社区家庭评估知情同意书及调查表.docx

1、社区家庭评估知情同意书：您好！我们是专业人员，您的家庭现被确定为社区家庭评估对象，我们将对您的家庭情况进行评估，希望您能在百忙之中接受本次评估调查。本次评估将大约需要占用您 3060 分钟，内容都是一些和您家庭相关的情况，如家庭环境、健康状况、经济状况等， 希望您和您的家属能积极配合我们的这次评估。如果您愿意，在了解您的家庭健康状况后，我们会有针对性的为您的家庭提供一些解决您家庭现存问题的专业建议。我们将对您提供的信息内容保密，不对其他任何人员透露，仅用于我们科研调查的内容，希望得到您和您的家人的支持。同时，希望您和您的家人也能谅解给您的家庭带来打扰和不便。如果您同意，请签名年 月 日家 庭

2、健 康 评 估 表一、 基本资料1、基本资料户主姓名： 家庭住址： 联系电话：2、家庭人口组成姓名性别年龄 文化程度职 业与户主关系健康状况3、家庭类型：核心家庭（） 扩展型家庭（） 联合型家庭（） 其他（）成员基本资料和健康状况二、 家庭环境1、居住条件：住房条件良好，二室二厅，光线充足，家电齐全；卫生条件好，环境清洁；交通便利，出行较方便；2、社会条件：文明社区，风气良好，尊老爱幼，邻里关系融洽；3、利用社区资源情况：社区的各项服务设施比较全，如超市、医院、药店、健身馆等。社区医院还与之签定合同，每月上门服务一次。三、 家庭内部结构1、角色：夫妻双方均已退休，大女儿们已结婚，小女儿在外地读

3、书，所以他们现主要承担的角色是家庭老人，夫妻相互照顾；2、权利：权利共享，重要事情两人一起商量，共同面对；女儿也比较尊重老人的看法和决定；3、交流：主要是老两口之间的的交流，女儿们也经常打来电话，经常回家看望老人，偶尔也与邻居聊天，无交流障碍，交流的方式主要是开放式；4、价值观：现在家庭成员一致认为两老的身心健康、心情舒畅是最重要的，要注意休息，营养，适当的运动，按时服药，预防发病。四、 家庭功能1、情感功能：相互关心、相互体贴、相互扶持；2、社会化功能：对子女鼓励教育为主；3、生育功能：已生育两个女儿，夫妻感情良好，能正确指导子女的处理成长中出现的问题；4、经济功能：夫妻都已退休，但经济条件

4、较好，夫妻每月能领退休金 2000 多元， 能满足家庭生活开支；小女儿虽在读书，也申请了奖学金，家庭能负担小女儿的教育费用；5、抚养和赡养功能：抚养的责任已完成，但还有赡养父母的责任；6、卫生保健功能：夫妻也都享受医保五、家庭资源1、内在资源： 经济支持：夫妻都有退休工资，生活有保障； 精神支持：女儿，女婿和孙子、小女儿都很关心他们，经常慰问他们； 医疗支持：夫妻都享有医疗保险，的社区医院能很便利的提供医疗服务。2、家庭外部资源。 社会资源：本地的亲戚朋友也很多，与他们的关系也很融洽，互相之间也经常来往； 文化资源：社区里各种文化设施也很齐备，如图书馆、网络室等。 教育资源：女儿们都有继续学习

5、的机会； 六、家庭成员的健康状况：见表 1七、护理诊断焦虑：与疾病经常发生变化有关有受伤的危险：与年老体弱有关感知改变：与听力减退、视力下降有关有感染的危险：与年老体弱及免疫力下降有关知识缺乏：缺乏有关冠心病和糖尿病等疾病的知识八、社区护理措施1. 饮食指导：冠心病应注意食品的配比结构，副食、荤素以及花色品种的搭配。多食富含纤维素和易消化的食物，预防便秘；多吃新鲜蔬菜、水果、多饮水、多食降血脂的食物如豆腐、山楂、蔬菜、不吃含胆固醇高动物内脏。适当喝些脱脂牛奶增强抵抗力，适当控制脂肪的摄入。糖尿病人按糖尿病标准控制饮食。2. 坚持服药，学会自己定期复查血糖。3. 鼓励他们坚持锻炼和日常活动：多出去散步，适当参加社区老年人的活动，减慢肌肉强直和僵硬的产生；4. 平时注意休息和保暖，防止因疲劳受凉而引发感染，如发生感染应及时处理， 以防严重感染，提高机体免疫力；5. 社区护理人员应该多探视和关心老年家庭，了解老年人的生活情况，给他们讲解有关疾病的知识，让他们多了解相关疾病和药物的知识和掌握自我保健的方法；对老年人存在的问题应给予帮助和解决；6. 社区护理人员应倡导并组织有意义的社区活动，丰富他们的生活，减少老年人的孤独感，增进相互之间的感情；7. 社区义务人员在多提供上门服务和免费服务的同时，也应提高自身的专业水平，社区医院也要努力改善医院环境和设备，更好地为社区服务。评估者