医学精品课件：女性生殖系统肿瘤.ppt

1、 卵巢肿瘤卵巢肿瘤输卵管及子宫韧带肿瘤输卵管及子宫韧带肿瘤子宫体肿瘤子宫体肿瘤子宫颈肿瘤子宫颈肿瘤阴道肿瘤阴道肿瘤外阴肿瘤外阴肿瘤WHO卵巢肿瘤组织学分类WHO输卵管肿瘤组织学分类WHO子宫体肿瘤分类（续）WHO子宫颈肿瘤组织学分类WHO子宫颈肿瘤组织学分类（续）Ewing肿瘤 9260/3 造血组织和淋巴组织肿瘤造血组织和淋巴组织肿瘤 恶性淋巴瘤（特殊类型）白血病转移肿瘤转移肿瘤WHO外阴肿瘤组织学分类（续）子宫颈癌子宫颈癌 (carcinoma of cervix)概述概述女性生殖系统中常见的恶性肿瘤女性生殖系统中常见的恶性肿瘤之一。之一。全世界约有全世界约有19万人死于子宫颈癌，万人死于

2、子宫颈癌，中国每年约有中国每年约有5万人死于子宫颈癌。万人死于子宫颈癌。发病年龄发病年龄19-90岁，以岁，以40-60岁最多。岁最多。且有年轻化趋势。且有年轻化趋势。组织起源组织起源宫颈阴道部或移行带的鳞状宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮上皮(宫颈糜烂发源点宫颈糜烂发源点)；柱状上皮下的储备细胞；柱状上皮下的储备细胞；子宫颈管粘膜柱状上皮。子宫颈管粘膜柱状上皮。子宫颈的组织学子宫颈的组织学 子宫颈阴道部子宫颈阴道部 子宫颈颈管部子宫颈颈管部 子宫颈移行部子宫颈移行部 宫颈的局部解剖学宫颈的局部解剖学:1=:1=未产妇未产妇 2=2=多产妇（多产妇（A A：宫：宫颈外口，粉红色区域颈外口，粉红色区

3、域=非角化的鳞状上皮，紫色非角化的鳞状上皮，紫色区域区域=腺上皮（为一层粘液细胞和纤毛细胞组成）腺上皮（为一层粘液细胞和纤毛细胞组成）宫颈组织学结构：宫颈组织学结构：CT=结缔组织结缔组织 BM=基底膜基底膜 L1=基底细胞（一层）基底细胞（一层）L2=副基底细胞（两层）副基底细胞（两层）L3=中间层细胞（约中间层细胞（约8层）层）L4=表层细胞（约表层细胞（约5至至6层）层）L5=脱落的表层鳞状细胞脱落的表层鳞状细胞 正常宫颈管：由粘液分泌细胞组成正常宫颈管：由粘液分泌细胞组成的上皮，并可见极少储备细胞（箭的上皮，并可见极少储备细胞（箭头）头）有轻微宫颈炎的移行区，可见鳞状有轻微宫颈炎的移行

4、区，可见鳞状上皮细胞和宫颈管上皮分界鲜明上皮细胞和宫颈管上皮分界鲜明宫颈癌的病因宫颈癌的病因早婚、早育，多产，性生活紊乱；宫颈外翻、宫颈裂伤；包皮垢；HPV感染。HPVHPV与宫颈癌的关系与宫颈癌的关系 HPVHPV与宫颈癌的发生有与宫颈癌的发生有95%95%以上的相关性以上的相关性 高危型高危型HPVHPV的持续性感染，是女性宫颈癌发生的主要原的持续性感染，是女性宫颈癌发生的主要原因。潜伏期在因。潜伏期在1.51.5到到5 5年左右年左右 宫颈病变宫颈病变CINCINIII组织切片中组织切片中HPVHPV的检出率为的检出率为99.799.7目前已经确定目前已经确定高危型高危型HPVHPV的持

