湖北省ICU医院感染管理质量评价标准.doc

1、湖北省ICU医院感染管理质量评价标准(试行)（10分）项目评价标准及内容分值评价方法扣分标准一、基本要求11.应建立由科主任、护士长与兼职感控人员组成的医院感染管理小组，制定和实施相关医院感染管理的规章制度和预防控制措施，定期进行科内自查，研究工作中存在的问题和改进方案。0.4查制度、资料缺一项扣0.4分。2.建立人员岗位培训和继续教育制度，对本科室所有人员进行院感相关知识和技能培训并积极组织参加院内外相关培训。应向患者家属宣讲医院感染预防和控制的相关规定。0.3查看宣教材料、提问一项不合要求扣0.1分。3.抗菌药物管理及微生物送检符合国家规范。0.2查看资料不合要求不得分。4.医疗废物管理遵

2、循国家相关规定。0.1现场查看查看资料不合要求不得分。二、人员管理2.0医务人员管理1. 应配备足够数量、掌握重症医学和医院感染预防控制知识和技能的专业医务人员。护 士人数与实际床位数之比应不低于3:1。2. 护理多重耐药菌感染或定植患者时，宜分组进行，人员相对固定。3. 患有呼吸道感染、腹泻等感染性疾病的医务人员，应避免直接接触患者。0.5现场查看查看资料一项不合要求扣0.2分。医务人员防护1. 医务人员进入工作区应着清洁的工作服、洗手或卫生手消毒。工作服应每周更换2 次,有污染及时更换。进入ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。2. 医务人员应采取标准预防，防护措施应符合医院隔离技术

3、规范WS/T311的要求。应配备足量、方便取用的个人防护用品，如医用口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣等，掌握防护用品的正确使用方法。3. 乙肝表面抗体阴性者，上岗前宜注射乙肝疫苗。0.5现场查看查看资料一项不合要求扣0.2分。患者管理1. 应将感染、疑似感染与非感染患者分区安置。2. 在标准预防的基础上，应根据疾病的传播途径(接触传播、飞沫传播、空气传播），采取相应的隔离与预防措施。3.多重耐药菌、泛耐药菌感染或定植患者，宜单间隔离，如隔离房间不足可将同类耐药菌感染或定植患者集中安置，并设醒目的标识。0.5现场查看提问 一项不合要求扣0.2分。探视者管理1. 应明示探视时间，限制探视

4、者人数。宜采用病人控视系统。2. 探视者进入ICU宜穿专用探视服。探视服专床专用，探视日结束后清洗消毒。探视者进入ICU可不更鞋，必要时可穿鞋套或更换专用鞋。3. 探视者进入ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。4. 探视呼吸道感染患者时，探视者应遵循WS/T311的要求进行防护。5. 应谢绝患有呼吸道感染性疾病的探视者。0.5现场查看查看资料一项不合要求扣0.1分。三、建筑布局、环境管理1.51.整体布局应以洁污分开为原则，医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域等应相对独立。床单元使用面积应不少于15m2，床间距应大于1m。应至少配备1个单间病室（房），使用面积应不少于18m2。0.5

5、现场查看一项不合要求扣0.1分。2.应配备足够的非手触式洗手设施和速干手消毒剂，洗手设施与床位数比例应不低于1:2,单间病房应每床1套。应使用一次性包装的皂液。每床应配备速干手消毒剂。干手用品宜使用一次性干手纸巾。洗手处应张贴洗手流程图。医务人员手卫生应符合WS/T313的要求。洗手液、速干手消毒剂和纸巾应有一定的消耗量。0.6现场查看一项不合要求扣0.1分。3.应具备良好的通风、采光条件。医疗区域内的温度应维持在241.5，相对湿度应维持在30%-60%。并做好记录。0.2现场查看查看记录一项不合要求扣0.1分。4.装饰应遵循不产尘、不积尘、耐腐蚀、防潮防霉、防静电、容易清洁和消毒的原则。0

