三级医院评审标准（2022年版）实施细则系统学习解读课件资料.pptx

1、当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint

2、将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。学习解读新修订的三级医院评审标准（2022年版）实施细则主讲人：XXX 时间：20XX.XX（20222022年版）三级

3、医院评审标准实施细则当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，

4、PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则前言为持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管

5、理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，国家卫健委组织制定了三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则（以下简称实施细则）。自印发之日起实施。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件

6、”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；

7、在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。33 三级医院评审标准（20222022年版）实施细则目 录实施细则的修订背景一实施细则的修订内容二实施细则的全文学习三当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件

8、”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；

9、在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。44 三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的出台背景一当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文

10、稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“

11、保存”。关闭模板LHJ+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的修订背景医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版三级医院评审标准（以下简称标准）。标准发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策

12、的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，我委在保持标准主体框架和内容不变的基础上，对2020年版标准及实施细则进行了“更新式”的修订，形成了三级医院评审标准（2022年版）及实施细则。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“

13、幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“

14、文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。66 三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的修订内容二当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”

15、。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演

16、示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的修订内容一是衔接政策要求，保障政策一致性。一是衔接政策要求，保障政策一致性。根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。二是二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。吸纳行业进展，丰富标准内涵。将近2年我委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。三是汲取实践经验，保障标准实三

17、是汲取实践经验，保障标准实用性。用性。根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。各省级卫生健康行政部门要根据本标准及时组织修订本辖区医院评审标准，加强宣传教育和贯彻落实，做好新旧标准的衔接工作。正在按照2020年版标准及其实施细则进行评审的医疗机构，可以继续按照2020年版标准及其实施细则完成评审工作。本标准印发后新开展的三级医院评审工作，应当按照2022年版标准及其实施细则进行。医疗机构要加强对标准内涵的认识理解，运用新标准及其实施细则指导日常医疗管理工作，充分发挥在引导医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。当单击“常用”

18、工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使

19、用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。88 三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习三二十条优化措施热点问答之三当单击“常用”工具栏上的“新建”按

20、钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。

21、其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习三级医院评审标准（20222022年版）实施细则 一、细则说明总体要求一、评审结果各等次

22、总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定。二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于60%。三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为乙等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%。第一部分：前置要求（一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多

23、方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“

24、母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置要求的情况，征询时间不少于 7 个工作日。第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据一、指标选择原则一、指标选择原则（一）维度全面。数据应当包括质量、

25、安全、能力、效率、运行等多个维度。（二）专科均衡。对于综合医院，18 个重点专业质量控制指标和 53 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳入。（三）基础优先。优先选择本省数据基础较好的指标。（四）体量适宜。指标的数量原则上不低于本版标准的60%。（五）重点突出。开展限制类技术、人体捐献器官获取和移植技术的医院，必须纳入“重点医疗技术临床应用”相关质控指标；提供国家医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医院，必须将国家医疗质量安全改进目标全部纳入。（六）动态调整。根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满足第四点要求。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会

26、显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使

27、它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习二、数据采集原则二、数据采集原则（一）指标数据采集为全评审周期。（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二

28、年完整取值，当年不计入统计。（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：1.规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。2.连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标方向相反的，采用最差的数据。三、评分规则三、评分规则（一）规模类和配比类指标。执行“全或无”规则，比如“护床比”，达到标准予以“给分”（或“满分”），否则计“零分”。（二）连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进”原则给分。当单击“常用”工具栏上的“新建”

29、按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片

30、。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习四、数据核查原则四、数据核查原则（一）现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核数据比

31、例不少于医院上报数据的 20%。（二）医院应当根据现场评审专家组的要求，按照数据核查准备指引提供相关资料备查。（三）医院提供值与核查真实值差距在 10%以上（含正负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的均视为错误数据。（四）所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常

32、用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片

33、母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习五、数据核查准备指引五、数据核查准备指引（一）医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审”标准中涉及的数据目录清单。（二）该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门，