5、续性感染的持续性感染是宫颈癌是宫颈癌患病的关键病因患病的关键病因HPVHPV的特性的特性人乳头瘤病毒（人乳头瘤病毒（human papillomavirus,HPVhuman papillomavirus,HPV）双链双链DNADNA无包膜病毒无包膜病毒 环状DNA，约8Kb 病毒颗粒直径为5055nm。依靠宿主细胞进行 转录和翻译。广泛分布在高等脊椎动物广泛分布在高等脊椎动物 有很高的种属特异性 定向感染皮肤及粘膜的复层扁平上皮定向感染皮肤及粘膜的复层扁平上皮 人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒HPVHPV的基因结构按功能可分的基因结构按功能可分为早期区（为早期区（E E区区）、晚期区（）、晚期区（L

6、 L区区）和非编码区）和非编码区（LCRLCR）三个区域）三个区域E E区分为E1E7开放阅读框架，主要编码与病毒复制、转录、调控和细胞转化有关的蛋白（HPV无E3）L L区分L1和L2，分别编码主要衣壳蛋白和次要衣壳蛋白LCRLCR是E区与L区间-6.41.0Kb的DNA片段，可负责转录和复制的调控HPVHPV的基因结构的基因结构HPV基因结构模式图基因结构模式图HPV大家族，超过大家族，超过100个亚型个亚型:v 根据是否会诱发宫颈癌可分为 低危主要有：6、11、42、43、44 高危主要有：16、18、31、33、35、39、45、52、56、58、59、66及68型v 低危低危HPV基

7、因组不能整合进宿主细胞染色体基因组不能整合进宿主细胞染色体(游游离形式离形式);v 高危高危HPV基因组能整合进宿主细胞染色体基因组能整合进宿主细胞染色体(整合整合形式形式)。HPVHPV的亚型的亚型HPVHPV的感染特点的感染特点疾病疾病 HPV亚型亚型扁平疣扁平疣 3、10、27、28、41寻常疣寻常疣 1、2、4、7、27、29、40、54疣状表皮发育不良疣状表皮发育不良 5、8、12、14、15、17、19、25、38、46、47、49、50尖锐湿疣尖锐湿疣 6、11、16、18、31、33、34、35、39、51、6468、70、73 鲍温样丘疹病鲍温样丘疹病 16、18、39、42

8、宫颈上皮内瘤变宫颈上皮内瘤变 6、11、16、18、31、33、35、43、44、51、56、58、61浸润性宫颈癌浸润性宫颈癌 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68阴茎癌阴茎癌 16、18女阴癌女阴癌 16、18传统巴氏细胞学涂片；传统巴氏细胞学涂片；薄层液基细胞学检测薄层液基细胞学检测（TCT）；阴道镜检查（阴道镜检查（colposcopy）取活检进行）取活检进行 组织学观察及组织学观察及HPV 的检测的检测：v组织学组织学v免疫组化（免疫组化（HPV蛋白）蛋白）vPCR检测法检测法v原位杂交原位杂交（HPVL-1）v基因芯片（多点杂交）等基因芯片（

9、多点杂交）等基因芯片的基本构造基因芯片的基本构造DNA芯片的组成：1:支持物：如玻片、硅片、硝酸纤维素膜、尼龙膜2:探针：高密度的探针序列按照一定的次序固定在支持物上，每个位点的序列是已知的 外观外观探针探针支持物支持物剖面图剖面图平面局部放大平面局部放大基因芯片基因芯片原理原理采集标本采集标本提取基因组提取基因组DNA/RNAPCR/RT-PCR扩增扩增探针杂交探针杂交显色显色/扫描扫描电泳检测电泳检测玻璃片玻璃片膜膜 片片电泳图电泳图玻璃芯片与膜芯片玻璃芯片与膜芯片玻璃芯片玻璃芯片优势：高通量高通量（可高达数万点阵/片）应用：主要用于科学研究科学研究领域如基因表达谱分析、基因多态性分析、寻