6、.1现场查看不合要求不得分。5.不应在诊疗区域摆放干花、鲜花或盆栽植物。0.1现场查看不合要求不得分。四、环境和物品清洁消毒管理2.6空气1.空气消毒方法按照医院空气净化管理规范WS/T3682012进行选择。2.普通ICU应具备良好的通风条件，开窗换气每日23次，每次2030min。3.使用辅助通风设施和消毒设施的应按照产品说明书正确使用并定期维护。4.使用空气洁净技术的应做好空气洁净设备的维护与监测，空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒1-2次。并做好记录。 5.消毒后的空气应达到医院消毒卫生标准GB15982的要求。0.6现场查看查看资料一项不合要求扣0.2分。物表1.医疗区域物体表面如

7、病人的床栏、床旁桌、床头柜、护士站桌面、电话按键、电脑键盘（宜使用键盘保护膜覆盖）、鼠标、治疗车、药品柜、门把手等应保持清洁，每天清洁消毒1-2次，并做好记录。被患者血液、体液、排泄物、分泌物等污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。2.多重耐药菌感染或定植患者的床单元表面应增加清洁消毒频次。3.地面应每天清洁消毒1-2次。如遇污染及时清洁消毒。4.选用含氯消毒剂（400-700mg/L）、复方季铵盐类消毒剂或消毒湿巾擦拭。达到医疗机构消毒技术规范WS/T367-2012要求。0.6现场查看查看资料一项不合要求扣0.2分。物品1. 床单、被服等应保持清洁，每周更换，隔帘每季度清洗消

8、毒1次，如有血液、体液或排泄物等污染，应随时更换。2.枕芯、被褥等使用时应保持清洁，防止体液浸湿污染，定期更换，如有血液、体液或排泄物等污染，应及时更换。盛装感染性织物（医院内被隔离的感染性疾病（包括传染病、多重耐药菌感染/定植）患者使用后，或者被患者血液、体液、分泌物（不包括汗液）和排泄物等污染，具有潜在生物污染风险的医用织物。）的收集袋（箱）宜为橘红色，有“感染性织物”标识；有条件的医院可使用专用水溶性包装袋。3.便盆及尿壶应专人专用，每天清洗、消毒。腹泻患者的便盆应一用一消毒。有条件的医院宜使用专用便盆清洗消毒机处理，一用一消毒。0.6现场查看查看资料一项不合要求扣0.2分。诊疗仪器和用

9、品1. 呼吸机外壳，按钮、面板；监护仪、输液泵、微量注射泵、血压计、氧气流量表等，应每天清洁消毒12次，并做好记录。2. 般性诊疗器械如听诊器、叩诊锤、手电筒、软尺等宜专床专用；如交叉使用应一用一消毒。3.普通患者交叉使用的医疗设备（如超声诊断仪、除颤仪、心电图机等）表面，直接接触患者的部分应每位患者使用后立即清洁消毒，不直接接触患者的部分应每周清洁消毒1-2次，并做好记录。4.多重耐药菌感染或定植患者使用的医疗器械、设备应专人专用，或一用一消毒。应增加环境表面清洁消毒频次，并做好记录。5.呼吸机外部管路及配件应一人一用一消毒或灭菌，长期使用者应每周更换；呼吸机内部管路的消毒按照厂家说明书进行

10、，并做好记录。6.选用规范的消毒剂擦拭消毒。0.6现场查看查看资料一项不合要求扣0.1分。清洁工具1.清洁工具使用后应及时清洁与消毒，干燥保存，其复用处理方式包括手工清洗和机械清洗。2.手工清洗：擦拭布巾和地巾清洗干净后分别用250mg/L和500mg/L有效氯消毒剂浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。3.有条件的医疗机构宜采用机械清洗、热力消毒、机械干燥、装箱备用的处理流程。热力消毒要求 A0值达到600及以上，相当于80C持续时间10min，90C持续时间lmin,或93C持续时间30s。4.擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾、地巾应分区域使用。实行颜色标记（采用机械消毒

