心理咨询表格.pdf

1、梧南中学心理咨询室档案资料 目 录 1、学生心理档案。2、心理咨询室台帐。3、班级心理辅导记录 4、团体心理辅导记录 5、心理咨询记录（面询）6、心理咨询记录（电话）7、高危学生情况记录。8、与家长沟通记录。9、与教师沟通记录。10、给学校领导的建议。11、心理预警记录。12、教师心理援助记录。学生心理档案内容 1、基本情况 姓名 班级 性别 出生年 月 民族 籍贯 学习情 况 健康情 况 家庭住址 寄住住址 兴趣与特 长 2、家庭情况 称 谓 年 龄 学 历 职 业 爱好与特 长 个 性 特 占 八、你对他（她）的喜爱程 度 姓名 喜 爱 较 喜 爱 无 所 谓 不 喜 爱 父 母 继父 母

2、（或）养父 母情 况 3、学习经历 起止时间 在何校学 担任职务 对当时所处集体的喜爱程度 习 喜欢 较喜 欢 一般 不太 喜欢 不 喜欢 4、成功与失败的经历 序 号 时 间 事 件 成 1 功 2 经 3 历 4 5 6 失 1 败 2 经 历 3 4 5 6 5、自我评价 很好 较好 一般.、八 较差 很差 人际关系 学习成绩 学习态度 学习习惯 思想品德 行为习惯 身体状况 自控能力 6、困惑与烦恼 学校心理咨询室台帐 序号 时间 来访对象 事由概述 咨询员 备注 注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记 录中写清。2、如发现来访者需要特别关注或紧

3、急干预可在备注栏中注明。班级心理辅导记录 辅导地点：_ 辅导时间：_ 班主任：_ 辅导感悟:团体心理咨询记录 年 月 日自 时 分始，时 分结束 成 员 列 表 姓名 性别 班级 团体简介 咨询次数 第次 备注 咨询缘由:咨询过程：咨询效果:咨询员：_ 心理咨询记录（面询）年 月 日自 时 分始，时 分结束 学生姓名 班级 性别 年龄 咨询次数 第次 备注 咨询缘由：学生自述 初步分析：咨询过程：咨询效果：预约下次咨询时间：年 月 日自 时 分始，时 分结束。咨询感悟：咨询员:心理咨询记录（电话）年 _月 日自 时 分始，时 分结束。来电者姓名 性别 与学生关系 职业 学生姓名 班级 性别 年

4、龄 备注：来电者自述 初步分析：通话过程：（可用“X”代表来电者，用“S”代表咨询员。）咨询效果：预约下次咨询时间:咨询员：_ 高危学生情况记录 姓名 班级 性别 出生年月 民族 籍贯 学习情况 健康状况 家庭住址:寄住住址:主要表现:初步分析:与家长沟通记录 年 _ 月 _ 日自 _ 时 _ 分始,_ 时 _ 分结束 家长姓名 性别 学历 职业 学生姓名 班级 性别 年龄 备注 家长自述：初步分析：沟通过程：沟通效果：预约下次沟能时间：年 月 日自 时 分始，时 分结束。沟通感悟：与教师沟通记录 年 月 日自 时 分始，时 分结束 教师届T _ 性别 学历|职业 T 教师姓名 性别 学历 职业 备注 沟通事由：初步分析：沟通过程：沟通效果：预约下次沟能时间：年 月 日自 时 分始，时 分结束。沟通感悟：咨询员：_ 给学校领导建议 建议内容：建议效果：咨询员：_ 心理预警记录 预警时间 预警方式 预警对象 预警内容：预警缘由:预警效果:咨询员：_ 教师心理援助记录 年 月 日自 时 分始，时 分结束 教师姓名 性别 学历 职业 备注 教师自述：初步分析：援助过程：援助效果：预约下次沟能时间：年 月 日自 时 分始，时 分结束。1 援助感悟：