10、基因表达谱分析、基因多态性分析、寻找新基因、大规模序列分析、基因诊断、药物筛选找新基因、大规模序列分析、基因诊断、药物筛选等，代表基因水平研究的重要前沿和发展方向市场应用局限性：制作工艺相对复杂 信号检测需专门的仪器设备（激光扫描仪）成本局限成本局限（费用高昂）膜芯片膜芯片优势：高通量高通量（几个至数千点阵/片）应用领域：高密度阵列主要用于科研领域 中、低密度芯片主要用于市场市场领域市场应用可行性：制备成本成本相对廉价，工艺相对简便简便 信号检测无需昂贵的仪器设备，简便、费用较低经验：经验：在市场应用中，往往不需要科研中使用到的大规模探针阵列。中、低密度膜芯片中、低密度膜芯片（几个至几十个探针

11、）在高通量高通量的同时保证了成本低廉成本低廉。特点特点l快速诊断HPV的感染，并鉴定HPV亚型l可用于临床诊断和女性常规体检 技术先进性技术先进性l应用PCR技术和膜杂交技术可同时检测1818种高危型种高危型和 5 5种低危型种低危型HPV人乳头瘤病毒分型基因快速诊断试剂盒人乳头瘤病毒分型基因快速诊断试剂盒HPV33、35HPV16、43基因芯片检测阅读系统直接输出的检测报告单基因芯片检测阅读系统直接输出的检测报告单理想的宫颈癌的筛查方案理想的宫颈癌的筛查方案 HPV检测（）检测（）细胞学检查（）细胞学检查（）58年复查年复查HPV检测（）检测（）细胞学检查（）细胞学检查（）HPV检测（）检测

12、（）细胞学检查（）细胞学检查（）阴道镜检查阴道镜检查 每年复查每年复查 组织学检查组织学检查 HPV检测（）检测（）细胞学检查（）细胞学检查（）子宫颈癌的大体类型子宫颈癌的大体类型糜烂型（溃疡型）糜烂型（溃疡型）外生菜花型外生菜花型内生浸润型内生浸润型糜烂型（溃疡型）糜烂型（溃疡型）外生菜花型外生菜花型内生型浸润性内生型浸润性常见组织学类型常见组织学类型u鳞癌鳞癌角化型角化型非角化型非角化型基底细胞样基底细胞样疣状疣状湿疣状湿疣状乳头状乳头状淋巴上皮瘤样等淋巴上皮瘤样等 鳞癌发展过程鳞癌发展过程慢性子宫颈炎伴宫颈糜烂CIN早期浸润癌浸润癌子宫颈上皮内瘤变（子宫颈上皮内瘤变（CINCIN）属癌前

13、病变，子宫颈上皮细胞呈现程度不等的异型性，表现为细胞大小形态不一，细胞核增大浓染，核浆比例增大，核分裂象增多，细胞极性紊乱，病变由基底层逐渐向表层发展，依其病变程度不同分为三级，即CIN I级、CIN II级、CIN III级。uCIN I级：病变局限在上皮层的1/3内，即轻度宫颈不典型增生uII级：病变局限在上皮层的下2/3，即中度宫颈不典型增生 uCIN III级：病变几乎累及全部上皮层，即重度宫颈不典型增生及宫颈原位癌CIN的危险性 CINI级：可逆转 CINII级及CINIII级：特别是伴有持续两年以上HPV阳性病例，癌变率增高。鳞状细胞癌，角化型鳞状细胞癌，非角化型基底细胞样鳞癌u腺

14、癌腺癌黏液腺癌黏液腺癌宫颈型宫颈型肠型肠型印戒细胞型印戒细胞型微小偏离型微小偏离型绒毛腺型等绒毛腺型等腺癌（高分化）绒毛状管状腺癌 腺鳞癌腺鳞癌腺鳞癌：腺癌鳞癌成分存在鳞癌成分；腺鳞癌：腺癌鳞癌成分存在鳞癌成分；腺棘癌：腺癌成分中有正常鳞状上皮成腺棘癌：腺癌成分中有正常鳞状上皮成分。分。宫颈腺鳞癌神经内分泌肿瘤神经内分泌肿瘤类癌类癌非典型类癌非典型类癌小细胞癌小细胞癌大细胞神经内分泌癌大细胞神经内分泌癌小细胞癌大细胞神经内分泌癌 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病（gestational trophblastic disease,GTD）妊娠滋养细胞疾病是一组妊娠滋养细胞疾病是一组异质性的滋养细

