县医院医院感染管理现况自评表.doc

1、附件6县医院医院感染管理现况自评表【填表说明】 请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的“”打“”； 机构名称： 医疗机构编码(组织机构代码)： 机构地址： 邮政编码： 填表人姓名: 部门: 联系电话: 传真： 手机： 电子邮箱： 机构基本情况1.机构性质政府举办 非政府举办非营利性 民营 国有企事业单位主办 营利性2.机构类别综合专科（请注明）3.在岗人数共计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。4.床位设置编制床位数： 张; 实院开放床位数： 张5.住院/门诊人次2015年住院人次 ,门诊人次 , 手术人次 ； 6.职工收入本医疗机构职工年平均收入 万元;第一部分一、 医疗机构感染

2、管理基本情况1.设立医院感染管理委员会 A. 是 B. 否 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议 A. 是 B. 否,如是：每年召开会议 次 2.设立医院感染管理部门A. 是 B. 否 若否，目前管理部门：医务部 护理部 防保科 其他请注明 3.成立临床科室医院感染管理小组A. 是 B. 否4.科室有开展院感预防与控制工作情况的记录A. 是 B. 否 若是,科室有开展院感预防与控制工作情况的记录 A.0次 B. 1-3次 C. 4-6次 D. 7-10次 E.10次以上5.院长或主管副院长作为院感管理工作第一责任人 A. 是 B. 否 6.第一责任人每年召开院感管理会议,研究有关事项，并有会

3、议记录： A.0次 B. 1-3次 C. 4-6次 D. 7-10次 E.10次以上 7. 制定年度医院感染控制目标 A. 是 B. 否 8.制定年度计划： A.书面报告 B. 口头讲过 C. 无 9. 落实年度计划工作 A. 是 B. 否， 若是,开展落实工作情况： A.非常到位 B.比较到位 C.一般 D.不太到位 E.非常不到位 10.目前配备医院感染管理专/兼职人员姓名专/兼职性别专业学历职称从事院感工作年限 10.1.医院感染管理专（兼）职人员共计 人， 其中专职 人； 兼职 人；持证上岗 人； 医院感染管理专（兼）职人员组成:医生 人，护士 人， 药剂师 人，检验师 人，其他 人；

4、 10.2.人员配置是否满足工作需要 A.非常满足 B.满足 C.一般 D.不满足 E.非常不满足 11. 有各级各类人员医院感染管理的岗位职责 A. 是 B. 否 若是，其对岗位职责的知晓情况 A非常清楚 B.比较清楚 C.一般 D.不太清楚 E.完全不清楚 12.结合本单位实际制定的医院感染管理制度包括（可多选）A. 清洁、消毒隔离制度 B.医院感染监测与报告 C.手卫生管理 D.医源性感染预防与控制措施 E.消毒药械和一次性使用无菌医疗用品管理 F.医院感染暴发处置 G.医务人员职业安全防护 H.医疗废物管理 I.医院感染管理委员会职责 J.医院感染管理科及科主任职责 K.临床科室医院感

5、染管理小组职责L.专（兼）职医院感染监控医师、护师职责 M.其他（请注明） 二、医院感染监测情况 13.医院感染目标每年评估 A.是 B.否， 若是，其评估频率： A 几年一次0 B一年一次0 C一年2次0 D一年3次0 E3次以上0 14.评估记录或报告 A. 是 B. 否 若是，其完整程度： A非常完整0 B比较完整0 C 一般0 D 不太完整0 E非常不完整0 15. 医院感染管理重点部位有（可多选）A.手术室 B.消毒供应室 C.产房 D.血液透析室E.重症监护室 F.新生儿病室 G.内镜室 H.口腔科诊室I.介入室 J.有创治疗室 K.人流室 L.清创换药室M.发热门诊 N.针灸理疗