34、有条件的应当设置汇总部门。（三）对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。第三部分：现场评审评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度判断：【文件查阅】：查看医院和科室发布的文件类资料，如职责、制度、应急预案、规范、流程、计划、报告、总结等资料。【记录查看】：查看医院和科室的工作记录，不包括患者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记录、各种讨论记录等资料。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工

35、具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”

36、。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习【员工访谈】：指现场对员工进行访谈，提问和讨论，包括开会集体访谈等。【现场检查】：评审现场通过目视检查医院和科室的设备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准和医院要求评判符合程度。【员工操作】：评审现场要求员工完成特定操作的内容。【患者访谈】：评审员对患者或家属开展

37、访谈。【病历检查】：评审现场对运行病历进行检查。【病案检查】：评审员提前或现场对特定归档病案进行检查。【数据核查】：同第二部分“医疗服务能力与质量安全监测数据”第四点“数据核查原则”。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。

38、在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框

39、中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习二、实施细则第一、二部分同评审标准第三部分 现场检查实施细则 第一章 医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。【概述】医院的功能是指医院所具有的对社会提供特定价值的能力，包括但不限于医疗、教学、科研和预防保健。医院的任务是用这些能力完成政府、社会需要的或指定的事项、工作。医院应当根据本区域的卫生发展规划，理清医院的功能和任务。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将

40、会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以

41、使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习【细则】1.1.1.1 医院有明确的功能和任务。1.1.1.2 功能和任务符合本区域卫生发展规划。【评审方法建议】文

42、件查阅、记录查看。（二）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。【概述】医院应当立足于医院的功能和任务，建立和完善医院的愿景和发展目标，制定医院中长期规划，并细化分解到年度计划；医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。【细则】1.1.2.1 医院制定中长期规划及年度计划，并经职工代表大会或院长办公会通过。1.1.2.2 医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便

43、：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版

44、”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习【评审方法建议】文件查阅、记录查看。（三）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。【概述】提供急危重症和疑难疾病诊疗是三级医院的基本功能任务。医院应当针对本区域内常见的急危重症和疑难疾病来配置设施设备、技术梯队，并通过持续学习和

45、继续教育等方式，提升员工服务能力。【细则】1.1.3.1 医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备和技术梯队。1.1.3.2 医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的处置能力，提供 24 小时急危重症诊疗服务。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、现场检查。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后

46、，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，

47、选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（四）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。【概述】医院的公益性包括但不限于保障广大人民群众的健康需要，为人民群众提供公平可及、优质高效的医疗卫生服务，以保障人民群众的健康需要和增强社会效益。【细则】1.2.4.1 制定保障基本医疗卫生服务的相关制度与规范。1.2.4.2 参加并完成政府部门指定的社会公益性任务。

48、1.2.4.3 医院住院和门诊患者平均医疗费用年均增幅低于本区域 GDP 年均增幅。【评审方法建议】文件查阅、记录查看、员工访谈。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件

49、名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ+FHX。当单击“常用”工具栏上的“新建”按钮时，PowerPoint将会显示一个使用默认的设计幻灯片。其实，完全可以更改这个设计以使它总是包括一些常用元素，这样就不需要每次创建演示文稿都去更改这些内容了，带来很多方便：单击“常用”工具栏上的“新建”按钮。然后选择“视图”“母版”“幻灯片母版”。接着，就能在幻灯片母版上进行更改了。做完更改后，在“幻灯片母版视图”工具栏上，单击“关闭母版视图”。最后，选择“文件”“另存为”。在“保存类型”框中，选择“演示文稿设计模板”；在“文件名”框中，键入“blank”，再单击“保存”。关闭模板LHJ

50、+FHX。三级医院评审标准（20222022年版）实施细则实施细则的全文学习（五）根据中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国食品安全法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。【概述】传染病、食源性疾病的防治是医院的法定责任，也体现了医院的社会责任，医院应当建立全流程的传染病、食源性疾病的防治体系，并对医务人员开展相关的知识和技能培训，定期开展演练和检查，确保员工掌握、落实。【细则】1.2.5.1 制定传染病、食源性疾病发现、救治、报告、预防等制度、流程和规范。1.2.5