15、胞起源的妊异质性的滋养细胞起源的妊娠性及肿瘤性病变，包括葡娠性及肿瘤性病变，包括葡萄胎和滋养细胞肿瘤。萄胎和滋养细胞肿瘤。WHO分类分类水泡状胎块水泡状胎块 完全性水泡状胎块完全性水泡状胎块 部分性水泡状胎块部分性水泡状胎块 侵袭性水泡状胎块侵袭性水泡状胎块 转移性水泡状胎块转移性水泡状胎块滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤 绒毛膜癌绒毛膜癌 胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤 上皮样滋养细胞肿瘤上皮样滋养细胞肿瘤非肿瘤非水泡状胎块性滋养细胞病变非肿瘤非水泡状胎块性滋养细胞病变 胎盘部位结节或斑块胎盘部位结节或斑块 超常反应胎盘部位超常反应胎盘部位 P275图 转移性转移性GTDGTD分低度、中度

16、和高级风险分低度、中度和高级风险 每个预后因素的计分相加的总分；每个预后因素的计分相加的总分；430%30%滋养细胞、绒毛间质及绒毛滋养细胞岛细滋养细胞、绒毛间质及绒毛滋养细胞岛细胞核阳性，合体滋养细胞阴性。胞核阳性，合体滋养细胞阴性。完全性葡萄胎完全性葡萄胎P57P57阴性，三倍体的部分性葡萄阴性，三倍体的部分性葡萄胎，因有母源基因而胎，因有母源基因而P57P57阳性。阳性。大体大体：宫腔内薄壁透明囊性葡萄样物，：宫腔内薄壁透明囊性葡萄样物，内含清液。大小不一，直径内含清液。大小不一，直径0.50.52cm2cm。完全性葡萄胎：所有绒毛都形成葡萄完全性葡萄胎：所有绒毛都形成葡萄状，无正常绒毛

17、，没有胎儿或其附属状，无正常绒毛，没有胎儿或其附属物；物；部分性葡萄胎：两种绒毛，常伴有部分性葡萄胎：两种绒毛，常伴有/不伴有胎儿或其附属物。不伴有胎儿或其附属物。镜下：绒毛因间质高度水肿而增大，水池形成；间质血管消失或稀少（CD34有助于诊断）；滋养层细胞不同程度的增生：增生细胞可为合体细胞或细胞滋养层细胞，大多两者混合存在，并有一定的异型性。完全性葡萄胎往往增生明显。部分性葡萄胎常为局限性、轻度增生。Complete Hydatidiform MoleGrape like vesiclesGrape like vesicles A 经典的完全性水泡状胎块。注意扩张的绒毛膜毛，具有典型的“葡

18、萄串”表现。B 胎块绒毛呈空腔状，周围的滋养细胞增生并具有非典型性。Complete Hydatidiform MoleCistern formation Partial Mole Partial Hydatidiform Mole Molar villi+Relatively normal sized villi临床病理联系临床病理联系 子宫明显增大。妊娠3月后听不到胎心音、无胎动。血、尿-hCG增多。子宫反复不规则出血，偶有葡萄状物流出。每周进行系列性血清和尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)检查。预后预后 经彻底刮宫可治愈。HCG持续升高，有恶变倾向。约10可恶变为侵蚀性葡萄胎；约2.5恶变为

19、绒毛膜癌。Ki-67阳性表达的意义绒毛水肿 9%部分性水泡状胎块性 65%完全性水泡状胎块性 85%侵袭性水泡状胎块（invasive hydatidiforminvasive hydatidiform mole mole）在子宫肌层或其血管中出现水泡状胎块的绒毛。子宫肌层或其血管中出现水泡状胎块的绒毛。特点特点水泡状绒毛侵入子宫肌层并形成紫蓝色出血坏水泡状绒毛侵入子宫肌层并形成紫蓝色出血坏死结节。死结节。滋养层细胞增生，异型性更明显伴出血坏死。滋养层细胞增生，异型性更明显伴出血坏死。生物学行为：介于葡萄胎与绒癌之间。生物学行为：介于葡萄胎与绒癌之间。侵袭性水泡状胎块（invasive hyd