6、室 O.其他（请注明） 16.2012-2015年开展的医院感染管理重点工作有（可多选）A.手卫生 B.安全注射 C.医院感染监测 D.抗菌药物管理E.一次性用品管理 F.医疗废物管理 G.其他（请注明） 17.医院感染监测内容（可多选）： A.医院感染病例 B.多重耐药菌 C. “三管” D.手术部位感染E.手卫生 F.职业暴露 G.消毒灭菌效果 H.环境卫生学 I.其他（请注明） 18.医院感染监测方式A.全面综合监测 B.现患率调查 C.目标性监测：SSI CAUTI CABSI VAPD.灭菌效果监测：BD 物理监测 化学监测 生物监测E.消毒效果监测：浓度试纸 ATP F.清洗质量检

7、测：肉眼观察 放大镜观察 试纸 G.环境卫生学监测：空气 物体表面 医务人员手 织物监测H.其他（请注明） 19.医院感染监测数据信息采集（报告）方式A.报告卡手工填报 B.电话报告 C.网络（QQ/微信）报告D.信息系统直接导出，请注明所使用医院感染监测系统开发商 E.其他（请注明） 三、医院感染管理培训情况 20.专兼职人员是否经过市级及以上卫生计生行政部门或上级医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训且考核合格 A.是 B.否 21.各级各类人员开展医院感染知识全员培训，A.是（如是，频率 次/年） B.否 22.并且制定培训计划，有培训和考核记录 A.是 B.否，若是，其记录的完整程度：

8、A.非常完整0 B.比较完整0 C.一般0 D.不太完整0 E.非常不完整0 资料包括：A.培训通知 B.签到表 C.讲义 D.图片、视频 E.总结 F.其他（请注明） 23.院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训A.是 B.否， 24院感专（兼）职人员每年参加省市级以上医院感染管理培训班或学术会议次数： A.0次 B. 1-3次 C.4-6次 D.7-10次 E.10次以上25.2012-2015年培训开展情况培训时间培训次数培训内容培训对象(总人次)培训学时数2012201320142015 26.2012-2015年参加医院感染相关培训的次数、级别和频次年份培训内容本院参加人数培

9、训班级别（国/省/市）2012201320142015第二部分27.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染管理高风险事项包括（可多选）A.手卫生 B.安全注射 C.医院感染监测 D.消毒灭菌E.抗菌药物管理 F.职业暴露 G.一次性用品使用管理 H.医疗废物管理 I.其他（请注明） 28.对重复使用诊疗器械的清洗、消毒和灭菌方式A. 全部送至供应室集中处理 B.部分送至供应室集中处理（除眼科、口腔、内镜器械、特殊手术器械其他，请注明 ） 如是，请注明科室自行处理的方式： 眼科器械 口腔器械 需灭菌内镜 C.委托有资质机构处理 29.购置消毒药械和一次性无菌医疗用品的资质证件审核部门（可多选）A

10、. 药械科 B.采供部门 C.设备科 D.感染管理科 E.其他（请注明） 30.发生职业暴露需上报至（可多选）A.院感科 B.护理部 C.防保科 D.其他（请注明） 31.发生职业暴露医务人员相关诊疗费用的报销比例：医院报销 %，自己承担 % 32.手卫生耗材投入比例：速干手消液：院方 % 科室 % 干手纸：院方 % 科室 % 洗手液：院方 % 科室 % 33.手卫生情况33.1.医务人员对手卫生制度的了解情况A非常了解 B比较了解 C一般 D不太了解 E完全不了解33.2.医务人员应掌握六步洗手法、卫生洗手指征和手消毒指征，特别是在诊断、治疗、护理等操作前后严格实施手卫生A完全如此 B大部分

11、情况如此 C 偶尔如此 D 几乎不 E从来不33.3参与手卫生管理制度培训A.是 B.否 若是，每年参与手卫生培训次数 A.0次 B.1-3次 C. 4-6次 D. 7-10次 E.10次以上 33.4培训和考核记录A.是 B.否 若是，其完整程度 A非常完整 B 比较完整 C 一般 D 不太完整 E非常不完整 33.5合格的手卫生设施有哪些(可多选)：A流动水洗手池 B洗手液（用肥皂应保持干燥） C洗手图 E重点部门配备非手触式水龙头 F 手卫生设施数量符合操作需要33.6 配备干手物品(可多选): A.手纸巾 B.风干机 C.擦手毛巾33.7擦手毛巾应每人一用A.完全如此 B.大部分情况如

