学习解读国家三级公立中医医院绩效考核操作手册（2023 版）(教案).docx

1、国家三级公立中医医院绩效考核操作手册（2023版）学习解读国家知识产权局印发国家三级公立中医医院绩效考核操作手册（2023版）（讲义）为深入贯彻落实国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见（国办发20194号，以下简称意见）要求，保证三级公立中医医院绩效考核工作规范化、标准化、同质化，通过现场调研、会议座谈、平台反馈、自评报告等多渠道搜集相关单位意见建议。在国家三级公立中医医院绩效考核操作手册（2022版）（以下简称操作手册（2022版）的基础上，结合最新政策文件，组织专家研究，修订形成国家三级公立中医医院绩效考核操作手册(2023版)（以下简称操作手册（2023版）。第一部分：操作

2、手册（2023版）的修订原则（一）稳定性。延续操作手册（2022版）中明确的绩效考核范围、指标架构和顺序。指标名称、指标属性、计算公式、指标来源和指标导向等内容基本不变。（二）统一性。为规范数据采集，统一指标说明、指标意义和相同数据的统计口径。（三）准确性。确认有关指标定义、指标说明和指标意义中涉及的数字、年份、内容、依据和引文等，以最新政策文件和国家卫生健康统计调查制度为依据对其进行补充完善，保证权威性和准确性。（四）简洁性。修订容易引起歧义、误解的文字表述，将需要阐明的概念以脚注形式标注，使“指标说明”更直接清晰，便于使用者查找核对。第二部分：操作手册（2023版）的修订内容（一）修正指标

3、计算方法。在指标24国家组织药品集中采购中标药品使用比例采用全部中选药品使用比例的几何平均值进行计算。（二）补充及更新相关工作要求。将最新文件作为指标统计依据，如加入国务院办公厅关于印发“十四五”中医药发展规划的通知（国办发20225号）、国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知（国办发202211号）、国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知（国办发202214号）、国家中医药管理局关于印发“十四五”中医药信息化发展规划的通知（国中医药规财函2022238号）、国家中医药局教育部人力资源社会保障部国家卫生健康委关于加强新时代中医药人才工作的意见（国中医药人

4、教发20224号）、国家中医药管理局关于印发“十四五”中医药人才发展规划的通知（国中医药人教20227号）、全国护理事业发展规划（2021-2025年）（国卫医发202215号）、关于进一步加强用药安全管理提升合理用药水平的通知（国卫医函2022122号）、国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构门诊质量管理暂行规定的通知（国卫办医发20228号）、国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则的通知(国卫医政发202231号)、国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法的通知（国卫办医政发202218号）、“十四五”卫生健康人才发展规划（国卫人发202227号）、关

5、于在全国范围内持续开展“公立医疗机构经济管理年”活动的通知（国卫财务函202272号）等。涉及指标3、5、10-11、15-19、25-27、37-39、41、50、52-53、55-58、61共24个指标。（三）进一步明确指标内涵。根据医院在填报中提出的相关问题，一是指标4完善民族医医院指标说明。二是根据工作情况，进一步修订指标说明，涉及指标8-9、11-12、21-24、31-32、40、50、63共13个；更新或增加指标脚注，涉及指标8-9、11、13、21-22、31、40-42等10个；修订指标定义，涉及指标63。为使相关数据具有可比性，实施动态监测，针对各省医疗服务价格调整、支付方

6、式改革对考核指标产生较大影响的，需提供说明材料。除特殊说明外，本次考核定量指标数据在既往基础上增加2022年数据。各地应按照属地化原则加强数据质控，提升数据质量，不断探索运用数据质量作为系数对指标结果进行调整的应用机制。全国三级公立中医医院绩效考核既是一项开创性的工作，也是一项需要持续改进的工作。感谢来自各地的宝贵意见和建议，这些意见建议是完善操作手册的基础，更是扎实、高质量推进三级公立中医医院绩效考核工作的助力器。特别说明，根据中华人民共和国数据安全法信息安全技术网络安全等级保护基本要求等文件要求，公立医院绩效考核平台登录需各公立中医医院完成实名认证，使用数字证书进行系统登录及相关操作。第三