20、atidiforminvasive hydatidiform mole mole）多继发于葡萄胎之后。多继发于葡萄胎之后。大体：大体：水泡状绒毛侵入子宫肌层，且往往侵入肌层深层，引水泡状绒毛侵入子宫肌层，且往往侵入肌层深层，引起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，并可转移至起组织破坏，甚至穿破肌壁引起大出血，并可转移至邻近或远处器官。邻近或远处器官。镜下：镜下：绒毛因间质水肿而增大；绒毛因间质水肿而增大；间质血管消失或稀少；间质血管消失或稀少；滋养层细胞增生及异型程度显著，常有出血坏死。滋养层细胞增生及异型程度显著，常有出血坏死。血管内有绒毛或滋养细胞浸润不是诊断指标。血管内有绒毛或滋养细胞浸润

21、不是诊断指标。侵袭性完全性水泡状胎块。A 切面显示扩张的绒毛并有肌层侵犯（箭头）；B 注意子宫肌层静脉内的胎块绒毛(V)绒毛膜癌绒毛膜癌 （ChoriocarcinomaChoriocarcinoma）又简称绒癌，源于妊娠绒毛滋养层上皮又简称绒癌，源于妊娠绒毛滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤，少数可来源于的高度侵袭性恶性肿瘤，少数可来源于性腺或其他组织的多潜能细胞；性腺或其他组织的多潜能细胞；20y20y以下，以下，40y40y以上女性为高危人群；以上女性为高危人群；50%50%源于葡萄胎，源于葡萄胎，25%25%源于自然流产，源于自然流产，20%20%发生于正常分娩，发生于正常分娩，5%5%源

22、于早产或异位妊源于早产或异位妊娠。娠。大体病变大体病变结节状，单个或多个；结节状，单个或多个；暗红色或紫蓝色；暗红色或紫蓝色；质软，多有出血和坏死；质软，多有出血和坏死；可突入宫腔，可浸润肌层或贯穿宫壁。可突入宫腔，可浸润肌层或贯穿宫壁。侵袭性葡萄胎 切除子宫标本。显示宫体及宫底处壁间葡萄状物浸润。子宫壁破坏，并有出血。Choriocarcinoma组织学特点组织学特点由分化不良的细胞滋养层细胞、合体细由分化不良的细胞滋养层细胞、合体细胞滋养层细胞及中间型细胞组成；胞滋养层细胞及中间型细胞组成；肿瘤无间质、无血管、无绒毛；肿瘤无间质、无血管、无绒毛；多有出血及坏死。多有出血及坏死。A妊娠性绒毛

23、膜癌。细胞有非典型性。B 胎盘内绒毛膜癌。在右下方母体绒毛间隙中可见恶性双向性的滋养细胞，左侧为成熟绒毛，两者之间分界明显。Choriocarcinoma 绒毛膜上皮癌 瘤组织由细胞滋养细胞和合体滋养细胞组成，坏死明显。由于瘤性滋养层细胞侵入肌层并破坏血管，常有明显出血。转移转移多经血道转移，最多见转移至肺，其次为阴多经血道转移，最多见转移至肺，其次为阴道、脑、肝、脾、肾、肠等；道、脑、肝、脾、肾、肠等；少数病例原发灶切除后，转移灶可自行消失。少数病例原发灶切除后，转移灶可自行消失。预后预后侵袭性强，死亡率高；侵袭性强，死亡率高；以前以手术治疗为主，但术后一般以前以手术治疗为主，但术后一般1y

