学习解读国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）(讲义)实用课件.docx

1、国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）学习解读国家卫健委印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）（讲义）为深入贯彻落实国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（国办发20194 号）要求，保证三级公立医院绩效考核工作规范化、标准化、同质化，通过现场调研、会议座谈、平台反馈、自评报告等多渠道搜集相关单位意见建议。在国家三级公立医院绩效考核操作手册（2022 版）（以下简称操作手册（2022 版）的基础上，结合最新政策文件，组织专家研究，修订形成国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023 版）。第一部分：操作手册（2023版）的修订原则（一）稳定性。延续操作手册（202

2、2 版）中明确的绩效考核范围、指标架构和顺序。指标名称、指标属性、计算公式、指标来源和指标导向等内容基本不变。（二）统一性。为规范数据采集，统一指标说明、指标意义和相同数据的统计口径。（三）准确性。确认有关指标定义、指标说明和指标意义中涉及的数字、年份、内容、依据和脚注等，以最新政策文件和国家卫生健康统计调查制度为依据对其进行补充完善，保证权威性和准确性。（四）简洁性。修订文字表述，将需要阐明的概念以脚注形式标注，使“指标说明”更直接清晰，便于使用者查找核对。第二部分：操作手册（2023版）的修订内容（一）修订指标计算方法。指标 21 国家组织药品集中采购中标药品使用比例采用全部中选药品使用比

3、例的几何平均值进行计算。（二）补充及更新相关工作要求。将最新规范性文件作为指标统计依据，如加入国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知（国办发202211 号）、全国护理事业发展规划（2021-2025 年）（国卫医发202215 号）等文件。涉及指标 1、2、6、8、12、15、16、22、23、34、45、47 共 12 个指标。（三）进一步明确指标内涵。根据医院在填报中提出的相关问题，一是指标 7 中分母同期全部医疗服务收入调整为医院开展医疗服务活动取得的收入，包括门急诊收入、住院收入和结算差额，与关于印发医院执行的补充规定和衔接规定的通知保持一致。二是根据工作情况，进一步细化指

4、标说明，涉及指标 3、4、5、6、7、8、9、10、14、18、20、21、28、30、33、52 共 16 个；更新或增加指标脚注，涉及指标 3、4、5、6、7、8、10、18、19、28、33、34、35、37 等 14 个。为使相关数据具有可比性，实施动态监测，针对各省医疗服务价格调整、支付方式改革对考核指标产生较大影响的，需提供说明材料。除特殊说明外，本次考核的定量指标数据在既往基础上增加 2022 年度数据。各地应按照属地化原则加强数据质控，提升数据质量，不断探索运用数据质量作为系数对指标结果进行调整的应用机制。全国三级公立医院绩效考核既是一项开创性工作，也是一项需要持续改进的工作。

5、感谢来自各地的宝贵意见和建议，这些意见建议是完善操作手册的基础，更是扎实、高质量推进三级公立医院绩效考核工作的助力器。特别说明，根据中华人民共和国数据安全法信息安全技术网络安全等级保护基本要求等文件要求，公立医院绩效考核平台登录需各公立医院完成实名认证，使用数字证书进行系统登录及相关操作。三级公立中医医院绩效考核操作手册另行制定印发。第三部分：操作手册（2023版）的全文学习国家三级公立医院绩效考核操作手册（2023版）目录一、三级公立医院绩效评价指标框架二、医疗质量相关指标三、运营效率相关指标四、持续发展相关指标五、满意度评价相关指标六、新增指标七、附件一、三级公立医院绩效评价指标框架三级公

6、立医院绩效考核指标体系中，包含一级指标4个、二级指标14个、三级指标55个（定量50个，定性5个）、新增指标1个。三级公立医院绩效考核指标一览表二、医疗质量相关指标医疗质量指标部分，共有二级指标4个，三级指标24个（国家监测指标10个），其中定量指标22个，定性指标2个。（一）功能定位（指标1-7）1.门诊人次数与出院人次数比【指标属性】定量指标【计量单位】比值（X:1）【指标定义】考核年度门诊患者人次数与同期出院患者人次数之比。【计算方法】【指标说明】（1）分子1：门诊患者人次数仅以门诊挂号数统计，不包括急诊患者、健康体检者。（2）分母：出院患者人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院