11、、干燥的可不用颜色标记）。5.不应将使用后或污染的擦拭布巾或地巾重复浸泡至清洁用水、使用中清洁剂和消毒剂中。0.2现场查看一项不合要求扣0.1分。五、集束化感染控制措施2.4中央导管相关血流感染的预防和控制措施1.应严格掌握中央导管留置指征，每日评估留置导管的必要性，尽早拔除导管。2.操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障。3.皮肤消毒剂符合WS/T3672012要求，宜使用有效含量2g/L氯己定-乙醇（70%体积分数）溶液局部擦拭2-3遍进行皮肤消毒，作用时间遵循产品的使用说明。4.应根据患者病情尽可能使用腔数较少的导管。5.置管部位不宜选择股静脉。6.应保持穿刺点干燥，密切观察

12、穿刺部位有无感染征象。7.如无感染征象时，不宜常规更换导管；不宜定期对穿刺点涂抹送微生物检测。8.当怀疑中央导管相关性血流感染时，如无禁忌，应立即拔管，导管尖端送微生物检测，同时送静脉血进行微生物检测。9.应制定感染控制措施落实核查表，科室每天核查落实情况，并做好记录。院感科定期检查。0.8现场查看查看资料抽查2名医务人员一项不合要求扣0.1分。导尿管相关尿路感染的预防和控制措施1.应严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。2.操作时应严格遵守无菌技术操作规程。3.置管时间大于3d者，持续夹闭，定时开放。4.应保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。5.应做好

13、导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。6.应保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。7.长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7d-10d更换。特殊类型导尿管按说明书更换。8.更换导尿管时应将集尿袋同时更换。9.采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。10.应制定感染控制措施落实核查表，科室每天核查落实情况，并做好记录。院感科定期检查。0.8现场查看查看资料抽查2名医务人员一项不合要求扣0.1分。呼吸机相关肺炎的预防和控制措施1.应每天评估呼吸机及气管插管的必要性，尽早脱机或拔管。2.若无禁忌症应将患者头胸部抬高30-45

14、，并应协助患者翻身拍背及震动排痰。3.应使用有消毒作用的口腔含漱液进行口腔护理，每6h-8h次。4.在进行与气道相关的操作时应严格遵守无菌技术操作规程。5.宜选择经口气管插管。6.应保持气管切开部位的清洁、干燥。7.宜使用气囊上方带侧腔的气管插管，及时清除声门下分泌物。8.气囊放气或拔出气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除。9.呼吸机管路湿化液应使用无菌水。10.呼吸机内外管路应规范清洁消毒。11.应每天评估镇静药使用的必要性，尽早停用。12.应制定感染控制措施落实核查表，科室每天核查落实情况，并做好记录。院感科定期检查。0.8现场查看查看资料抽查2名医务人员一项不合要求扣0.1分。六、感

15、染监测0.51.应积极配合院感专职人员做好ICU患者医院感染发病率、感染部位构成比、病原微生物等，做好医院感染监测相关信息的记录并上报。2.应积极开展目标性监测，包括呼吸机相关肺炎（VAP)、血管导管相关血流感染（CLBSL)、导尿管相关尿路感染（CAUTI)、多重耐药菌监测，对于疑似感染患者，应采集相应标本做微生物检验和药敏试验。3.医务人员应掌握医院感染暴发知识，早期识别医院感染暴发并及时报告医院感染管理科。医院感染管理科应尽快组织调查和处理。4.应每季度对物体表面、医务人员手和空气进行消毒效果监测，当怀疑医院感染暴发、ICU新建或改建以及病室环境的消毒方法改变时，应随时进行监测，采样方法及判断标准应依照GB15982。5.应对监测资料进行汇总，分析医院感染发病趋势、相关危险因素和防控工作存在的问题，及时采取 积极的预防与控制措施。6.宜采用信息系统进行监测。0.5查看资料一项不合要求扣0.1分。注：条款中描述为“宜”的未做到不扣分，但建议使用。