7、部分：操作手册（2023版）的全文学习国家三级公立中医医院绩效考核操作手册（2023版）目录一、三级公立中医医院绩效评价指标框架二、医疗质量相关指标三、运营效率相关指标四、持续发展相关指标五、满意度评价相关指标六、新增指标七、附件一、三级公立中医医院绩效评价指标框架三级公立中医医院绩效考核指标体系中，包含一级指标4个、二级指标14个、三级指标66个（定量61个，定性5个）、新增指标1个。三级公立中医医院绩效考核指标一览表 二、医疗质量相关指标医疗质量指标部分，共有二级指标4个，三级指标27个（国家监测指标12个），其中定量指标25个，定性指标2个。（一）功能定位（指标1-10）1.门诊中药处方

8、比例【指标属性】定量指标、国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度门诊所有中药（含中药饮片和中成药）处方1数占门诊处方总数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：门诊中药处方是指门诊中成药（含医疗机构中药制剂）、散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒处方之和。门诊中药处方按药房处方数统计。不含急诊处方。（2）分母：门诊处方总数是指门诊所有药物处方总数包括中成药（含医疗机构中药制剂）、散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒处方和西药处方。门诊处方总数按药房处方数统计。不含急诊处方。（3）如果中成药、西药开具在同一张处方上，需拆开后分别计算在分子、分母中。（4）民族医

9、院本指标的门诊中药处方是指门诊民族药7处方。【指标意义】中华人民共和国中医药法（中华人民共和国主席令第59号）明确规定中医医疗机构主要提供中医药服务。中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过)提出“发挥中医药在医疗卫生与健康事业中的独特作用”。中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见（中发办201943号）提出中医药服务机构要“强化以中医药服务为主的办院模式和服务功能，建立健全体现中医药特点的现代医院管理制度”。中药是中医在临床治疗中应用最广泛的基本手段和临床辨证论治的重要载体。门诊中药处方比例反映了门诊处方的结构，

10、体现了门诊医师运用中医理论、辨证施治的情况，也是中医医院评审、中医重点专科、中医优势专科评价中体现中医药特色服务等的核心指标之一，用于衡量医院办院方向和目标。【指标导向】逐步提高。【数据来源】医院填报。【指标解释】省级中医药主管部门。2.门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方比例【指标属性】定量指标、国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方数占门诊处方总数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方数（张）是指门诊所有散装中药饮片和小包装中药饮片处方总数。处方数量按药房处方数统计。不含中药配方颗粒处方。不含

11、急诊处方。（2）分母：门诊处方总数是指门诊所有药物处方总数，包括中成药（含医疗机构中药制剂）、散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒处方和西药处方。门诊处方总数按药房处方数统计。不含急诊处方。（3）民族医医院本指标不纳入绩效考核。【指标意义】中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见（中发办201943号）提出中医药服务机构要“强化以中医药服务为主的办院模式和服务功能，建立健全体现中医药特点的现代医院管理制度”。中医药发展战略规划纲要（2016-2030年）（国发201615号）明确“坚持和发扬中医药特色优势，坚持中医药原创思维”。国家药监局、国家中医药局、国家卫生健康委、国家医保局关

12、于结束中药配方颗粒试点工作的公告（2021年第22号）提出“坚持中药饮片的主体地位”。散装中药饮片和小包装中药饮片采用传统的煎煮工艺，是中医临床辨证施治的重要物质基础，中药饮片处方是中医药的精华之一，体现临床医师的中医临床诊疗思维和中医用药的特点和优势，是中医药服务的重要载体。国家鼓励并倡导使用中药饮片，确保传统中药饮片的主体地位。门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方占比主要反映了门诊医师运用中医临床诊疗思维、辨证施治、采用需煎煮后使用的传统中药饮片的情况，也是中医医院评审、中医重点专科、中医优势专科评价中体现中医药特色服务等的核心指标之一，用于衡量医院办院方向和目标。【指标导向】逐步提高。【