7、的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数2，不含家庭病床撤床人数。【指标意义】依据国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知（国办发201514号）、国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见（国办发201538号）、关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见（国卫体改发201589号）、国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发201570号）、中共中央国务院印发国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知（国发201678号）和国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知（国办发2022

8、11号）等文件精神，公立医院是我国医疗服务体系的主体，进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，引导三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者，逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。城市三级综合医院普通门诊就诊人次占比逐步降低。【指标导向】监测比较。【指标来源】医院填报。【指标解释】省级卫生健康委。2.下转患者人次数（门急诊、住院）【指标属性】定量指标【计量单位】人次【指标定义】考核年度三级公立医院向二级医院或者基层医疗机构下转的患者人次数，包括门急诊、住院患者。【计算方法】下转患者人次数=门急诊下转患者人次数+住院下转患者人次数【指标说明

9、】（1）考核三级公立医院向医联体3内的二级医院、基层医疗机构下转患者情况。（2）门急诊下转患者包括医联体患者登记系统中，三级医院向二级医院、基层医疗机构下转的患者。（3）住院下转患者包括病案首页在“离院方式”选项中，填写“医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”（代码为3）的出院患者，及住院信息系统中查阅到的下转二级医院、基层医疗机构的出院患者。（4）门急诊和住院下转患者人次数累加求和为医院下转患者人次数，不包括出院患者在下级医院门诊复查以及三级医院间相互转诊的人次数。【指标意义】中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定（中发19973号）中首次提出建立双向转诊制度，国务院办公厅关于推进分级诊疗制度

10、建设的指导意见（国办发201570号）、国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知（国发201678号）和国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发201732号）等一系列文件中提出，明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，控制三级医院普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊、稳定期和恢复期康复以及慢性病护理等服务。2017年，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。到2020年，所有二级公立医院和政府

11、办基层医疗卫生机构全部参与医联体。三级医院应当根据功能定位，重点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者，将适宜患者向下转诊，以提高医疗资源利用效率。深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见（国医改发20212号）中提出，创新分级诊疗和医防协同机制，促进优质医疗资源下沉和有序就医。国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知（国办发202211号）要求加快推动县域综合医改，推进紧密型县域医共体建设，推进专科联盟和远程医疗协作网发展。【指标导向】逐步提高。【指标来源】医院填报。【指标解释】省级卫生健康委。3.日间手术占择期手术比例【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义

12、】考核年度出院患者施行日间手术4台次数占同期出院患者择期手术总台次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：日间手术台次数是指日间手术患者人数，即在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的择期日间手术人数。（2）分母：此处同期出院患者择期手术总台次数是指同期出院患者择期手术人数，同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为实施择期手术和介入治疗人数累加求和。包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。（3）本年度考核手术名称和编码参阅手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）。【指标意义】关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知（国卫医

13、发20152号）提出推行日间手术。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知（国卫医函2016306号）和国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见（国办发202118号）把推进日间手术模式作为公立医院综合改革的重要内容，同时，要求在保障医疗质量与安全的前提下，符合条件的三级医院稳步开展日间手术，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等待手术时间，提高医疗服务效率，缓解患者“住院

14、难”和“手术难”问题。国家卫生健康委办公厅关于发布日间手术推荐目录（2022年版）整合发布了708项日间手术推荐目录。推荐目录见附件1。【指标导向】监测比较。【指标来源】医院填报。【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心、省级卫生健康委。4.出院患者手术占比【指标属性】定量指标，国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度出院患者施行手术7治疗台次数占同期出院患者总人次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：出院患者手术台次数是指出院患者手术人数，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术患者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求

15、和。（2）分母：同期出院患者总人次数是指出院人数。（3）手术和介入治疗统计按照手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）的目录实施。【指标意义】手术和介入治疗的数量尤其是疑难复杂手术和介入治疗的数量与医院的规模、人员、设备、设施等综合诊疗技术能力及临床管理流程成正相关，鼓励三级医院优质医疗资源服务于疑难危重患者，尤其是能够提供安全有保障的高质量医疗技术服务。【指标导向】逐步提高。【指标来源】病案首页。【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。5.出院患者微创手术占比【指标属性】定量指标，国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度出院患者实施微创手术9台次数占同期出

