报销申请模板(合集20篇).docx
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1、报销申请模板(合集20篇)报销申请模板(1) 尊敬的同志: 你好! 我是一名在校大学生,母亲现居住在外婆家,是低保户,母亲于-年12月在广州突患精神病,从高处跳下致脚部受伤,手术打入钢板,术后住进北碚精神病院两次,现在在青木关医院做手术取出钢板,医院以情况不明(我母亲第一次手术时没有参加医疗合作保险,今年才参保)和我母亲属于自残行为拒绝报销。 我想询问一下:我母亲虽是从高处跳下,但是那是因为她已经患精神病,我觉得对于精神疾病患者,不管是什么情况都不能算为自残行为。但是医院的说法是我母亲跳楼那是在办理精神鉴定之前跳下去的,而且办理精神残疾鉴定需要一年的病史,那岂不是精神病患者从第一次患病到办理残
2、疾鉴定那段时间里,在无意识情况下对自己造成的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围? 不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险,能否报销相关住院费用? 谢谢您的解答。 申请人:- 申请日期:20-年-月-日 报销申请模板(2) 深圳市社会保险基金管理局_分局: 本人_x系深圳市南山高新区居民(女,_号码_),系本地生育医疗保险参保人(社保卡号:_x;电脑号:_x),20_年x月x日登记结婚。因本人家庭及工作单位地点目前均在_省_市,所以产前检查及住院分娩医院就近选择为_市_院。本人于20_年x月x日在_省_市_x院异地就医剖腹生下一女,属于初婚初育,符合国家生育政策。 根据深圳市生育
3、医疗保险有关管理规定,现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用,请予以办理为感! 申请人:(签字) 申请时间:20_年x月x日 报销申请模板(3) 尊敬的领导: 我叫-,是-学校的一位老师,今年38岁。 我于20-年11月份在-学校打排球时不慎扭伤左足,当时脚有点痛,后自行购买云南白药喷雾剂外用,疼痛较前稍好转,后未予以重视未曾就诊治疗。20-年2月13日曾就诊常宁市中医院门诊部,查左足正侧位未见明显异常,未予以其他特殊处理,后自行触摸发现左足跟一肿块,大小约2cm,行走疼痛加剧,后到南华大学附属第一医院检查,检查结果显示:左足跟腱改变,左踝关节积液,需住院进行手术。 为了医疗费的报销问题,
4、我和我的家人先后多次来到医保中心和保险公司,但两处都不予授理,我病情越来越重,左脚行走也颇感吃力,医生也告诫我应尽早治疗,否则,有后顾之忧,万般无奈之下,我住进了医院,动了手术,个人自己结清了所有费用。 我是一名在编教师,每年都按国家要求交纳医疗保险,为此,我恳请领导根据我市职工医疗保险条例及有关规定,落实我的医疗费的报销,本人及全家不胜感激。 此致 敬礼 申请人:- 申请日期:20-年-月-日 报销申请模板(4) 医疗保险(社保)报销申请单 报销申请须知: 请清楚、完整、正确填写申请单; 当年急诊或持蓝本门诊就医金额 1800元,超过1800元部分扣除自费金额,报销50%; 当年持蓝本住院或
5、社保卡,出院结账时医院直接和社保结算,不再手工社保报销。 报销时只提交收据及当日开药处方、诊疗费小条(不含挂号费)原件,并自己留好复印件;同时,提交检查结果和病历复印件。 报销时收据及当日开药处方,请按时间顺序排好,所有诊疗费小条集中放在最上面,勿粘贴; 请检查每张收据左上角是否有电脑打印的上传号,没有上传号的除盖急诊章外社保不能报销,用社保卡看病的单据直接交商保报销。 有社保卡用蓝本看病的请在提交单据的同时提交社保卡,并书写未用卡说明。 提交时间:每月1-15日收单。 负责人:徐维娜,20层人力资源部,分机3017,weina1。 此联员工留存(作为交单依据时,需有交接人签字有效) 人力资源
