大学精品课件：化诊-03-cardiac and pancreas中文.PPT

1、实验室检查 Clinical laboratoryChina-Japan Friendship Hospital心 脏 疾 病韩呈武肾 脏 疾 病2检验科专业设置 1、基础检验专业（临检、血液、形态）2、微生物专业3、免疫专业 4、生化专业5、分子诊断专业（3检验科实验室配置 1、中心实验室 2、体检中心实验室 3、门诊实验室4、急诊实验室 5、国际医疗部门诊实验室 6、高干门诊实验室 7、发热肠道门诊实验室 8、分子诊断实验室 护 士 采 集 标 本室 间 质 控(E Q A)室 内 质 控(IQ C)回 报 检 验 报 告 单检 验 结 果 审 核 与 打 印标 本 检 测标 本 预 处

2、理检 验 科 标 本 核 收患 者 自 取 尿 便 标 本患 者 到 检 验 科 门 诊 化 验 室 采 集 血 液 标 本病 人 准 备医 师 填 写 检 验 化 验 申 请 单分析前质量控制：主要内容是医生的化验单申请、病人准备、标本采集与送分析前质量控制：主要内容是医生的化验单申请、病人准备、标本采集与送检、标本的处理和储存、病人资料的登录、各种器材的使用和校准、方法的检、标本的处理和储存、病人资料的登录、各种器材的使用和校准、方法的选择和评估；选择和评估；分析中质量控制：即分析过程的质量控制，即将质控品与病人标本一起操作，分析中质量控制：即分析过程的质量控制，即将质控品与病人标本一起操

3、作，对质控品的检测结果进行统计学处理，以此来了解分析过程中的质量情况。对质控品的检测结果进行统计学处理，以此来了解分析过程中的质量情况。它包括室内质量控制（它包括室内质量控制（Internal Quality Control IQCInternal Quality Control IQC）和室间质量控制）和室间质量控制（External Quality Assessment EQAExternal Quality Assessment EQA）。分析后质量控制：主要是对数据结果的处理，对检验结果的审核（多级人员分析后质量控制：主要是对数据结果的处理，对检验结果的审核（多级人员审核），对检验报告

4、单的发送（人工发送时的签收、计算机网络）、检验结审核），对检验报告单的发送（人工发送时的签收、计算机网络）、检验结果的临床评估与信息反馈。果的临床评估与信息反馈。全面质量控制：全面质量控制：分析前质量控制、分析前质量控制、分析中质量控制、分析中质量控制、分析后质量控制分析后质量控制。分分 析析 中中 质质 量量 控控 制制 模模 式式 图图国 际质 评北 京 市 临 检 中 心 质 评 卫 生 部 临 检 中 心 质 评室 间 质 评（E Q A）实 验 前 质 控（开 机 质 控）实 验 中 质 控（每 1 0 0 份 标 本）(插 入 一 个 质 控 品)实 验 后 质 控（关 机 前 质

5、 控）室 内 质 控（IQ C）分 析 中 质 量 控 制实验室检查 Clinical laboratoryChina-Japan Friendship Hospital心 脏 疾 病韩呈武内 容 1、心肌损伤的生化标志 -蛋白质标志物:Myoglobin(Mb)Cardiac troponin(cTn):cTnT、cTn I -心肌酶谱：CK、CK-MB、LDH、-HBDH、AST 2、心功能标志物 -脑钠尿肽(BNP)3、ACS（acute coronary syndrome)的诊断策略 掌握掌握 ACSACS（acute coronary syndrome)acute coronary

6、syndrome)的实的实验诊断策略；验诊断策略；AMIAMI后心肌损伤标志物的选择与采样频率后心肌损伤标志物的选择与采样频率 心肌损伤标志物的变化规律；心肌损伤标志物的变化规律；熟悉熟悉心肌损伤的蛋白质标志物检测的特点及临床意义；心肌损伤的蛋白质标志物检测的特点及临床意义；CKCK、LDHLDH同工酶特点、分布、检测的临床意义同工酶特点、分布、检测的临床意义Emphases心肌类标志物样本采集样本类型样本类型 1.1.血清血清/血浆血浆:血清最佳血清最佳 2.2.尿尿(随机随机)注意事项注意事项 -溶血溶血 -及时检测及时检测急性心肌梗死（AMI)：是冠状动脉急性闭塞导致心肌缺血缺氧性坏死，