13、数据来源】医院填报。【指标解释】省级中医药主管部门。3.门诊患者中药饮片使用率【指标属性】定量指标、国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度所有门诊就诊患者应用中药饮片的人次数占门诊总人次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：门诊患者应用中药饮片人次数是指门诊患者在一次诊疗过程中使用散装中药饮片、小包装中药饮片和中药配方颗粒剂的人数。如同日同科同一人同次就诊开具2张以上散装中药饮片处方、小包装中药饮片处方、中药配方颗粒处方，按1人次计算。（2）分母：门诊总人次数仅以门诊挂号数统计。不包括急诊患者、健康体检者、仅核酸检测者。（3）民族医医院本指标考核门诊患者民族药医疗机

14、构制剂和民族药饮片（含原料药、卡嚓药）的使用率。【指标意义】关于同步推进公立中医医院综合改革的实施意见（国中医药医政发201533号）明确三级中医医院主要是充分利用中医药技术方法和现代科学技术，提供急危重症、疑难复杂疾病的中医诊疗服务和中医优势病种的中医门诊诊疗服务。国务院办公厅关于印发“十四五”中医药发展规划的通知（国办发20225号）指出“加强少数民族医医院制剂能力建设”。门诊患者散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒剂使用率体现了门诊医师运用中医临床诊疗思维、辨证施治的情况，反映门诊就诊患者中使用散装中药饮片、小包装中药饮片、中药配方颗粒剂的情况。【指标导向】逐步提高。【数据来源】医

15、院填报。【指标解释】省级中医药主管部门。4.出院患者中药饮片使用率【指标属性】定量指标、国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度所有住院后出院患者中应用中药饮片的人次数占出院患者总人次数的比例。【计算方法】【指标说明】（）分子：出院患者应用中药饮片人次数是指考核年度所有住院后出院患者中使用过中药饮片的人次数。统计中医住院病案首页住院费用部分“中草药”0元的人次数。按出院病历统计。一次住院期间同时采用外用、口服等2种及以上治疗方法而使用中药饮片的，按1人次计算。（）分母：出院患者总人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院

16、、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。（3）民族医医院本指标是考核出院患者民族药医疗机构制剂和民族药饮片（含原料药、卡嚓药）的使用率，故民族医医院本指标分子，以中医住院病案首页住院费用部分“中草药费”和“医疗机构中药制剂费”0元的人次数统计。【指标意义】出院患者中药饮片使用率反映病区医师运用中医临床诊疗思维、使用中药饮片进行辨证施治的情况，体现医院提供的全程中医药服务，也是中医医院评审、中医重点专科、中医优势专科等评价中医药特色服务的核心指标之一。同时参见指标3。【指标导向】逐步提高。【数据来源】中医病案首页。【指标解释】中国中医科学院。5.门诊患者使用中医非药物疗法比例【指标属性】定量指标

17、、国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度门诊患者中使用中医非药物疗法诊疗总人次数（按挂号人次统计）占同期门诊总人次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：门诊中医非药物疗法总人次数是指门诊接受中医非药物疗法诊疗的人次总数（按挂号人次统计）。如门诊患者同日同科（一个号）同一人接受2种及以上中医医疗技术的，按1人次计算。（2）分母：门诊总人次数按门诊挂号数统计。不包括急诊患者、健康体检者、仅核酸检测者。【指标意义】中华人民共和国中医药法（中华人民共和国主席令第59号）明确“开展中医药服务，应当以中医药理论为指导，运用中医药技术方法”。中共中央国务院关于促进中医药传承创新发