12、此 C.偶尔如此 D. 几乎不 E.从来不 33.8盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌 A.完全如此 B.大部分情况如此 C.偶尔如此 D.几乎不 E.从来不33.9 配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用A.是 B.否若配有，是否方便获取 A.非常方便 B.比较方便 C.一般 D.不太方便 E.非常不方便34.医疗废物处理情况34.1对医疗废物管理制度的了解制度A.非常了解 B.比较了解 C.一般 D.不太了解 E.完全不了解34.2参与医疗废物管理制度培训 A.是 B.否若是，每年参与医疗废物培训次数：A.0次 B. 1-3次 C. 4-6次 D. 7-10次 E.10次以上34.3

13、培训和考核记录A. 是 B.否 若是，其完整程度： A.非常完整 B. 比较完整 C .一般 D. 不太完整 E.非常不完整 34.4医务人员对医疗废物处理材料的可及性A.总是 B.大多数情况 C.一般 D.很少情况 E.从不34.5建立医疗废物管理领导小组,有专人管理A. 是 B.否34.6 医废暂存处选址合理，有明显的医疗废物警示标识和禁止饮食的警示标识,有“五防”措施（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏和雨水、防盗）A. 是 B.否34.7医疗废物交接登记资料齐全，保存3年A. 是 B.否34.8医废暂存处、转运车应定期消毒、并有消毒记录A. 是 B.否34.9医疗废物分类收集，专人院内转运，

14、48h内对外转运或处理A. 是 B.否34.10转运人员配备有个人防护用品A. 是 B.否34.11使用专用容器和包装袋、利器盒A. 是 B.否34.12科室有交接登记本，项目齐全，双方签字A. 是 B.否 34.13医疗废物最终处置方式是集中处置A. 是 B.否34.14医疗废物最终处置方式是自行焚烧，填埋A. 是 B.否 35.医疗废物容器配备A.全部由医废集中处置单位配发 B.部分由院方采购、配发，配发容器包括：锐器盒 医废桶 医废袋 36.医疗废物管理（可多选） A.分类 B.贮存 C.交接 D.容器、标识 E.职业防护 F.其他（请注明） 37.您认为存在于本机构日常工作中的医院感染

15、管理高风险事项包括（可多选）A.手卫生 B.安全注射 C.消毒灭菌 D.抗菌药物使用管理E.医院感染监测 F.一次性用品使用管理 G.医疗废物管理 H.医用织物洗涤 I.其他（请注明） 38.您认为现在最需要接受哪些医院感染管理知识培训？ 39.您认为目前在医院感染防控工作中遇到的最主要困难是什么？ 40.请提供医院感染防控出效益的事例，或提出做好此方面工作的建议 第三部分 新生儿科医院感染管理现状一、建筑布局1、普通病室 （ ）个、 面积（ ）m2、床位数（ ）张、每床净使用面积（ ）m2、床间距（ ）m。2、隔离病室 （ ）个、 面积（ ）m2、床位数（ ）张、每床净使用面积（ ）m2、床

16、间距（ ）m。3、重症监护病室 （ ）个、 面积（ ）m2、床位数（ ）张、每床净使用面积（ ）m2、床间距（ ）m。4、早产儿病室 （ ）个、 面积（ ）m2、床位数（ ）张、每床净使用面积（ ）m2、床间距（ ）m。5、治疗室 （ ）个、 面积（ ）m26、家属接待室（ ）个、 面积（ ）m27、清洗消毒间（ ）个、 面积（ ）m28、配奶间（ ）个、 面积（ ）m29、新生儿洗澡间(区) （ ）个、 面积（ ）m210、哺乳室（ ）个、 面积（ ）m2二、医务人员手卫生管理1、新生儿病房入口处设置洗手设施 ： 是（ ）、否（ ），放置速干手消毒剂：是（ ）、否（ ）。2、每间病室内设置洗