7、在冠状动脉 病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的 心肌严重而持久的急性缺血所致。表现持久胸骨后疼痛、发 热、酶学及心电图改变等特点。再灌注：心肌血液供应中断一定时间后，供血恢复使闭塞的冠状动脉再 通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死 范围缩小，预后改善，是一种积极的治疗方式。溶栓：范围窄25-30%、成功率50-70%、溶栓治疗不能解决原有 冠状动脉狭窄问题，介入：成功率95%14 肌红蛋白-Mb 理化性质 -17.5kD -153 aa+血红素辅基 分布 -心肌 -骨骼肌 肌红蛋白-Mb 生理功能 -运输氧 -贮存氧 代谢途径 -肾脏、单核-巨噬细胞 -AM

8、I时可在尿中检测到参考范围血清/血浆 1080g/L 尿液 17 g/gCr影响因素 年龄,性别,种族,etc临床意义临床意义1、AMI(acute myocardial infarction)血Mb -早期:Mb的标志分子量小，在AMI发病后24h血中浓度迅速上升，612h 达峰值，胸疼6-10h后，Mb正常，可以排除MI的可能性。-AMI溶栓效果：Mb迅速升高，提示再灌注成功 PT2.5-3.0 APTT:1.5-2.5倍 -若阴性，排除意义较大 尿Mb N or临床意义临床意义2、骨骼肌损伤骨骼肌损伤 骨骼肌损伤骨骼肌损伤 骨骼肌细胞释放骨骼肌细胞释放MbMb Mb(blood)Mb(b

9、lood)Mb(urine)Mb(urine)运动医学：监测、兴奋剂（比重、运动医学：监测、兴奋剂（比重、PH、种类）、种类）or临床意义临床意义3 3、偶发性肌红蛋白血症、偶发性肌红蛋白血症 /肌红蛋白尿肌红蛋白尿 -挤压综合征挤压综合征 -肌缺血肌缺血 -过量镇静剂导致的昏迷过量镇静剂导致的昏迷 -中暑中暑 -烧伤烧伤 -电解质紊乱电解质紊乱 -药物药物/毒物毒物1.1.早期诊断早期诊断 -AMI-AMI -复发性心肌梗死复发性心肌梗死2.2.病情监测病情监测 -AMI-AMI溶拴治疗溶拴治疗适应症适应症 心脏疾病心脏疾病 骨骼肌疾病骨骼肌疾病肌红蛋白肌红蛋白decrease长期卧床长期卧

10、床increaseECGabnormalnormal进行性肌营养不良进行性肌营养不良多发性肌炎多发性肌炎多发性肌红蛋白尿症多发性肌红蛋白尿症心肌梗塞心肌梗塞心肌炎心肌炎胸闷胸闷感冒样前驱症状感冒样前驱症状心肌酶心肌酶 CK、CK-MB、AST、LDH、-HBDHWBC CRP(+)TnI、TnT 冠脉造影冠脉造影病原学检查病原学检查（细菌、免疫）（细菌、免疫）家族史家族史运动负荷试验运动负荷试验肌萎缩肌萎缩ESR WBC肌电图：肌原性改变肌电图：肌原性改变肌肉活检：可见异常肌肉活检：可见异常ANA低钙血症低钙血症心肌酶谱升高心肌酶谱升高CK、CK-MB、AST、LDH、-HBDH 评 价 样本

11、采集时间：1、正常人和多发肌炎：Mb上午9时最高，下午6-12时最低，相差66%。2、AMI：分子量小、升高快、下降快，及时检测、易发生漏诊。不同实验室应建立自己的参考范围鉴别诊断 ：各种肌病、肾功能不全心肌肌钙蛋白-cTn TnC TnI TnT cTnT 分布 -心肌(95%以复合物形式存在于细丝上,为结合的结构蛋白，5%游离于胞浆中)功能 -是原肌球蛋白结合亚单位，将TnC和 TnI连接到肌动蛋白和原肌球蛋白，共同完成对心肌或骨骼肌的收缩调节.cTnI 分布 -心肌（TnI在N-端有31个额外的氨基酸残基，这在骨骼肌的异构体中不存在，有100%心肌特异性）功能 -抑制心肌收缩临床意义 A