16、院患者手术台次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：出院患者微创手术台次数是指出院患者微创手术人数。同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次微创手术者，按1人统计。（2）分母：同期出院患者手术台次数是指出院患者手术（含介入）人数10。（3）纳入本次考核的微创手术目录，将利用腹腔镜、胸腔镜、纵隔镜、神经内镜、关节镜等现代医疗器械及相关设备经非自然腔道入路进行的微创手术，结合手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）和大数据统计结果形成，由国家统一制定，仅用于国家三级公立医院绩效考核，并嵌入三级公立医院绩效考核信息系统。【指标意义】（1）微创手术降低了传统手术对人体的伤害，

17、具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，极大地减少了疾病给患者带来的不便和痛苦，更注重患者的心理、社会、生理（疼痛）、精神、生活质量的改善与康复，减轻患者的痛苦。（2）合理选择微创技术适应症、控制相关技术风险促进微创技术发展。【指标导向】逐步提高。【指标来源】病案首页。【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。6.出院患者四级手术比例【指标属性】定量指标，国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度出院患者施行四级手术11台次数占同期出院患者手术台次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：出院患者四级手术台次数是指出院患者住院期间实施四级手术和按照四级手术管理的介入诊疗人

18、数之和。（2）分母：同期出院患者手术台次数是指出院患者手术（含介入）人数。同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。（3）纳入本次考核的四级手术和按照四级手术管理的介入诊疗目录（简称四级手术目录）结合手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）和大数据统计结果形成，由国家统一制定，仅用于国家三级公立医院绩效考核，并嵌入三级公立医院绩效考核信息系统。【指标意义】关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见（国卫体改发201589号）要求对手术类型构成比进行监测比较，通过四级手术占比，衡量医院住院患者中实施复杂难度大的手术的情况。国家卫生健康委办公厅关于印发心血

19、管疾病介入等4个介入类诊疗技术临床应用管理规范的通知（国卫办医函2019828号），对心血管疾病介入、综合介入、外周血管介入和神经血管介入4个介入类诊疗技术临床应用管理规范进行了修订。该修订强化了医疗机构的主体责任，加强了对相关技术临床应用的事中事后监管措施，明确要求医疗机构将相关技术纳入手术分级管理。国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知（卫办医政发202218号）提出医疗机构应当定期组织评估术者手术技术临床应用能力，包括手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等，重点评估新获得四级手术权限的术者。根据评估结果动态调整手术权限，并纳入个人专业技术档案管理

20、，四级手术评估周期原则上不超过一年。【指标导向】逐步提高。【指标来源】病案首页。【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。7.特需医疗服务占比【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】特需医疗服务占比由特需医疗服务量占比和特需医疗服务收入占比两部分体现。（1）考核年度特需医疗服务量（特需门诊患者人次数和享受特需医疗服务的出院人数）占同期全部医疗服务量（门诊患者人次数和出院人数）的比例，不含急诊和健康体检人次。（2）考核年度特需医疗服务收入（特需门诊医疗服务收入和住院患者特需医疗服务收入）占同期全部医疗服务收入的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子分子1：特需医疗服务量是

21、指特需门诊患者人次数和享受特需医疗服务的出院人数总和。分子2：特需医疗服务收入是指特需门诊医疗服务收入和住院患者特需医疗服务收入总和。（2）分母分母1：同期全部医疗服务量是指所有门诊患者人次数与出院人数之和。分母2：同期全部医疗服务收入是指医院开展医疗服务活动取得的收入，包括门急诊收入、住院收入和结算差额。【指标意义】中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（中发20096号）提出控制公立医院特需服务规模，提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。关于印发公立医院改革试点指导意见的通知（卫医管发201020号）、国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知（国办发201

22、110号）及发展改革委卫生计生委人力资源社会保障部财政部关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知（发改价格20161431号）等相关文件和意见提出，放宽非营利性医疗机构提供的供患者自愿选择的特需医疗服务的指导价格，以满足不同层次患者的需求。公立医疗机构可提供市场竞争比较充分、个性化需求比较强的医疗服务，实行市场调节价。【指标导向】监测比较。【指标来源】医院填报。【指标解释】省级卫生健康委。（二）质量安全（指标8-15）8.手术患者并发症发生率【指标属性】定量指标，国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度择期手术患者发生并发症例数占同期出院的手术患者人数的比例。【计算方法】【指标