6、部收单人员签字: 收单日期: 年 月 日(必须填写) 底联:人力资源部工作人员留存 员工签字: 填写日期: 年 月 日(必须填写) 报销申请模板(5) 尊敬的同志: 你好! 我是一名在校大学生,母亲现居住在外婆家,是低保户,母亲于-年12月在广州突患精神病,从高处跳下致脚部受伤,手术打入钢板,术后住进北碚精神病院两次,现在在青木关医院做手术取出钢板,医院以情况不明(我母亲第一次手术时没有参加医疗合作保险,今年才参保)和我母亲属于自残行为拒绝报销。 我想询问一下:我母亲虽是从高处跳下,但是那是因为她已经患精神病,我觉得对于精神疾病患者,不管是什么情况都不能算为自残行为。但是医院的说法是我母亲跳楼
7、那是在办理精神鉴定之前跳下去的,而且办理精神残疾鉴定需要一年的病史,那岂不是精神病患者从第一次患病到办理残疾鉴定那段时间里,在无意识情况下对自己造成的伤害都是属于医疗合作保险里面不被保护的范围? 不知道我母亲这个情况是否能进入农村医疗合作保险,能否报销相关住院费用? 谢谢您的解答。 一、申请合作医疗需要提供的资料: 1、按要求填写罗定市农村合作医疗报销呈批表。 2、疾病诊断证明书。 3、住院收费收据。 4、病人费用汇总表。 5、身份证或户口部。 6、合作医疗证。 7、合作医疗发票。 8、村委会核实证明。 9、属创伤类和无发票原件的,镇合管办要出核实证明与原件相符印章。 二、申请农村合作医疗的补
8、助程序: 1、爱惠人病愈出院索取住院诊断证明,住院医药发票,医嘱费用明细表,出院后一个月内带备住院资料和参加合作医疗资料、身份证或户口部并填写好合作医疗补助呈批表,由村委会审查并公示5天后加具意见。 2、由镇合管办审核。 3、镇合管会领导审批。 4、合管办开出取款支票由受惠农民带备身份证件到财政结算中心加盖印鉴后并到指定信用合作社提取补助金额。 报销申请模板(6) 医疗保险报销申请书 申请书一:生育医疗保险报销 深圳市社会保险基金管理局-分局: 本人-系深圳市南山高新区居民(女,身份证号码-),系本地生育医疗保险参保人(社保卡号: -;电脑号:-),20-年-月-日登记结婚。因本人家庭及工作单
9、位地点目前均在-省-市,所以产前检查及住院分娩医院就近选择为-市-院。本人于20-年-月-日在-省-市-院异地就医剖腹生下一女,属于初婚初育,符合国家生育政策。 根据深圳市生育医疗保险有关管理规定,现申请报销本人异地产检及异地分娩等相关费用,请予以办理为感! 申请人: (签字) 申请时间:20-年-月-日 医疗保险报销申请书二:大病医保报销申请书 尊敬的兰坪县民政局领导: 本人系兰坪县、金顶镇、金龙村委会四组村民张红莲,女,白族,初中文化,现龄28岁。我于20-年5月结婚后,由于家庭经济状况较为困难,并一直随爱人进城务工,根据家庭经济收入的能力,结婚后几年来一直不要小孩,在农村我已是高龄已婚妇
10、女。直至20-年初,与爱人考虑成熟后,决定准备生育要小孩。 20-年4月7日,一直在丽江与爱人务工的我在家人陪同下,前往万和医院做产前正常检查,却被专家医生确诊为严重的宫外孕破裂,这在万和医院手术治疗还是风险与考验,并且根据我和爱人在 丽江的打工情况,为了便于相互照顾和治疗的安全性,最后在相关专家医生的建议下,结合我们的实际 情况,商定在丽江就地手术治疗。 因此,20-年4月9日在家人的陪同下入住丽江市人民医院进行手术治疗,于20-年4月17日初步治愈出院,手术治疗时间共9天,花费了我们多年的打工积蓄。导致当前我们的生活状况非常困难,加上我本人身体需要长时期的调养,短时期内无法做工。为此,特向
11、上级民政部门相关领导提出申请,望按照相关的大病医疗保险报销程序给予办理有关手续为谢! 特此申请 申请人:金龙村委会四组村民张红莲 20-年6月8日 医疗保险报销申请书三:住院医疗保险报销申请书 -市医保中心: 本人为城镇职工医疗保险的参保人,于去年#月#日办理了参保手续,并按时缴费。按照本市有关规定,本人应于#月开始享受医保住院统筹资格。在医保卡领到手之前,本人因#疾病,在#医保定点医院住院治疗,现申请予以审核报销。后附本人身份证复印件、医保定点医院出院小结、住院费用清单、结算发票。 申请人:# 报销申请模板(7) 尊敬的领导: 我是一名退休职工,名叫-,于-年退休。退休前在厂里从事的是汽车喷
