心理辅导调查问卷.doc

1、 中学生心理健康调查表亲爱的同学们：您好！为了全面客观、公正地反映初中生心理健康问题的形成原因，并进行分析，以改进教育教学方法，提高质量。北京师范大学心理研讨小组想对您进行一份心理调查，您的心理资料将对本课题有十分重要的参考价值，望你给予配合为盼。谢谢！指导语：下面是有关您近一段时间内心理状态的一些问题。请仔细阅读每一个题目，然后根据自己的实际情况认真填写，每个题目没有对错之分，请你尽快回答，不要在每道题上过多思考。您做完问卷之后，由您亲自交给我们，我们为您绝对保密，不要有任何顾虑。每个题目后都有五个等级供你选择，分别按照程度高低用1、2、3、4、5来表示：1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常

2、 5、总是 注意：每个题目后只能选择一个等级，在相应的数字上画圈 每个题目都要回答。1、我不喜欢参加学校的课外活动1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是 2、我的心情时好时坏1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是3、做作业必须反复检查1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是4、感到人们对我不友好，不喜欢我1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是5、我感到苦闷1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是6、我感到紧张或容易紧张1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是7、我的学习劲头时高时低1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是8、我对现在的学校生活感到

3、不适应1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是9、我看不惯现在的社会风气1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是10为确保准确，做事必须做得很慢 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是11、我的想法总与别人不一样1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是12、总担心自己的衣服是否整齐1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是13、容易哭泣1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是14、我感到前途没有希望 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是15、我感到坐立不安心神不定 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是16、经常责怪自己 1、无 2、偶尔

4、3、有时 4、经常 5、总是17、当别人看我或议论我时感到不自在 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是18、感到别人不理解我，不同情我 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是19、我常发脾气，想控制但控制不住 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是20、我觉得别人想占我的便宜 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是21、大叫或摔东西 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是22、总在想一些不必要的事情 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是23、必须反复洗手或反复数数 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是24、总感到有人在背后议论我 1

5、、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是25、时常与人争论、抬杠 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是26、我觉得大多数人都不可信任 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是27、我做作业的热情忽高忽低 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是28、同学考试成绩比我高，我感到难过 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是29、我不适应老师的教学方法 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是30、老师对我不公平 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是31、我感到学习负担很重 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是32、我对同学忽冷忽热 1、无

6、 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是33、上课时总担心老师会提问自己 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是34、我无缘无故地突然感到害怕 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是35、我对老师时而亲近，时而疏远 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是36、一听说要考试，心里就感到紧张 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是37、别的同学穿戴比我好、有钱，感到不舒服 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是38、我讨厌做作业 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是39、家里的环境干扰我的学习 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是40、我

7、讨厌上学 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是41、我不喜欢班里的风气 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是42、父母对我不公平 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是43、感到心里烦躁 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是44、我常常无精打采，提不起劲来 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是45、我的感情容易受到别人的伤害 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是46、觉得心里不踏实 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是47、别人对我的表现评价不当 A、无 B、偶尔 C、有时 D、经常 E、总是 48、明知担心没用，但总害怕考不

8、好 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是49、总觉得别人在跟我作对 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是50、我容易激动和烦恼 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是51、同异性在一起时，感到害羞不自在 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是52、有想伤害他人或打人的冲动 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是53、我对父母时而亲热时而冷淡 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是54、我对比我强的同学并不服气 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是55、我讨厌考试 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是56、心里总觉得有事 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是57、常有自杀的念头 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是58、有想摔东西的冲动 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是59、要求别人十全十美 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是60、同学考试成绩比我高，但能力并不比我强 1、无 2、偶尔 3、有时 4、经常 5、总是 本次调查到此结束，谢谢您的配合，请参与者填写以下信息供我们分析使用：您的性别： 您的年龄： 所在年级： 学校所在地属于（市、县、镇）：再次对您表示感谢！祝您学习顺利！