 C其他 7、通常父母隔多久和你联系一次? A、一周以

2、内 B 、一周到一个月 C、不固定D、不联系或很少联系 8、你多长时间没有见到父母了？ A、一个月 B、近半年 C、一年多 D、两年以上 10、你希望父母多久和你联系一次 ? A、每天 B、一周以内 C、一周到一个月 D、无所谓 11、是否想念外出打工的父母？ A、经常想念 B、有时想念 C 、不想或很少想 12、愿意父母出去打工吗？ A、愿意 B 、愿意，但希望常回家 C、不愿意 13、你有心理话最想对谁说？ A、父亲 B、母亲 C、临时监护人 D、老师 E、同学 F、朋友 14、愿意和老师说心里话吗？ A、愿意 B、 说一点 C、不愿意 15、你最希望和谁住在一起？ A、父母 B、爷爷奶奶

3、 C、兄弟姐妹 D、亲戚 E、同学朋友 16、父母外出打工期间，你有没有受到过欺负或人身伤害？A、时常有 B、有时有 C、没有或很少有 17、被别人欺负或被伤害的原因是（没有受过伤害可以不填该题）： A、父母不在，缺乏保护 B、自己胆小怕事 C、别人故意挑衅 D、其他 18、你喜欢班集体吗？ A、喜欢 B、比较喜欢 C、不喜欢 19、你内心有压力吗？ A、比较大 B、一般 C、没有或很少 20、你喜欢交朋友吗？ A、喜欢 B、一般 C、不喜欢 21、你喜欢与哪种人交往？ A、爱和同学交往 B、与不良青少年交往 C、不爱交往 22、在心理上，我对一些事情的看法（可多选） A、我觉得社会不公平，前途一片昏暗，看不到希望。 B、如果政府努力帮助我们，生活会好起来的。 C、我要努力学习，将来改变自己的经济现状。 D、社会，别人都很关心我，我将来要回报他们。 E、社会，别人都不关心我，我也不会去关心他们。 F、我很有同情心，帮助，爱护，保护小动物。G、我总是害怕被别人欺负。H、我经常因为一些小事情和小朋友打架或者发脾气。 三、理想：你将来最想干什么？