首次病程记录书写模板.docx
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《首次病程记录书写模板.docx》由用户(tanweifu)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 首次 病程 记录 书写 模板
- 资源描述:
-
1、首次病程记录书写模板病程记录书写格式(一)首次病程记录书写要求1首次病程记录应摘要记述一般资料(姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻状况、入院时间及主诉)。结合病情、查体重要发现及实验室检查结果,对新入院的病人提出初步诊断,拟诊及鉴别诊断,诊疗方针。如为疑难病症,要求在三天内根据所有材料进行分析,提出初步诊断。3对危重病人来不及写病历时,应及时书写首次病程记录,包括简要病史,查体及实验室阳性结果,以及入院后病情变化,做了那些处理及其效果。扼要提出临床观察的具体内容,估计病情可能发生变化。(二)病情记录书写要求:1病情危重多变者,应随时记录;重病人至少每天记录一次,危重患者主治医师最少应写病程记录
2、一次。慢性病或病情较稳定者可视需要简要记载,但不能少于每周1次。病程记录,由住院医师或实习医师按时间的先后次序记录,住院医师对实习医师所写的记录,必须随时检查其准确性,并做必要的修改和补充,每次记录均需签名。3病程记录包括下列内容:(1)患者当前觉症状,病情变化,体检及化验的重要发现,诊治工作进行情况及对病情的分析。()中医辩证施治情况,如证型改变、方药变换,中医的观察分析等。(3)新诊断或原诊断修改的根据,病情特殊变化的判断,处理及后果。(4)主任医师、主治医师及其他上级医师查房巡诊或会诊时意见,应详细如实的加以记录。(5)行政领导的重要指示,患者家属或单位负责人所提供的重要事项。(6)一切手术诊疗记录,应有术前小结(讨论)手术记录(包括手术步骤、手术的主要所见、病人术中情况)及术后记录。()每一阶段检查或治疗后的小结,交接班记录。(8)患者出院、院或死亡时,应总结入院后的病情演变,诊疗工作的经验教训,记录出院时情况,最后诊断及嘱咐。
展开阅读全文