幼儿园新生调查问卷.doc

1、幼儿园新生入园调查问卷涪陵区幼儿园：龙代琼尊敬的各位家长：你们好！欢迎您和您的宝贝来到本园，为了更好地了解宝宝入园之前在家中的生活习惯、个性特点、身体状况、自理能力、饮食卫生习惯，以便我们能够根据每位孩子的特点有针对性地开展教育，促进孩子全面和谐健康发展，特做此项问卷调查，同时也为我们的工作提供强有力的第一手资料。谢谢您的合作！预祝您可爱的宝宝们在我园老师的精心呵护下茁壮成长。（在括号内打勾或在空白栏填写文字）一、基本情况：幼儿姓名： 性别：出生于： 年 月 日父亲姓名： 工作单位:学历 电话母亲姓名： 工作单位学历 电话家庭详细住址：孩子的昵称（小名）是：孩子在家喜爱的玩具： 入园前孩子由谁

2、照顾？父母（ ）爷爷奶奶（ ）外公外婆（ ）保姆（ ）三口之家（ ）三代同住（ ）其他人（ ）入园后主要由谁接送？父母（ ）爷爷奶奶（ ）外公外婆（ ）保姆（ ）三口之家（ ）三代同住（ ）其他人（ ）在家使用何种语言？重庆话( ) 普通话（ ）其他:二、 健康状况：1.是否生病？很少生病（ ） 有时生病（ ） 经常生病（ ）2. 曾经患过疾病，可多选水痘（ ） 腮腺炎（ ） 麻疹（ ） 百日咳（ ）肝炎（ ） 细菌性痢疾（ ） 其他，如有请注明（ ）3. 有无药物过敏史，如有请注明（ ）三、自理能力：1.无人陪同能否单独入厕？能（ ） 否（ ） 2.能否自己脱裤子蹲便？能（ ） 否（ ） 由

3、大人把屎、尿（ ）3.能否自己擦屁股？能（ ） 不能（ ）4.能否用语言表达自己需要大、小便？能（ ） 否（ ）5.每天大便的次数：一次（ ）两次（ ）三次（ ）多次（ ） 6. 排便情况：定时排便（ ：- ： ） 不定时（ ） 经常便秘（ ）7.有无随地大小便的情况？有（ ）没有（ ）8.玩的尽兴忘记大小便的次数？从不（ ）偶尔（ ）经常（ ）9.自己穿衣：会（ ） 不会（ ）10.自己脱衣：会（ ） 不会（ ）11. 自己穿脱鞋：会穿鞋（ ） 不会穿鞋（ ）会脱鞋（ ） 不会脱鞋（ ）12.是否有午睡的习惯？有（ ） 无（ ）13.在家睡午休时间： 至 ；入睡速度：14.是否会尿床？经常（

4、 ） 偶尔（ ） 无（ ）15.睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？（如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。）是（ ） 否（ ）习惯：三、 饮食卫生习惯：1.饭前是否有洗手的意识？有（ ）没有（ ）2.能否自己洗手？能（ ）不能（ ）3.您孩子的食欲：很好（ ） 一般（ ） 厌食（ ）4.用餐习惯如何？需要大人喂( ）自己用餐（ ）5.能够独立使用小勺吃饭？能（ ）不能（ ）6.您孩子爱吃的食物： 7.您孩子不爱吃的食物： 8.有无食物过敏？有（ ） 无（ ）过敏食物： 6.是否有饮用白开水的习惯？是（ ） 无（ ）7.喝水用具是：奶瓶（ ） 杯子（ ）其他（ ）四、 个性倾向性表现1.个

5、性倾向 外向（ ）内向（ ）文静（ ）活泼（ ）2.对陌生环境的适应情况适应较快（ ） 适应较慢（ ）需要很长时间（ ）3.在不熟悉的人面前的表现常表现胆怯（ ） 表现自然（ ）4.孩子是否具有攻击性行为？经常有（ ）时常有（ ）偶尔有（ ）没有过（ ） 5.孩子的兴趣爱好看书（ ）看电视（ ）运动（ ）听故事（ ）画画（ ）唱歌（ ）跳舞（ ）玩角色游戏（ ）其他（ ）6.个性反应好哭（ ）认生（ ）任性（ ）撒娇（ ）胆小（ ）热情（ ）易兴奋（ ） 活泼（ ）好强（ ）四、其他：1.您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？家访（ ） 网络QQ（ ） 面谈（ ） 家长会（ ）半日活动（ ） 开办讲座专栏（ ） 其它（ ）2. 孩子有何特殊习惯：3. 孩子是否手术？何种手术？3.希望老师帮助纠正的的不良习惯有：4.入园初期希望老师重点注意的几个方面：5.您能为幼儿园的教育提供哪些资源和配合：