23、说明】（1）分子：手术患者并发症发生例数是指择期手术和择期介入治疗患者并发症发生人数。统计住院病案首页中出院诊断符合“手术并发症诊断相关名称”且该诊断入院病情为“无”（代码为4）的病例。同一患者在同一次住院发生多个入院病情为“无”的择期手术后并发症，按1人统计。（2）分母：同期出院的手术患者人数是指同期出院患者择期手术人数。统计单位以人数计算，总数为实施择期手术和介入治疗人数累加求和。不包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。（3）本年度考核的手术并发症仅统计择期手术后，并发于手术或手术后的疾病或情况的人数。（4）本年度考核手术名称和编码参阅手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）。【指

24、标意义】预防手术后并发症发生是医疗质量管理和监控的重点，也是患者安全管理的核心内容，是衡量医疗技术能力和管理水平的重要结果指标之一。国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则的通知(国卫医政发202231号)将疾病/手术并发症发生例数和发生率作为医疗质量安全的评价指标。【指标导向】逐步降低。【指标来源】病案首页。【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。9.I类切口手术部位感染率【指标属性】定量指标，国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度发生I类切口15手术部位感染16人次数占同期I类切口手术台次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：I

25、类切口手术部位感染人次数即出院患者手术为I类切口且病案首页中切口愈合等级字段填报为“丙级愈合”（代码为3）选项的人数。同一患者同一次住院有多个I类切口丙级愈合手术，按1人统计。（2）分母：同期I类切口手术台次数是指同期出院患者手术为I类切口人数，同一患者同一次住院多个I类切口手术，按1人统计。（3）本年度考核手术名称和编码参阅手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）。【指标意义】国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知（国卫办医函2015252号）中医院感染管理质量控制指标（2015年版）提出，监测类切口手术患者发生手术部位感染的频率，反映医院对接受I

26、类切口手术的患者医院感染管理和防控情况。【指标导向】逐步降低。【指标来源】病案首页。【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。10.单病种质量控制【指标属性】定量指标，国家监测指标。【计量单位】人、天、元、百分比（%）【指标定义】对特定病种18的医疗服务相关评价指标进行测算，包括：（1）单病种例数：考核年度内符合单病种纳入条件的某病种出院人数之和，计量单位：人。（2）平均住院日：考核年度内符合单病种纳入条件的某病种出院患者平均住院时间，计量单位：天。（3）次均费用：考核年度内符合单病种纳入条件的某病种出院患者平均住院费用，计量单位：元。（4）病死率：考核年度内符合单病种纳入条件的某病种出

27、院患者死亡人数占同期同病种出院人数的比例，计量单位：百分比（%）。【计算方法】【指标说明】（1）分子分子1：某病种出院患者占用总床日数是指考核年度某病种所有出院人数的住院床日之和。分子2：某病种总出院费用是指考核年度某病种患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。分子3：某病种死亡人数是指考核年度某病种出院患者病案首页中离院方式为“死亡”（代码为5）的人数之和。（2）分母：同期某病种例数是指考核年度某病种的出院人数。（3）单病种提取需符合疾病分类代码国家临床版2.0（2022汇总版）19及手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）要求。单病种提取包括疾病和手术，病种例数按照“出院人数

28、”统计，手术例数则按照“手术人数”统计，具体释义参阅指标1和指标4。（4）根据工作进展情况，逐步扩大监测的病种范围，并开展基于重点病种的专科能力评价。【指标意义】单病种质量管理是一种标准化的、以病种（或手术）为单位而进行的全程医疗质量管理的新方法，它以明确诊断标准的单一疾病（或手术）种类为一个质量评价单位，通过对疾病诊疗全过程，包括诊断、检查、治疗、治疗效果以及医疗费用等，实施标准化控制，达到提高医疗质量和促进医疗资源合理利用的目的；具有相同疾病（或手术）诊断名称的一类患者运用相同指标进行医院间比较，可反映各医院的诊疗能力、技术水平和费用等差异性。【指标导向】（1）每一单病种例数：监测比较。（