18、展的意见（中发办201943号）提出“加快中医药循证医学中心建设，用3年左右时间，筛选50个中医治疗优势病种和100项适宜技术、100个疗效独特的中药品种，及时向社会发布”、“制定中医药典籍、技术和方药名录”、“加强中医医院康复科建设，在其他医院推广中医康复技术”。中医药发展战略规划纲要（20162030年）（国发201615号）、国务院办公厅关于印发“十四五”中医药发展规划的通知（国办发20225号）均提出“大力发展中医非药物疗法，充分发挥其在常见病、多发病和慢性病防治中的独特作用。”国家中医药管理局关于中医医院加强中医综合治疗的通知（国中医药政发201337号）明确：中医非药物疗法在中医理

19、论指导下，根据患者的具体情况、疾病不同阶段，合理地选择多样化的中医治疗技术、手段和方法，融药物和非药物于一体的综合治疗手段，以及注重从整体观出发，采取个性化辨证论治的治疗方式，可以最大限度地发挥中医整体治疗优势，提高中医临床疗效，缩短病程，提高生存质量。门诊患者使用中医非药物疗法比例体现医院在门诊医疗服务中应用中医医疗技术的能力，也是中医医院评审、中医重点专科、中医优势专科评价中体现中医药特色的核心指标之一。【指标导向】逐步提高。【指标来源】医院填报。【指标解释】省级中医药主管部门。6.出院患者使用中医非药物疗法比例【指标属性】定量指标、国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年

20、度所有住院后出院患者中使用过中医非药物疗法的人次数占同期出院患者总人次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：出院患者使用中医非药物疗法人次数是指考核年度所有住院后出院患者中使用中医医疗技术的人次数。以中医住院病案首页住院费用部分的中医治疗费用0元的人次数统计。按出院病历统计。一次住院期间同时使用2种及以上中医医疗技术，按1人次计算。（2）分母：出院患者总人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数。不含家庭病床撤床人数。【指标意义】出院患者使用中医非药物疗法比例体现医院在住院医疗服务中应用中医医疗技术进一步提高临床疗

21、效的能力。参见指标5。【指标导向】逐步提高。【指标来源】中医病案首页。【指标解释】中国中医科学院。7.以中医为主治疗的出院患者比例【指标属性】定量指标、国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度以中医为主治疗的出院患者人次数占同期出院患者总人次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子分子1：中医药治疗费用是指住院后出院患者中医住院病案首页住院费用部分的项目5中医类（中医和少数民族医医疗服务）中的（13）中医治疗、（14）中医其他（除外中药特殊调配加工、辨证施膳）和项目7中药类的（16）中成药费（含医疗机构中药制剂费）、（17）中草药费。分子2：以中医为主治疗的出院患者人次数

22、是指出院患者的住院费用中中医药治疗费用占住院治疗费用大于等于60%的出院患者人次数。按出院病历统计。（2）分母分母1：住院治疗费用是指患者住院期间中医药治疗费用与其他治疗费用之和。分母2：出院患者总人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数。不含家庭病床撤床人数。【指标意义】中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见（中发办201943号）“强化以中医药服务为主的办院模式和服务功能，建立健全体现中医药特点的现代医院管理制度”。中医药发展战略规划纲要（20162030年）（国发201615号）重点任务中提出“切实提高中医

23、医疗服务能力。”关于加强新时代少数民族医药工作的若干意见（国中医药医政发201815号）重点任务中提出“切实提高少数民族医药医疗服务能力。”以中医为主治疗的出院患者比例能客观地评价医院使用中医药方法治疗疾病的能力与水平，是衡量医院中医治疗疾病的主要指标，也是目前中医医院核心竞争力的体现。【指标导向】逐步提高。【指标来源】中医病案首页。【指标解释】中国中医科学院。8.日间手术占择期手术比例【指标属性】定量指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度出院患者施行日间手术台次数占同期出院患者择期手术总台次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：日间手术台次数是指日间手术患者人数，即在日间

24、手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的择期日间手术人数。（2）分母：此处同期出院患者择期手术总台次数是指同期出院患者择期手术人数，同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为实施择期手术和介入治疗人数累加求和。包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。（）本年度考核手术名称和编码参阅手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）。【指标意义】关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知（国卫医发20152号）提出推行日间手术。医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择既往需要住院治疗的诊断明确单一、临床路径清晰、风险可控的中、小型择期手术，逐步推行