12、漆工种。 退休后,我常感到身体不适,于-年经医院诊断,我得的是再生障碍性贫血。医生认为,我之所以得此病,是因为油漆中的化学物质所致,属于职业病。后经多方医治,病情仍然没有好转,所用治疗费不计其数。仅19-年至20-年尚未报销的住院费就高达近8000元。当时,因为厂里的情况也非常困难,连职工生活费都无法正常发放,厂领导考虑到我的特殊情况,报销了我的部分医疗费用,并且承诺厂里一旦有钱一定给我优先报销。目前,厂领导已经更换了,我的医疗费的报销却没有兑现。老的医疗费没有报销,新的医疗费还在连连不断地产生。为了维持生命,靠的是激素和输血。高昂的费用确实让我难以承受。 我相信,无论厂领导更换与否,面对我的
13、如此状况,面对如此脆弱的生命,面对一个曾经为工厂建设贡献过青春而今已是疾病缠身的退休老工人请求决不会置之不理的。为此,我恳请领导根据南昌市社会保险条例及其他有关规定,落实我医疗费的报销。 此致 敬礼! 20-年2月18日 报销申请模板(8) -有限公司: 本人-,身份证号:-,系-车间工人,在-年-月-日工作时不慎受伤,造成-,因伤势不重,未到指定医疗机构就诊,于-年-月-日至-年-月-日在-骨伤科诊所进行治疗,治疗费用合计-元(大写:人民币-元整),费用明细详见附件一(门诊收费收据)。现本人已完全康复,特向公司申请报销此医疗费用,望给予批准为谢。 此致 敬礼 申请人: -年-月-日 报销申请
14、模板(9) 尊敬的领导: 根据济教字【20_】13号文件:,本人于20_年10月至20_年6月在曲阜师范大学完成了教育硕士专业学位培养计划,成绩合格,被授予教育硕士学位。 在学习期间,本人学习费用共计万元,据文件精神,学习费用按6:2:2的比例,分别有同级财政、学员所在单位、学员个人承担。特申请由市财政承担学费的60%,计人民币捌仟肆佰元整(8400元),我学校承担费用的20%,计人民币贰仟捌佰元整(2800元),请领导批示。 特此申请。 申请人:_ 20_年1月5日 报销申请模板(10) 尊敬的领导: 根据济教字【20_】13号文件:,本人于20_年10月至20_年6月在曲阜师范大学完成了教
15、育硕士专业学位培养计划,成绩合格,被授予教育硕士学位。 在学习期间,本人学习费用共计万元,据文件精神,学习费用按6:2:2的比例,分别有同级财政、学员所在单位、学员个人承担。特申请由市财政承担学费的60%,计人民币捌仟肆佰元整(8400元),我学校承担费用的20%,计人民币贰仟捌佰元整(2800元),请领导批示。 特此申请。 申请人:_ 报销申请模板(11) 生育津贴、生育医疗费用、计划生育手术费用、国家和本市规定的其他费用; (1)生育津贴:生育津贴为女职工产假期间的工资,生育津贴低于本人工资标准的,差额部分由企业补足。生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算。 (
16、2)参加生育保险累计满一年的职工,在生育(流产)时仍在参保的,按有关规定享受生育保险待遇。 (3)生育保险待遇生育津贴发放标准,以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数按规定假期计发, 生育津贴 职工有下列情形之一的,可以按照国家规定享受生育津贴: (1)女职工生育享受产假; (2)享受计划生育手术休假; (3)法律、法规规定的其他情形。 (职工所在用人单位上年度职工月平均工资/30天 -假期天数) 假期天数: 正常产假90天(包括产前检查15天); 独生子女假增加35天; 晚育假增加15天; 难产假。剖腹产、度会阴破裂增加30天;吸引产、钳产、臀位产增加15天; 多胞胎生育假,每多生育一
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