24、1y内死亡；内死亡；对化疗敏感，预后较好，可治愈，即使转移对化疗敏感，预后较好，可治愈，即使转移治愈率也可达治愈率也可达70%70%。胎盘部位滋养细胞肿瘤胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumourplacental site trophoblastic tumour）是一种由中间滋养细胞和细胞滋养细胞是一种由中间滋养细胞和细胞滋养细胞组成的单向形肿瘤，无明显合体滋养细组成的单向形肿瘤，无明显合体滋养细胞。胞。瘤细胞中等偏大、单核瘤细胞中等偏大、单核/多核，有不同程多核，有不同程度的异型性，核仁明显，浆嗜酸度的异型性，核仁明显，浆嗜酸/透明，透明

25、，散在核分裂，偶见核内包涵体。细胞可散在核分裂，偶见核内包涵体。细胞可穿透肌层和血管。穿透肌层和血管。WHO图A 胎盘部位滋养细胞肿瘤。冠状切面显示肿瘤弥漫浸润子宫壁。B 肿瘤细胞有明显的细胞学非典型性及大量分裂象。预后预后 罕见，生物学行为不同。罕见，生物学行为不同。主要预后因素：从最后一次妊娠到此次主要预后因素：从最后一次妊娠到此次病变的间隔时间，超过病变的间隔时间，超过4 4年时，多死于此年时，多死于此病。病。分裂指数增高预示预后不良。分裂指数增高预示预后不良。上皮样滋养细胞肿瘤上皮样滋养细胞肿瘤 （epithelioid trophoblastic tumourepithelioid

26、trophoblastic tumour）由类似膜状绒毛的单一的中间滋养细胞组成的肿瘤。相当少见。肿瘤呈结节状生长，细胞小，无明显多形性。常发生在宫颈，应与玻璃样变性的鳞癌鉴别。上皮样滋养细胞肿瘤。A 肿瘤性团块的界限比胎盘部位滋养细胞肿瘤更清楚，类似于癌。B 肿瘤细胞团被玻璃样间质分隔，偶尔可见透明胞浆。免疫学标记免疫学标记 PLAP局灶阳性；E-cadherin、EGFR强阳性；生物学行为类似于胎盘部位滋养细胞肿瘤。非肿瘤非水泡状胎块性滋养细胞病变非肿瘤非水泡状胎块性滋养细胞病变 胎盘部位结节或斑块胎盘部位结节或斑块 超常胎盘部位超常胎盘部位胎盘部位结节或斑块胎盘部位结节或斑块placen

27、tal site nodule or plaqueplacental site nodule or plaque 边界清楚，玻璃样变性的间质中散在中边界清楚，玻璃样变性的间质中散在中间滋养细胞，细胞无明显异型，有退变间滋养细胞，细胞无明显异型，有退变表现，可出现个别核分裂像。表现，可出现个别核分裂像。WHO图胎盘部位结节。注意边界清楚的嗜酸性内膜肌层样的结节。超常反应胎盘部位超常反应胎盘部位 （exaggerated placental site,EPSexaggerated placental site,EPS）指胎盘部位（内膜和肌层）有大量增生的中指胎盘部位（内膜和肌层）有大量增生的中间滋

28、养细胞浸润。旧称合体滋养细胞性子宫间滋养细胞浸润。旧称合体滋养细胞性子宫内膜炎，但既无炎症也不局限于子宫内膜；内膜炎，但既无炎症也不局限于子宫内膜；可发生于正常妊娠或妊娠头可发生于正常妊娠或妊娠头3 3个月的流产；个月的流产；无坏死，无坏死，Ki-67Ki-67几乎为零；几乎为零；无需特别治疗，一般也不需随访。无需特别治疗，一般也不需随访。应与胎盘部位滋养细胞肿瘤进行鉴别应与胎盘部位滋养细胞肿瘤进行鉴别;超常反应胎盘部位与胎盘部位滋养细胞超常反应胎盘部位与胎盘部位滋养细胞肿瘤鉴别特别困难，低表达或阴性表达肿瘤鉴别特别困难，低表达或阴性表达的的Ki-67Ki-67应考虑超常反应胎盘部位；应考虑超常反应胎盘部位；Ki-Ki-6767阳性表达阳性表达5%5%应考虑胎盘部位滋养细应考虑胎盘部位滋养细胞肿瘤。胞肿瘤。谢谢聆听谢谢聆听