25、日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者等候时间。关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知（国卫医函2016306号）和国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见（国办发202118号）把推进日间手术模式作为公立医院综合改革的重要内容，同时，要求在保障医疗质量与安全的前提下，符合条件的三级医院稳步开展日间手术，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等待手术时间，提高医疗服务效率，缓解患者“住院难”和“手术难”问题。国家卫生健康委办公厅关于发布日间手术推荐目录（2022年版)（国卫办医函202238号）整合发布了708项日间手术推荐目录。推荐目录见附

26、件1。【指标导向】监测比较。【数据来源】医院填报。【指标解释】中国中医科学院、省级中医药主管部门。9.住院手术患者围手术期中医治疗比例【指标属性】定量指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度所有住院手术患者围手术期应用中医治疗人次数占同期住院手术患者总人次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：住院手术患者围手术期应用中医治疗人次数是指考核年度所有住院后出院手术患者中使用中药、中医非药物疗法的人数，统计中医住院病案首页住院费用部分中项目5中医类费用0元，或项目7中药类费用0元的人次数。按出院病历统计。一次住院期间同时使用2种及以上中医治疗方法的，按1人次计算。（2）分母：住院手

27、术患者总人次数是指出院患者手术人数，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术患者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求和。（3）本年度考核手术名称和编码参阅手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）。【指标意义】三级中医医院评审标准（2017年版）三级中西医结合医院评审标准（2017年版）三级民族医医院评审标准（2017年版）（国中医药办医政发201726号）明确“手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗”。将围手术期中医治疗纳入考核指标，使中医药、中医医疗技术应用覆盖所有临床科室，特别是手术科室，并以此

28、作为提高手术效果、改善患者生存质量措施，强化中医药、中医非药物疗法在以手术为主要治疗方法的患者中的应用，反映手术患者使用中医药的情况。【指标导向】逐步提高。【指标来源】中医病案首页。【指标解释】中国中医科学院。10.下转患者人次数（门急诊、住院）【指标属性】定量指标。【计量单位】人次【指标定义】考核年度三级公立中医医院向二级医院或者基层医疗机构下转的患者人次数，包括门急诊、住院患者。【计算方法】下转患者人次数=门急诊下转患者人次数+住院下转患者人次数【指标说明】（1）考核三级公立中医医院向医联体内的二级医院、基层医疗机构下转患者情况。（2）门急诊下转患者包括医联体患者登记系统中，三级中医医院向

29、二级医院、基层医疗机构下转的患者。（3）住院下转患者包括病案首页在“离院方式”选项中，填写“医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”（代码为3）的出院患者，及住院信息系统查阅到的下转二级医院、基层医疗机构出院患者。（4）门急诊和住院下转患者人次数累加求和为医院下转患者人次数，不包括出院患者在下级医院门诊复查以及三级医院间相互转诊的人次数。【指标意义】中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定（中发19973号）中首次提出建立双向转诊制度，国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见（国办发201570号）、国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知（国发201678号）、国务院办公厅关于

30、推进医疗联合体建设和发展的指导意见（国办发201732号）和国家中医药管理局、国家卫生健康委员会关于在医疗联合体建设中切实加强中医药工作的通知（国中医药医政发20198号）等一系列文件中提出，明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，充分发挥好中医药在治未病、疾病治疗和疾病康复中的重要作用，控制三级医院普通门诊规模，支持和引导病人优先到基层医疗卫生机构就诊，由基层医疗卫生机构逐步承担公立医院的普通门诊、稳定期和恢复期康复以及慢性病护理等服务。2017年，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体