12、MI:cTnT 3-8h，10-24h达峰值，30-200倍，10-14d恢复，阳性结果可结合临床确诊，阴性结果2h后复查，胸痛8h仍为阴性，基本排除心肌损伤。-定量标志物 -溶栓再灌注标志物：90分钟后明显升高 不稳定性心绞痛、心肌炎、微小心肌损伤:cTnT临床意义 AMI:cTnI 3-8h，12-24h达峰值，20-50倍，5-10d恢复，阳性结果可结合临床确诊，阴性结果2h后复查，胸痛8h仍为阴性，基本排除心肌损伤。特异性标志物(100%)-定量标志物 -溶栓再灌注标志物：90分钟后明显升高 不稳定性心绞痛、心肌炎、微小心肌损伤:cTnI适应症症AMI -AMI诊断-溶栓治疗再灌注检测

13、微小梗死鉴别心肌损伤和骨骼肌损伤其他导致心肌损伤的疾病检测方法与参考范围 检测方法 -免疫微粒酶法(MEIA)、化学发光、电化 学发光。参考范围 -cTnT 0.1g/LcTnI0.10.2g/L血清血清cTnNormal or increase slightlyIncrease markedly神经、肌肉疾病神经、肌肉疾病肾功能不全肾功能不全家族史家族史既往史既往史尿量改变尿量改变（少尿、多尿）（少尿、多尿）肾功能肾功能异常异常肌电图异常肌电图异常肌肉活检异常肌肉活检异常心肌酶谱升高心肌酶谱升高CK、AST、LDH、-HBDHBUN、UA、CR升高升高血清血清K升高升高心肌梗塞心肌梗塞心肌炎

14、心肌炎胸闷胸闷感冒样前驱症状感冒样前驱症状心肌酶谱升高心肌酶谱升高CK、CK-MB、AST、LDH、-HBDHcTn升高升高WBC升高升高 CRP阳性阳性冠脉造影冠脉造影病原学检查病原学检查（细菌、免疫）（细菌、免疫）Mb升高升高评价 cTnT与 cTnI相比 升高明显 -持续时间长 -特异性稍低 不同实验室应建立各自的参考范围 样本类型:血清最佳 ，抗凝剂引起检测值减低心肌损伤蛋白质标志物及其心肌损伤蛋白质标志物及其AMI后变化后变化蛋白质蛋白质标志物标志物MW(kD)t(h)升高时间升高时间 (h)达峰时间达峰时间(h)恢复时间恢复时间(d)升高幅度升高幅度(正常范围的倍数正常范围的倍数)

15、Mb17.50.25266121520cTnI22.5243812247102050cTnT372438129671430200心肌酶谱 肌酸激酶 Creatine Kinase CK 肌酸激酶同工酶 Isozyme of Creatine Kinase CK-MB 乳酸脱氢酶 Lactate Dehydrogenase LDH-羟丁酸脱氢酶 -Hydroxybutyrate Dehydrogenase -HBDH 天冬氨酸氨基转移酶 Aspartate Aminotransferase AST心肌酶谱心肌酶谱&AMI后变化情况后变化情况MyocardialEnzyme MW(kD)t(h)S

16、tart (h)Peak(h)duration(d)Range(times of normal)CK861738103634230CK-MB8613381036232050LDH13511061248144714LDH113511061248144714GPBB1884-62-410-201-2AST9320612183634 肌酸激酶-CK 分布-骨骼肌 -心肌 -脑细胞浆、线粒体 CK-CK-MM 骨骼肌、心肌-CK-MB 心肌-CK-BB 脑、前列腺、肠、肺、膀胱、子宫、胎盘、甲状腺 同工酶-骨骼肌 CK-MM(97%),CK-MB 99%)临床意义临床意义 AMI CKAMI CK -