17、手池（ ）个，水龙头为非手触式 ： 是（ ）、否（ ）3、干手设施为： 纸巾盒（ ） 吹风机（ ）毛巾（ ）均无（ ）4、洗手使用 ：洗手液 （ ）、肥皂 （ ）、无（ ）5、洗手池附近张贴洗手流程图： 是（ ）、否（ ）6、每张病床配有速干手消毒剂 ：是（ ）、否（ ）；如是，手消毒剂标明开启日期：是（ ）、否（ ）7、每月平均使用量： 洗手液（ ）瓶、速干手消毒剂（ ）瓶、纸巾（ ）包三、人员管理1、工作人员进入工作区换（室内）工作服： 是（ ）、否（ ），换（室内）工作鞋是（ ）、否（ ）。2、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合症及传染病等感染性疾病时可以正常上班 ：是（ ）、否（ ）。

18、3、有感染高危因素的新生儿常规进行相关病原学检测：是（ ）、否（ ）。4、家属可以探视： 是（ ）、否（ ）。5、非工作人员随时可以出入病房： 是（ ）、否（ ）。四、消毒隔离执行情况1、感染性疾病、多重耐药菌感染或不明原因疾病的患儿: 单间隔离（ ）、床边隔离（ ）、与非同类病种患儿住同室（ ）；护理人员相对固定 是（ ）、否（ ）；诊疗用品专用 是（ ）、否（ ），医务人员接触患儿时：穿工作服（ ）、穿专用隔离衣（ ）。2、使用后的奶嘴处理：清水清洗（ ）、消毒液浸泡（ ）、高温消毒（ ）、其他请注明（ ）。3、使用后的奶瓶处理：清水清洗（ ）、消毒液浸泡（ ）、高温消毒（ ）、高温高压灭

19、菌（ ）、其他请注明（ ）。盛放奶瓶的容器处理：清水清洗（ ）、消毒液浸泡（ ）、高温消毒（ ）、每（ ）天一次、其他请注明（ ）。4、新生儿每（ ）天洗澡一次，使用水为：流动水（ ）、澡盆水（ ）；所用扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等：共用（ ）、（ ）人用一套。5、雾化器、面罩、氧气管、体温表、吸痰管、浴巾、浴垫等多少人使用后消毒一次：2人（ ）、1人（ ）、全体（ ）。6、湿化瓶、吸痰瓶更换清洗消毒频次：每周一次（ ）、每3天一次（ ）、每天一次（ ）、其他请注明（ ）。7、暖箱清洁：每天一次（ ）；每周一次（ ）：其他请注明（ ）8、 暖箱湿化液更换频次：每天一次（ ）；每周一次（

20、 ）：其他请注明（ ）9、物体表面（如各种仪器表面、门把手、床头桌等）湿式擦拭每天（ ）次。五、医疗废物情况1、医疗废物是否分类收集？ 是（ ） 否（ ）2、医疗废物包装袋是否符合国家规定？ 是（ ）否（ ） 3、医疗废物处置方式：自行处置（ ）；交由有资质的医疗废物集中处置单位处理（ ） ；如自行处置，处置方式为：焚烧（ ）、直接填埋 （ ）、消毒后填埋（ ）、毁形后填埋（ ）4、是否有医疗废物暂存处？有（ ）、无（ ） 如有，是否设置明显的警示标识？是（ ） 否（ ）5、是否配备污水处理设施？是（ ） 否（ ）；如是，是否有专职人员负责，药品按时投放，定期监测？ 是（ ） 、否（ ）。如是

21、，监测内容为（ ）。第四部分 产科医院感染管理现状一、建筑布局1、非限制区、半限制区、限制区三区划分严格 ：是（ ）、否（ ），三区分界标志明显：是（ ）、否（ ）。2、正常分娩室（ ）个、 面积（ ）m2、产床数/室（ ）张、每张产床使用面积（ ）m2。2、隔离分娩室（ ）个、 面积（ ）m2、产床数/室（ ）张、每张产床使用面积（ ）m2。3、无菌物品存放间（ ）个、 面积（ ）m2。4、正常待产室（ ）个、 面积（ ）m2、床位数（ ）张。5、隔离待产室（ ）个、 面积（ ）m2、床位数（ ）张。6、器械室（ ）个、 面积（ ）m27、工作人员更衣室（ ）个、 面积（ ）m28、产妇接待