31、。到2020年，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。三级医院应当根据功能定位，重点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者，将适宜患者向下转诊，以提高医疗资源利用效率。深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见（国医改发20212号）中提出，创新分级诊疗和医防协同机制，促进优质医疗资源下沉和有序就医。国务院办公厅关于印发“十四五”国民健康规划的通知（国办发202211号）和国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务的通知（国办发202214号）要求加快推动县域综合医改，推进紧密型县域医共体建设，推进专科联盟和远程医疗协作网发展。【指标导向】逐步提高

32、。【数据来源】医院填报。【指标解释】省级中医药主管部门。（二）质量安全（指标11-17）11.手术患者并发症发生率【指标属性】定量指标、国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度择期手术患者发生并发症例数占同期出院的手术患者人数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：手术患者并发症发生例数是指择期手术和择期介入治疗患者并发症发生人数。统计住院病案首页中出院诊断符合“手术并发症诊断相关名称”且该诊断入院病情为“无”（代码为4）的病例。同一患者在同一次住院发生多个入院病情为“无”的择期手术后并发症，按1人统计。（2）分母：同期出院的手术患者人数是指同期出院患者择期手术人数。统计

33、单位以人数计算，总数为实施择期手术和介入治疗人数累加求和。不包括妊娠、分娩、围产期、新生儿患者。（3）本年度考核的手术并发症仅统计择期手术后，并发于手术或手术后的疾病或情况的人数。（4）本年度考核手术名称和编码参阅手术操作分类代码国家临床版3.0（2022汇总版）。【指标意义】预防手术后并发症发生是医疗质量管理和监控的重点，也是患者安全管理的核心内容，是衡量医疗技术能力和管理水平的重要结果指标之一。国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则的通知(国卫医政发202231号)将疾病/手术并发症发生例数和发生率作为医疗质量安全的评价指标。【指标导向】逐步降低。【数据来源】中

34、医病案首页。【指标解释】中国中医科学院。12.I类切口手术部位感染率【指标属性】定量指标、国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度发生I类切口手术部位感染人次数占同期I类切口手术台次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：I类切口手术部位感染人次数是指出院患者手术为I类切口且病案首页中切口愈合等级字段填报为“丙级愈合”29（代码为3）选项的人数。同一患者同一次住院有多个I类切口丙级愈合手术，按1人统计。（2）分母：同期I类切口手术台次数是指同期出院患者手术为I类切口人数。同一患者同一次住院多个I类切口手术，按1人统计。（3）本年度考核手术名称和编码参阅手术操作分类代码国

35、家临床版3.0（2022汇总版）。【指标意义】国家卫生计生委办公厅关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）的通知（国卫办医函2015252号）中医院感染管理质量控制指标（2015年版）提出，监测I类切口手术患者发生手术部位感染的频率，反映医院对接受I类切口手术的患者医院感染管理和防控情况。【指标导向】逐步降低。【数据来源】中医病案首页。【指标解释】中国中医科学院。13.理法方药使用一致的出院患者比例【指标属性】定量指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度归档病历中理法方药使用一致的出院患者人次数占同期出院患者总人次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：理法方药使用一致的

36、出院患者人次数是指考核年度抽查的归档病历中全部病程记录均应符合理法方药一致的出院患者人次数。（2）分母：出院患者总人次数是指住院后出院的人数，包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。本指标特指医院同期抽查出院患者归档病历总数。（3）医院管理部门应随机抽查考核年度出院病历2，且绝对数不少于100份病历；抽查病历的科室应涵盖医院设有病房的临床科室数的80%以上。【指标意义】医疗质量安全核心制度要点（国卫医发20188号）病历管理制度基本要求明确“医疗机构应当建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写管理和应用的相关规定，建立病历质量检查

37、、评估和反馈机制”。理法方药是中医学关于诊断与治疗操作规范的四大要素。辨证论治是理法方药运用于临床的过程，为中医学的基本特征。理法方药一致性体现了中医辨证论治的准确性，反映中医理论与临床相结合水平，体现中医医疗的规范与安全性，是中医医疗质量与安全的基本要求。三级中医医院评审标准（2017年版）三级中西医结合医院评审标准（2017年版）三级民族医医院评审标准（2017年版）（国中医药办医政发201726号）明确要求首次病程记录及病程记录体现理法方药一致性。【指标导向】逐步提高。【指标来源】医院填报。【指标解释】省级中医药主管部门。14.大型医用设备检查阳性率【指标属性】定量指标。【计量单位】百分