17、早期标志物早期标志物 3-8h 10-36h3-8h 10-36h达峰值，达峰值，3-4d 3-4d 恢复正常，很少超过恢复正常，很少超过3030倍倍 -再灌注标志物再灌注标志物 心脏疾病心脏疾病临床意义临床意义 心脏疾病心脏疾病 CKCK -病毒性心肌炎病毒性心肌炎 -风湿性心肌炎风湿性心肌炎 其他疾病其他疾病 CKCK -心脏手术、损伤，心脏手术、损伤，etcetc临床意义临床意义 骨骼肌损伤骨骼肌损伤 -重症肌无力重症肌无力 -进行性肌萎缩进行性肌萎缩 -多发性肌炎多发性肌炎 -皮肌炎皮肌炎 -严重骨骼肌损伤严重骨骼肌损伤 CNS CNS 疾病疾病 central nervous sys

18、tem central nervous system 其他疾病其他疾病:甲低甲低1.1.诊断诊断 -AMI-AMI -复发性心梗复发性心梗 2.2.病情监测病情监测 -溶栓再灌注溶栓再灌注适应症适应症 心脏疾病心脏疾病 骨骼肌疾病骨骼肌疾病CK:CK:酶偶联法：酶偶联法：男：男：38-174u/L 38-174u/L 女：女：26-140 u/L 26-140 u/L 肌酸显色法：肌酸显色法：男：男：15-163u/L 15-163u/L 女：女：3-135 u/L 3-135 u/L 参考范围参考范围评价评价 避免标本溶血避免标本溶血RBCRBC内无内无CK,CK,但含有但含有AK(AK(腺

19、苷酸激酶）腺苷酸激酶）磷酸肌酸磷酸肌酸+ADP CK+ADP CK肌酸肌酸+ATP+ATP 不同实验室应建立各自的参考范围不同实验室应建立各自的参考范围 影响因素影响因素 受年龄、性别、种族影响受年龄、性别、种族影响 剧烈运动、新生儿、长期卧床、老人剧烈运动、新生儿、长期卧床、老人 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶 CK-MB CK-MB 分布分布 -心肌心肌 (95%)(95%)-骨骼肌骨骼肌 (5%)(LDH1 LDH3 LDH4 LDH5LDH2 LDH1 LDH3 LDH4 LDH5(儿童儿童:LDH1LDH2):LDH1LDH2)肺肺,脾脾,etc.,etc.临床意义临床意义 AMIAM

20、I -非特异性标志物非特异性标志物 -晚期晚期/回顾性标志物回顾性标志物 其他心脏疾病其他心脏疾病 肝脏疾病肝脏疾病 其他疾病其他疾病心脏疾病心脏疾病适应适应症症AMI AMI 心肌炎心肌炎肝脏疾病肝脏疾病骨骼肌疾病骨骼肌疾病恶性肿瘤恶性肿瘤肺梗死肺梗死胰腺胰腺PA(PA(恶性贫血恶性贫血)评价评价 低温失活低温失活 避免溶血：避免溶血：100100倍倍 低特异性、低敏感度低特异性、低敏感度 新生儿为成人两倍，新生儿为成人两倍，1414岁趋于恒定岁趋于恒定 草酸盐可抑制草酸盐可抑制LDLD活性。活性。剧烈运动剧烈运动-HDBH-HDBH -羟丁酸脱氢酶羟丁酸脱氢酶 心肌疾病心肌疾病 (e.g.

21、AMI)-羟丁酸脱氢酶不是一个独立的特异酶，而是含有H亚基的LD-1和LD-2的总称。测定-羟丁酸脱氢酶，其实际反映的是乳酸脱氢酶同工酶LDH1和LDH2的活性，对诊断心肌疾病和肝病有一定意义。天冬氨酸氨基转移酶 AST(GOT)分布 -心肌 -肝脏 -骨骼肌 -其他组织 肾脏,脾,胰腺,肺,红细胞临床意义 AMI -非特异性标志物非特异性标志物 心肌疾病心肌疾病心脏疾病心脏疾病肝脏疾病肝脏疾病骨骼肌骨骼肌B型钠尿肽型钠尿肽-BNPBNP 钠尿肽（natriuretic peptide NP)分为4种，由心血管组织分泌的活性多肽。包括心房钠尿肽、B钠尿肽、C钠尿肽、D钠尿肽 B钠尿肽由心室分泌

