幼儿综合发展报告.doc
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1、幼儿综合发展报告问卷填写方法:每到题目有“从不”“很少”“有时候”“常常”“总是如此”五种尺度来衡量,由父母或其他监护人根据儿童最近半年表现认真填写,找出最适合您孩子的选择,请在对应的数字上面“画圈”。一、基本信息:(仅供反馈分析结果使用)儿童姓名:性别:男女民族:出生日期:年月日填表日期:年月日实足年龄:岁月母亲生产史:早产(37周之前)、足月(37-42周)、过期产、顺产、剖宫产母亲孕期:正常、妊娠糖尿病、妊娠高血压、贫血、超重(孕期增幅超20kg)幼儿出生:体重克;身长厘米填表人与孩子关系:母女、母子、父子、父女、其他所属幼儿园:班级:班主任:联系电话:邮箱:问卷内容从不很少有时常常总是
2、1.特别喜欢玩旋转的转椅或游乐设施,而不会晕。2.喜欢旋转或绕圈子跑,而不晕不累3.虽然看到了仍然常常会碰撞桌椅、柱子、门、墙、或他人。4.行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常常忘了另一边5.手脚笨拙,容易摔倒,拉他时显得笨重55555444443333322222111116.俯卧地板和床上,头、颈、胸无法抬高。7.爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻。8.不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效。9.喜欢惹人、捣蛋和恶作剧。10.经常自言自语,重复别人说的话,喜欢背诵广告用语。555554444433333222221111111.表面左撇子,其实左右手都用,无固定使用哪只手。12.分不清左右
3、方向,鞋子衣服常常穿反。13.对陌生地方的电梯或楼梯,不敢坐或动作缓慢。14.组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。15.对亲人特别暴躁,强词夺理,对陌生环境则害怕。555554444433333222221111116.害怕到新场合,常常不久便要求离开。17.偏食、挑食,不肯吃青菜或软皮。18.害羞、不安、喜欢孤独,不爱和别人玩。19.容易黏妈妈或固定某个人,喜欢被搂抱。20.看电视或听故事,容易大受感动,大叫或大笑,害怕恐怖镜头。555554444433333222221111121.严重怕黑,不喜欢倒空屋,到处要人陪。22.早上懒起床,晚上睡不着,上学前常常拒绝到学校,放学后又
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