29、2）每一单病种平均住院日：逐步降低。（3）每一单病种次均费用：监测比较。（4）每一单病种病死率：逐步降低。【指标来源】病案首页。【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。11.大型医用设备检查阳性率【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度大型医用检查设备的检查报告阳性结果（人次）数占同期大型医用设备检查人次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：仅统计用于检查目的的大型医用设备，不包括用于治疗目的的大型医用设备。检查阳性数即检查报告阳性结果数，按报告份数统计，如果一份报告中含有多个检查部位，有一项或多项阳性结果，按1人统计，不包括健康体检人群。（2）分母：同

30、期大型医用设备检查人次数仅统计用于检查目的的大型医用设备所完成的检查总人数，同样以报告份数为统计单位，不包括健康体检人群。（3）本年度考核的用于检查的大型医用设备21包含：甲类检查设备：正电子发射型磁共振成像系统（PET/MR）、首次配置的单台（套）价格在3000万元人民币（或400万美元）及以上的大型医疗器械（本次仅统计用于检查的设备）。乙类检查设备：X线正电子发射断层扫描仪（PET/CT，含PET）、64排及以上X线计算机断层扫描仪（64排及以上CT）、1.5T及以上磁共振成像系统（1.5T及以上MR）、首次配置的单台（套）价格在1000-3000万元人民币的大型医疗器械（本次仅统计用于检

31、查的设备）。【指标意义】对已经购置的大型医用设备使用情况、使用效果应定期评价，以充分发挥其在诊疗中的优势作用，促进大型医用设备科学配置和合理使用。国家卫生计生委关于印发医学影像诊断中心基本标准和管理规范（试行）的通知（国卫医发201636号）要求对于大型医学影像设备要开展医疗质量管理工作，定期进行影像诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，统计影像诊断与临床诊断的符合率。关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知（国卫医发202029号）指出医疗机构要建立大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在机构内公示结果。医疗器械临床使用管理办法（国

32、家卫生健康委员会令第8号）规定，医疗机构应当按照规定开展医疗器械临床使用评价工作，重点加强医疗器械的临床实效性、可靠性和可用性评价。【指标导向】监测比较。【指标来源】医院填报。【指标解释】省级卫生健康委。12.大型医用设备维修保养及质量控制管理【指标属性】定性指标【计量单位】无【指标定义】考核年度大型医用设备在医院使用期间的维修保养和质量控制管理状况。【计算方法】医院提供考核年度（当年）的相应佐证材料。【指标说明】引导医院关注医用设备的维修保养、质量控制和网络安全，配置合适维修人员和维修检测设备。评价内容包括但不限于：（1）配置合理维修人员和维修场地，涉及有毒有害作业应有合适的维修场所和有效防

33、护。医院提供所有放射、核素相关的大型医用设备维修人员及岗位分工（包括数量、技术职称、人员配置）；维修场地空间以及其面积（包括医院房产存档建筑图纸且标出实际使用面积，以及能清楚反映场地各工位的实景照片），要求提供的佐证材料图片清晰、文字精炼。如果开展对环境有污染或对维修人员有伤害的大型医用设备（如：放射、核素等相关的大型医用设备）的维修活动，设备管理部门需提供具备职业防护措施的场地实景照片及说明材料，其中应包含职业防护的措施以及职业防护装备的清单。（2）急救、生命支持类等设备的预防性维护计划（本考核年度仅提供甲、乙类大型医用设备预防性维护计划）。（3）开展大型医用设备的日常保养和维护，有巡检、保

34、养、维护等相关记录（内容包括设备名称、周期、实施时间、执行情况等项目，可提供报表扫描件、信息系统截图）及设备管理部门对临床使用部门的监管（包括方案、记录、问题处理结果等项目）。要求每半年至少一次培训，培训记录包括培训项目、培训目的、实施形式、培训对象、课件目录、授课人、签到表等，可提供扫描件。（4）配置必备的检测和质量控制设备23，设备管理部门定期对设备（特别是急救、生命支持类设备）进行预防性维护，确保在用设备完好，有记录和标识，并对发现的问题及时处理（本考核年度仅提供甲、乙类大型医用设备相关资料，包括考核当年有关检测和质量控制设备清单及台帐目录；医院在用的甲、乙类大型医用设备的预防性维护记录