38、比（%）【指标定义】考核年度大型医用检查设备的检查报告阳性结果（人次）数占同期大型医用设备检查人次数的比例。【计算方法】【指标说明】（1）分子：仅统计用于检查目的的大型医用设备32，不包括用于治疗目的的大型医用设备。检查阳性数即检查报告阳性结果数，按报告份数统计，如果一份报告中含有多个检查部位，有一项或多项阳性结果，按1人统计。不包括健康体检人群。（2）分母：同期大型医用设备检查人次数仅统计用于检查目的的大型医用设备所完成的检查总人数，同样以报告份数为统计单位。不包括健康体检人群。（3）本年度考核的用于检查的大型医用设备包含：甲类检查设备：正电子发射型磁共振成像系统（PET/MR）、首次配置的

39、单台（套）价格在3000万元人民币（或400万美元）及以上的大型医疗器械（本次仅统计用于检查的设备）。乙类检查设备：X线正电子发射断层扫描仪（PET/CT，含PET）、64排及以上X线计算机断层扫描仪（64排及以上CT）、1.5T及以上磁共振成像系统（1.5T及以上MR）、首次配置的单台（套）价格在1000-3000万元人民币的大型医疗器械（本次仅统计用于检查的设备）。【指标意义】对已经购置的大型医用设备使用情况、使用效果应定期评价，以充分发挥其在诊疗中的优势作用，促进大型医用设备科学配置和合理使用。国家卫生计生委关于印发医学影像诊断中心基本标准和管理规范（试行）的通知（国卫医发201636号

40、）要求对于大型医学影像设备要开展医疗质量管理工作，定期进行影像诊断与手术、病理或出院诊断随访对比，统计影像诊断与临床诊断的符合率。关于印发进一步规范医疗行为促进合理医疗检查的指导意见的通知（国卫医发202029号）指出医疗机构要建立大型医用设备检查适宜性点评制度，对检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估并在机构内公式结果。医疗器械临床使用管理办法（国家卫生健康委员会令第8号）规定，医疗机构应当按照规定开展医疗器械临床使用评价工作，重点加强医疗器械的临床实效性、可靠性和可用性评价。【指标导向】监测比较。【数据来源】医院填报。【指标解释】省级中医药主管部门。15.大型医用设备维修保养及质量

41、控制管理【指标属性】定性指标。【计量单位】无【指标定义】考核年度大型医用设备在医院使用期间的维护保养和质量控制管理状况。【计算方法】医院提供考核年度（当年）的相应佐证材料。【指标说明】引导医院关注大型医用设备的维修保养、质量控制和网络安全，配置合适维修人员和维修检测设备。评价内容包括但不限于：（1）配置合理维修人员和维修场地，涉及有毒有害作业应有合适的维修场所和有效防护。医院提供所有放射、核素相关的大型医用设备维修人员及岗位分工（包括数量、技术职称、人员配置）；维修场地空间以及其面积（包括医院房产存档建筑图纸且标出实际使用面积，以及能清楚反映场地各工位的实景照片），要求提供的佐证材料图片清晰、

42、文字精炼。如果开展对环境有污染或对维修人员有伤害大型医用设备（如：放射、核素等相关的大型医用设备）的维修活动，设备管理部门需提供具备职业防护措施的场地实景照片及说明材料，其中应包含职业防护的措施以及职业防护装备的清单。（2）急救、生命支持类等设备的预防性维护计划（本考核年度仅提供甲、乙类大型医用设备预防性维护计划）。（3）开展大型医用设备的日常保养和维护，有巡检、保养、维护等相关记录（内容包括设备名称、周期、实施时间、执行情况等项目，可提供报表扫描件、信息系统截图）及设备管理部门对临床使用部门的监管（包括方案、记录、问题处理结果等项目）。要求每半年至少一次培训，培训记录包括培训项目、培训目的、

