《爆破作业项目许可审批表》参考模板范本.doc

1、爆破作业项目许可审批表表A.1爆破作业项目许可审批表申请单位委托单位项目名称项目级别作业地点作业时间年 月 日至 年 月 日设计施工方案姓名许可证编号公民身份证号码设计人审核人批准人爆破作业单位设计施工单位安全评估单位安全监理单位许可证编号法定代表人姓名电话法定代表人姓名电话项目技术负责人姓名电话治安保卫负责人姓名电话设计施工单位参加本项目的爆破作业人员名单种类姓名许可证编号公民身份号码爆破工程技术人员爆破员安全员保管员安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单姓名许可证编号公民身份号码安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单姓名许可证编号公民身份号码安全警戒距离方位被保护对象名称核定安全路离（

2、m）仓库编号性质储存品种核定储存量12申请单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名： （申请单位印章）年 月 日设区的市级公安机关审批意见经办人签名：审批人签名： （签发机关印章）年 月 日 备注安全员保管员安全评估单位参加本项目的爆破作业人员名单姓名许可证编号公民身份号码安全监理单位参加本项目的爆破作业人员名单姓名许可证编号公民身份号码安全评估单位法定代表人意见法定代表人签名： （安全评估单位印章）年 月 日安全监理单位法定代表人意见法定代表人签名： （安全监理单位印章）年 月 日委托单位法定代表人意见法定代表人签名： （委托单位印章）年 月 日项目所在地公安机关批准备案意见经办人签名：审批人签名： （公安机关印章）年 月 日申请备案单位法定代表人声明我对申报的所有材料的真实性负责。法定代表人签名： （申请单位印章）年 月 日说明：申请单位应当随本备案表提交项目所在地公安机关批准确认的爆破作业设计施工方案及安全评估、安全监理报告。