22、室（ ）个、 面积（ ）m29、污物处置室（ ）个、 面积（ ）m210、卫生间（ ）个、 面积（ ）m2二、医务人员手卫生管理1、刷手间（ ）个、水龙头（ ）个。2、水龙头为：手触式（ ）、非手触式（ ）。3、干手设施为 纸巾盒（ ） 吹风机（ ）毛巾（ ）4、洗手使用 洗手液 （ ）、肥皂 （ ）、无（ ）5、洗手池附近张贴洗手流程图 是（ ）、否（ ）6、手消毒剂为（ ）三、人员管理1、工作人员进入工作区换（室内）工作服 是（ ）、否（ ），换（室内）工作鞋是（ ）、否（ ）。2、医务人员患有皮疹、腹泻、呼吸道综合症及传染病等感染性疾病时可以正常上班 是（ ）、否（ ）。3、产妇产前检测

23、以下哪些指标： HBV（ ）、HIV（ ）、HCV（ ）、梅毒（ ）。4、家属可以探视 是（ ）、否（ ）。5、非工作人员随时可以出入病房 是（ ）、否（ ）。四、消毒隔离执行情况1、接触产妇的诊疗物品“一人一用一消毒或灭菌” 是（ ）、否（ ）。 2、产床上的：每天更换（ ） 、一人一换（ ）。3、产妇拖鞋用后 ：清水洗即可（ ）、刷洗消毒（ ）。4、工作人员拖鞋：刷洗消毒（ ）、每日刷洗，每周集中所用拖鞋彻底洗刷消毒2次（ ）。5、未进行经血传播疾病筛查的产妇 ：正常待产、分娩（ ）、隔离待产、分娩（ ）。6、乙肝、丙肝等产妇：正常待产、分娩（ ）、隔离待产、分娩（ ）。7、乙肝、丙肝等产

24、妇娩结束后，分娩室的处理：常规消毒（ ）、一般清洁（ ）、终末消毒（ ）。8、抹布、拖把与水桶等清洁用具：通用（ ）、分室标注专用（ ）。五、医疗废物管理1、医疗废物严格分类 是（ ）否（ ）；密闭运送 是（ ）否（ ）2、包装物与容器符合国家规定 是（ ）否（ ）；并且标识明确是（ ）否（ ）3、医疗废物交接本内容完善，登记资料齐全 是（ ）否（ ）4、胎盘处理 ：按医疗废物处理（ ）、自行带走（ ）、其他（ ）；乙肝等感染性胎盘处理 ：按医疗废物处理（ ）、自行带走（ ）、其他（ ）。附件7乡镇卫生院（一级）医院感染管理现况自评表【填表说明】 请据实选择与实际情况相符的备选项，并在其后面的

25、“”打“”； 本调查表同时适用于一级医院或同级别的医疗机构使用。机构名称： 医疗机构编码(组织机构代码)： 机构地址： 邮政编码： 填表人姓名: 部门: 联系电话: 传真： 手机： 电子邮箱： 机构基本情况1.医疗机构性质公立 非公立 营利 非营利2医疗机构类别综合专科（请注明）3在岗人数计 人，其中医生 人，护士 人，其他 人。4床位设置编制床位数： 张; 实院开放床位数： 张5 住院/门诊人次2015年住院人次 ,门诊人次 , 手术人次 ； 6 职工收入本医疗机构职工年平均收入 万元;第一部分一、 医疗机构感染管理基本情况1.设立医院感染管理委员会 A. 是 B. 否 1.1如果设置医院感

26、染管理委员会定期召开会议 A. 是 B. 否,如是：每年召开会议 次 2.设立医院感染管理部门A. 是 B. 否 2.若否，目前管理部门：医务部 护理部 防保科 其他请注明 3.成立临床科室医院感染管理小组A. 是 B. 否4.科室有开展院感预防与控制工作情况的记录A. 是 B. 否, 若是,科室有开展院感预防与控制工作情况的记录A.0次 B. 1-3次 C. 4-6次 D. 7-10次 E.10次以上5.实行医院感染管理工作责任制A. 是 B. 否如是，第一责任人职务 ； 主要（分管）责任人职务 6.院长或主管副院长作为院感管理工作第一责任人 A. 是 B. 否6.1.第一责任人每年召开院感