35、台账）。（5）本年度考核的甲、乙类大型医用设备目录见附件2。【指标意义】关于印发大型医用设备配置与使用管理办法（试行）的通知（国卫规划发201812号）中要求医疗器械使用单位应当建立大型医用设备管理档案，记录其采购、安装、验收、使用、维护、维修、质量控制等事项，并如实记载相关信息；应当按照大型医用设备产品说明书等要求，进行定期检查、检验、校准、保养、维护，确保大型医用设备处于良好状态，大型医用设备必须达到计（剂）量准确、辐射防护安全、性能指标合格后方可使用；应当按照国家法律法规的要求，建立完善大型医用设备使用信息安全防护措施，确保相关信息系统运行安全和医疗数据安全。大型医用设备使用人员应当具备

36、相应的资质、能力，按照产品说明书、技术操作规范等使用大型医用设备。医疗器械使用单位发现大型医用设备不良事件或者可疑不良事件，应当按照规定及时报告医疗器械不良事件监测技术机构。国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则的通知（国卫医政发202231号）要求，根据国家法律法规及相关规定，建立和完善医学装备管理组织架构，人员配置合理，制定常规与大型医学装备配置方案；医学装备部门与使用部门共同管理医学装备，医学装备部门建立质量安全小组，使用部门将医学装备纳入科室管理。医疗器械监督管理条例（中华人民共和国国务院令第739号）要求医疗器械使用单位对需要定期检查、检验、校准、保养、维

37、护的医疗器械，应当按照产品说明书的要求进行检查、检验、校准、保养、维护并予以记录，及时进行分析、评估，确保医疗器械处于良好状态，保障使用质量；对使用期限长的大型医疗器械，应当逐台建立使用档案，记录其使用、维护、转让、实际使用时间等事项。记录保存期限不得少于医疗器械规定使用期限终止后5年。医疗器械临床使用管理办法（国家卫生健康委员会令第8号）要求医疗器械保障维护管理应当重点进行检测和预防性维护。通过开展性能检测和安全监测，验证医疗器械性能的适当性和使用的安全性；通过开展部件更换、清洁等预防性维护，延长医疗器械使用寿命并预防故障发生；医疗机构应当监测医疗器械的运行状态，对维护与维修的全部过程进行跟

38、踪记录，定期分析评价医疗器械整体维护情况；医疗机构应当遵照国家有关医疗器械标准、规程、技术指南等，确保系统环境电源、温湿度、辐射防护、磁场屏蔽、光照亮度等因素与医疗器械相适应，定期对医疗器械使用环境进行测试、评估和维护；医疗机构应当具备与医疗器械品种、数量相适应的贮存场所和条件。对温度、湿度等环境条件有特殊要求的，应当采取相应措施，保证医疗器械安全、有效。【指标导向】监测比较。【指标来源】医院填报。【指标解释】省级卫生健康委。13.通过国家室间质量评价的临床检验项目数【指标属性】定量指标，国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度医院临床检验项目中通过国家卫生健康委临床检验中心

39、组织的室间质量评价项目数量。【计算方法】医院临床检验项目中通过国家卫生健康委临床检验中心组织的室间质量评价项目数量。【指标说明】（1）考核指标由室间质量评价项目参加数量和室间质量评价中合格的项目数量两部分组成。分别以室间质评项目参加率和室间质评项目合格率予以体现。具体计算方法如下：（2）考核中的室间质量评价项目数量是指国家卫生健康委临床检验中心开展的室间质量评价项目。如图示：【指标意义】国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排的通知（国办函201067号）要求进一步优化诊疗流程，推广预约诊疗，实行同级医疗机构检查结果互认，缩短群众就医等候时间。卫生部办公厅关于加强医

40、疗质量控制中心建设推进同级医疗机构检查结果互认工作的通知（卫办医政发2010108号）要求，加强医疗质量控制中心建设和管理，推进同级医疗机构检查结果互认。关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知（国卫医发201773号）要求各地区应实现检查检验结果互认。国家卫生健康委办公厅关于加快推进检查检验结果互认工作的通知（国卫办医函2021392号）要求各省级卫生健康行政部门要结合实际情况，建立结果互认体系，加强检查检验质量控制，推进检查资料互认共享，并优化激励措施，强化工作监督，提升医疗机构运行效率，促进医疗资源合理利用，减轻人民群众就医负担。关于印发公立医院高质量发展促进行动