43、实施形式、培训对象、课件目录、授课人、签到表等，可提供扫描件。（4）配置必备的检测和质量控制设备，设备管理部门定期对设备（特别是急救、生命支持类设备）进行预防性维护，确保在用设备完好，有记录和标识，并对发现的问题及时处理（本考核年度仅提供甲、乙类大型医用设备相关资料，包括考核当年有关检测和质量控制设备清单及台帐目录；医院在用的甲、乙类大型医用设备的预防性维护记录台帐）。（5）本年度考核的甲、乙类大型医用设备目录见附件2。【指标意义】关于印发大型医用设备配置与使用管理办法（试行）的通知（国卫规划发201812号）中要求医疗器械使用单位应当建立大型医用设备管理档案，记录其采购、安装、验收、使用、维

44、护、维修、质量控制等事项，并如实记载相关信息；应当按照大型医用设备产品说明书等要求，进行定期检查、检验、校准、保养、维护，确保大型医用设备处于良好状态，大型医用设备必须达到计（剂）量准确、辐射防护安全、性能指标合格后方可使用；应当按照国家法律法规的要求，建立完善大型医用设备使用信息安全防护措施，确保相关信息系统运行安全和医疗数据安全。大型医用设备使用人员应当具备相应的资质、能力，按照产品说明书、技术操作规范等使用大型医用设备。医疗器械使用单位发现大型医用设备不良事件或者可疑不良事件，应当按照规定及时报告医疗器械不良事件监测技术机构。国家卫生健康委关于印发三级医院评审标准（2022年版）及其实施

45、细则的通知(国卫医政发202231号)要求，根据国家法律法规及相关规定，建立和完善医学装备管理组织架构，人员配置合理，制定常规与大型医学装备配置方案；医学装备部门与使用部门共同管理医学装备，医学装备部门建立质量安全小组，使用部门将医学装备纳入科室管理。医疗器械监督管理条例（中华人民共和国国务院令第739号）要求医疗器械使用单位对需要定期检查、检验、校准、保养、维护的医疗器械，应当按照产品说明书的要求进行检查、检验、校准、保养、维护并予以记录，及时进行分析、评估，确保医疗器械处于良好状态，保障使用质量；对使用期限长的大型医疗器械，应当逐台建立使用档案，记录其使用、维护、转让、实际使用时间等事项。

46、记录保存期限不得少于医疗器械规定使用期限终止后5年。医疗器械临床使用管理办法（国家卫生健康委员会令第8号）要求医疗器械保障维护管理应当重点进行检测和预防性维护。通过开展性能检测和安全监测，验证医疗器械性能的适当性和使用的安全性；通过开展部件更换、清洁等预防性维护，延长医疗器械使用寿命并预防故障发生；医疗机构应当监测医疗器械的运行状态，对维护与维修的全部过程进行跟踪记录，定期分析评价医疗器械整体维护情况；医疗机构应当遵照国家有关医疗器械标准、规程、技术指南等，确保系统环境电源、温湿度、辐射防护、磁场屏蔽、光照亮度等因素与医疗器械相适应，定期对医疗器械使用环境进行测试、评估和维护；医疗机构应当具备与医疗器械品种、数量相适应的贮存场所和条件。对温度、湿度等环境条件有特殊要求的，应当采取相应措施，保证医疗器械安全、有效。【指标导向】监测比较。【数据来源】医院填报。【指标解释】省级中医药主管部门。16.通过国家室间质量评价的临床检验项目数【指标属性】定量指标、国家监测指标。【计量单位】百分比（%）【指标定义】考核年度医院临床检验项目中通过国家卫生健康委临床检验中心组织的室间质量评价项目数量。【计算方法】医院临床检验项目中通过国家卫生健康委临床检验中心组织的室间质量评价项目数量。【指标说明】（1）考核指标由室间质量评