22、：Pro-BNP、NT-proBNP、BNP-32临床意义1、轻度心衰早期诊断：心功能不足标志物 首选 2、高血压病人左心室肥厚的判断：3、AMI后缺血性损伤监测与预后判断：4、呼吸困难的鉴别诊断：阻塞性肺疾病与心衰引起的 呼吸困难 -BNP应用评价应用评价1、BNP与心肌标志物不同，它反映心脏代偿能力，是评价心衰的标志物。2、检测方法不同、厂家不同，参考范围不同。3、血浆BNP受年龄、性别影响。4、对于怀疑心衰患者，血BNP可作为首选指标，增高时应结合超声等其他检查确诊。正常时一般可排除心衰存在。2/28/202357急性冠脉综合征的实验诊断ACS（acute coronary syndro

23、me,ACS)：冠心病患者从动脉硬化开始，发展至粥样斑块出现裂纹、表面破损或破裂，继而出血和血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全堵塞，导致急性冠脉综合征。表现为UAP、AMI.Spectrum of Acute Coronary SyndromesCannon CP.1999急性冠脉综合症的病理生理学Fuster et al.N Engl J Med.1992;326:310-318.Davies et al.Circulation.1990;82(Suppl II):II-38,II-46.AMI诊断标准WHO 70年代病史：:急性、严重胸痛超过20分钟（硝酸甘油无法缓解）典型心电图变化：持续

24、异常Q波或两个以上的导联出现QS波持续24小时以上。血清酶学变化：2000ESC、ACC1、心肌坏死引起的生化标志物：cTn、CK-Mbmass，至少伴下列一项：1）缺血症状 2）ECG出现病理性Q波 3）ECG显示缺血性改变（ST段抬高或降低）4)冠状动脉检查有异常2、AMI的病理证据（陈旧性心肌梗死）：1）在一系列ECG上出现新的病理Q波2）病理表现为已经痊愈或正在愈合的心肌梗死。疑似临床表现疑似临床表现/病史病史ECGST段抬高段抬高无无ST段抬高段抬高AMI阴性阴性阳性阳性 cTnACS实验诊断策略实验诊断策略UAP/AMI检测阳性检测阳性检测阴性检测阴性胸痛胸痛6h低风险低风险/其他

25、疾病？其他疾病？胸痛胸痛6h cTn(+4h)UAP/AMI低风险低风险/其他疾病？其他疾病？疑似临床表现疑似临床表现/病史病史ECGST段抬高段抬高无无ST段抬高段抬高QMINQMI6hCK-MB mass+MbNcTnI/cTnT阴性阴性阳性阳性排除排除AMI排除排除AMINSTEMICK-MB mass+cTnI（cTnT）N排除排除AMINSTEMIUAPCK-MB mass7.6g/LcTnT 0.5g/LTip：轻度升高；轻度升高；明显升高明显升高ACS实验诊断策略实验诊断策略心肌损伤标志物检测的采样频率多点采集（3次）入院即刻、24h、69h、1224h诊断AMI：其中一点cTn

26、超过临界值即可。除外AMI仅靠一点检查阴性的数据不可靠 溶栓监测（24g/L（3.8 g/L）或4倍以上 或 cTnT 0.2g/L（0.1g/L）或6.8倍 以上 -动态监测高敏C反应蛋白（hypersensitive3 C-reactive protein，hs-CRP）1、常规CRP主要用于感染的诊断，其最低检测值为5mg/L。2、hs-CRP 提高了试验的灵敏度和准确度，检测灵敏度提高到0.2mg/L，是区分低水平炎症状态的灵敏指标,血清hs-CRP 水平与动脉粥样硬化及急性脑梗死(ACI)的发生、严重程度及预后密切相关。3、2003 年欧洲高血压防治指南(ESH/ESC)正式推荐,高