41、（2021-2025年）的通知（国卫医发202127号）要求，公立医院通过国家级、省级临床实验室室间质评的项目数和通过率持续提升，不断推进检验结果互认和检查资料共享。室间质评反映实验室参加室间质评计划进行外部质量监测的情况，体现实验室检验结果的可比性和同质性，同时为临床检验结果互认提供科学依据。【指标导向】逐步提高。【指标来源】国家卫生健康委。【指标解释】国家卫生健康委临床检验中心。14.低风险组病例死亡率【指标属性】定量指标，国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度运用DRG27分组器测算产生低风险组病例，其死亡率是指该组死亡的病例数占低风险组全部病例数量的比例。【计算方法

42、】【指标说明】（1）分子：低风险组死亡例数是指考核年度低风险组出院患者死亡人数之和。（2）分母：低风险组病例数是指考核年度低风险组出院人数之和。（3）利用各DRG病例的住院患者病死率对不同DRG进行死亡风险分级。住院患者基于DRG死亡风险分级及评分分组评分分值描述无0分表示归属于该DRG的病例没有出现死亡病例。表示住院患者病死率低于负一倍标准差。低风险组1分注：因考核指标的分母是住院患者，而非全人口，故用病死率来表述死亡患者所占百分比。中低风险组2分表示住院患者病死率在平均水平与负一倍标准差之间。中高风险组3分表示住院患者病死率在平均水平与正一倍标准差之间。高风险组4分表示住院患者病死率高于正

43、的一倍标准差。【指标意义】体现医院医疗质量和安全管理情况，也间接反映了医院的救治能力和临床诊疗过程管理水平。【指标导向】逐步降低。【指标来源】病案首页。【指标解释】国家DRG质量控制中心、国家卫生健康委病案管理质量控制中心。15.优质护理服务病房覆盖率【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度医院已经开展优质护理服务的病房29总数占医院全部病房总数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：考核年度医院按照优质护理标准开展优质护理服务的病房总数（即病区数）。（2）分母：考核年度医院所有病房总数（即病区数）。【指标意义】根据国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作

44、安排的通知（国办发201110号）、国家卫生计生委办公厅关于开展优质护理服务评价工作的通知（国卫办医函2014522号）、关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知（国卫办医发201515号）、关于印发进一步改善医疗服务行动计划（2018-2020年）的通知（国卫医发201773号）、国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构护理工作的通知（国卫办医发202011号）等一系列文件均要求各级各类医院要深化优质护理、改善护理服务，到2015年底，全国三级医院的各个病房都要开展优质护理服务，逐步实现二级以上医院优质护理服务全覆盖。全国护理事业发展规划（2021-2025年）（国卫医发202215号）

45、要求持续扩大优质护理服务覆盖面，实现二级及以上医疗机构优质护理服务全覆盖，其他医疗机构开展优质护理服务比例显著提高。落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基础护理质量，强化护理人文关怀，优化护理服务流程，实现优质护理服务扩面提质，有效提升患者获得感。【指标导向】逐步提高。【指标来源】医院填报。【指标解释】省级卫生健康委。（三）合理用药（指标16-21）16.点评处方占处方总数的比例【指标属性】定量指标【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度点评处方占处方总数的比例。点评处方包括点评门急诊处方和点评出院患者住院医嘱两部分。【计算方法】【指标说明】（1）分子分子1：点评处方数包括考核年度内

46、点评的门急诊处方数、住院患者未在医嘱中的处方数和出院带药处方数，不包括出院患者住院医嘱。处方点评包括整体和专项点评。分子2：出院患者住院医嘱点评数按点评的人数（即病历份数）统计，同一患者在同一次住院期间多个医嘱的处方点评，按1人统计。处方点评包括整体和专项点评。（2）分母分母1：处方总数按药房处方数统计，包括门急诊处方、住院患者未在医嘱中的处方和住院患者出院带药处方。分母2：同期出院人数，不包括出院患者在住院期间未使用药物者。【指标意义】根据处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第53号），医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。医院应按照关于印发的通知（卫医管发201028号）、卫生部国家中医药管理局总后勤部卫生部关于印发的通知（卫医政发201111号）和关于加强药事管理转变药学服务模式的通知（国卫办医发201726号）等文件规定，对点评中发现的问题，重点是超常用药和不合理用药，进行干预和跟踪管理；将处方点评结果纳入地方卫生