27、管理会议,研究有关事项，并有会议记录：A.0次 B. 1-3次 C. 4-6次 D. 7-10次 E.10次以上7.制定年度医院感染控制目标A. 是 B. 否8制定年度计划0书面报告 0 口头讲过 0 无9落实年度计划工作 A. 是 B. 否9.1若是, 开展落实工作情况：A非常到位B比较到位 C一般 D不太到位 E非常不到位10有各级各类人员医院感染管理的岗位职责A. 是 B. 否10.1若有，其对岗位职责的知晓情况 A非常清楚 B比较清楚 C一般 D不太清楚 E完全不清楚11.目前医院感染管理人员情况姓名专/兼职性别专业学历职称从事管理年限11.1.配备医院感染管理专兼职人员 A. 是 B

28、. 否，请注明目前责任部门 11.2 若有,医院感染管理专（兼）职人员共计 人， 其中专职 人； 兼职 人；持证上岗 人； 医院感染管理专（兼）职人员组成:医生 人，护士 人， 药剂师 人，检验师 人，其他 人； 11.3人员配置是否满足工作需要 A.非常满足 B.满足 C.一般 D.不满足 E.非常不满足12.结合本单位实际制定的医院感染管理制度包括（可多选）B. 清洁、消毒隔离制度 B.安全注射 C.手卫生管理 D.医源性感染预防与控制措施 E.一次性使用无菌医疗器械管理 F.医源性感染暴发报告 G.职业安全防护 H.医疗废物管理 I.其他（请注明） 二、 医院感染监测情况13.医院感染目

29、标每年评估 A.是 B.否， 若是评估，其评估频率： A.几年一次 B.一年一次 C.一年2次 D.一年3次 E.3次以上 14.评估记录或报告 A.是 B.否若是，其完整程度： A.非常完整 B.比较完整 C.一般 D.不太完整 E.非常不完整 15.是否设置住院病床：A.是（如是，注明实际床位数 ；并直接回答第16-20题）B.否（如否，请回答第21-23题）16. 医院感染重点部位有（可多选）A.手术室 B.产房 C.人流室 D.口腔科诊室 E.急诊室F预防接种室 G.针灸理疗室 H.消毒供应室 I.注射输液室J.治疗室 K.清创换药室 L.医废暂存处 M.其他（请注明） 17.2012

30、-2015年开展的医院感染管理重点工作有（可多选）A.手卫生 B.安全注射 C.医院感染监测 D.抗菌药物管理E.医疗废物和污水管理 F.其他（请注明） 18.开展医院感染监测 A.是 B.否 如是，监测事项有（可多选）：A.医院感染病例 B.环境卫生学 C.消毒灭菌效果19.医院感染监测数据信息采集（报告）方式A.报告卡手工填报 B.电话报告 C.网络报告D.其他（请注明） 20.开展医院感染管理日常督导检查 A.是 B.否 如是，具体督查主体（可多选）：A.专兼职管理人员 B.护理部 C.上级行政监管部门 D.其他（请注明） 检查标准：A.是 B.否 检查频次： 次/年21. 医院感染管理重点部位有（可多选）A.注射输液室 B.清创换药室 C.人流室 D.口腔科诊室E.门诊手术室 F预防接种室 G.针灸理疗室 H.治疗室I.消毒供应室 J.医废暂存处 K.其他（请注明） 22.2012-2015年开展的医院感染管理重点工作有（可多选）A.手卫生 B.安全注射 C.抗菌药物合理使用 D.医疗废物处置E.其他（请注明） 23.开展医院感染管理日常督导检查A.是 B.否如是，具体督查主体（可多选）：A.专兼职管理人员 B.护理部 C.上级行政监 管部门 D.其他（请注明） 三、医院感染管理培训情况24.专兼职人