27、血压患者需检测hs-CRP 水平。临床指导作用主要表现在对心血管疾病，新生儿细菌感染，肾移植等方面。4、前瞻性研究表明：（1）对表面健康的人群来说，假如血清hs-CRP浓度超过2.2mg/L则在未来的数年内发生心脏事件的危险度要比低于此浓度的人群高出3倍。（2）猜测不稳定性心绞痛（UAP）患者发生急性心肌梗塞的危险性，至少有两项研究表明，不稳定性心绞痛患者无论在入院时，还是在出院时检测血清hs-CRP，假如以3mg/L为临界值，观察一年后的生存率，发现低于此值的85%患者生活良好，而高于此值的患者有70%发生不良心脏事件。目前临床专家建议，将hs-CRP和TC/HDL-C作为冠心病一级预防的指

28、标，而将hs-CRP和cTnT/I作为冠心病二级预防的指标.有的学者认为是心血管病危险评估的金指标。心血管疾病 危险评估：低危、中度危险、高度危险：1.0-3.0mg/L同型半胱氨酸同型半胱氨酸(homocysteime,Hcy)(homocysteime,Hcy)蛋白质代谢过程中的一个中间产物，可损伤血管内皮细胞，促进平滑肌细胞增生、血小板聚集和低密度脂蛋白氧化、导致动脉粥样硬化和冠心病的发生。参考值：4.7-13.9umol/L意义:增高时心脑血管疾病发生的独立危险因素 升高：动脉粥样硬化和心肌梗死、中枢血管疾病和脑卒中、外周 血管疾病、糖尿病的心脏病并发症。降低：可降低AMI等缺血性心肌

29、损伤和其他缺血性血管疾病的发 生的危险。2/28/202366糖原磷酸化酶同功酶糖原磷酸化酶同功酶BBBB（Glycogen pHospHorylase isoenzyme BB,GPBBGlycogen pHospHorylase isoenzyme BB,GPBB）GPBB存在于脑组织、心肌细胞中，是心肌细胞氧化磷酸化时糖原分解的关键酶.同功酶主要有脑型、骨骼肌型、肝型。GPBB到目前为止是最灵敏和特异的指标，但与其他标志 物一样，消失也较快，24-72h即可从血液循环中清除，对于后期心肌损伤患者有一定的局限性，GPBB、cTnI 和CK-M组合，有可能成为诊疗的最佳方案。脂肪酸结合蛋白脂

30、肪酸结合蛋白（fatty acid binding protein,FABP）在心肌和运动肌中含量丰富，为肌细胞提供能量。对缺血性心肌损伤是一项敏感而特异性的指标。属于细胞内疏水基配体结合蛋白家族，是一种细胞内重要的脂肪酸载体蛋白，与脂肪酸的摄取、转运及代谢有关，它有9种同功酶。内皮素（内皮素（endothelin,ETendothelin,ET）是由血管内皮细胞合成、释放的一种活性多态物质是由血管内皮细胞合成、释放的一种活性多态物质,在生理状态下可对机体进行自身调节，参与机体生在生理状态下可对机体进行自身调节，参与机体生理活动，在病理状态下则可破坏机体的稳态性，从理活动，在病理状态下则可破坏机体的稳态性，从而引起心血管疾病的发生、发展而引起心血管疾病的发生、发展。2/28/2023701.1.早期指标：早期指标：MbMb、CK-MB(CK-MB(质量法）质量法）2.2.确定指标：心肌肌钙蛋白确定指标：心肌肌钙蛋白T T和心肌肌钙蛋白和心肌肌钙蛋白I I。3.3.原有原有“心肌酶谱心肌酶谱”中的乳酸脱氢酶、中的乳酸脱氢酶、-羟丁羟丁酸脱氢酶和天门冬氨酸氨基转移酶已不再用于酸脱氢酶和天门冬氨酸氨基转移酶已不再用于诊断诊断ACSACS。但在对其他一些疾病的诊断、鉴别。但在对其他一些疾病的诊断、鉴别诊断等也有一定的临床意义。诊断等也有一定的临床意义。小小 结结THANK YOU