医学精品课件：前列腺癌研究生.ppt

1、前列腺疾病前列腺疾病前列腺增生前列腺增生前列腺上皮内肿瘤前列腺上皮内肿瘤前列腺癌前列腺癌 郑州大学一附院病理科郑州大学一附院病理科 李惠翔李惠翔一、纤维肌肉基质：一、纤维肌肉基质：一层厚的结缔组织膜，覆盖了前列腺整个前部。一层厚的结缔组织膜，覆盖了前列腺整个前部。二、腺体：二、腺体：腺体组织在尿道的外侧与后方，分为三个区：腺体组织在尿道的外侧与后方，分为三个区：外周区（外周区（PZPZ）：占：占8080 位于中央区的两侧后面和下方，呈马蹄形，大部分包绕着中央区位于中央区的两侧后面和下方，呈马蹄形，大部分包绕着中央区 6868的前列腺癌发生于此的前列腺癌发生于此。移行区（移行区（TZTZ）：占：

2、占5 5，围绕尿道，是两个球形的独立小叶围绕尿道，是两个球形的独立小叶 良性增生多发生于此。良性增生多发生于此。前列腺癌前列腺癌24%24%。中央区（中央区（CZCZ）：外形像个楔子，楔子底向上，组成前列腺底部的大部分，尖端位于精阜外形像个楔子，楔子底向上，组成前列腺底部的大部分，尖端位于精阜 组织学较特殊，可出现复杂结构，组织学较特殊，可出现复杂结构，腺泡大而轮廓不规则，上皮呈柱状，腺泡大而轮廓不规则，上皮呈柱状，形成许多复杂的乳头状凸向腔内形成许多复杂的乳头状凸向腔内。前列腺癌前列腺癌8%8%。前前正常组织学正常组织学 小叶状结构小叶状结构 腺体大，分布均匀，可有内折腺体大，分布均匀，可有

3、内折(梅花样腺体）梅花样腺体）腔内易见淀粉样小体腔内易见淀粉样小体 腺体由两型细胞构成（上皮细胞及基底细胞）腺体由两型细胞构成（上皮细胞及基底细胞）腺体间有间质分隔腺体间有间质分隔前列腺含三种细胞类型：前列腺含三种细胞类型：1 1上皮细胞上皮细胞：常见的是高柱状分泌上皮细胞常见的是高柱状分泌上皮细胞.产生前列腺特异抗原（产生前列腺特异抗原（PSAPSA）、前列腺酸性磷酸酶（）、前列腺酸性磷酸酶（PAPPAP）。）。雄激素撤退后，细胞高度降低，变成立方形，体积皱缩。雄激素撤退后，细胞高度降低，变成立方形，体积皱缩。2 2基底细胞基底细胞：位于腺细胞与基膜之间，较小，数目少。位于腺细胞与基膜之间，

4、较小，数目少。形态多样：扁平、三角形和立方形形态多样：扁平、三角形和立方形 3 3神经内分泌细胞神经内分泌细胞：存在于上皮细胞间。存在于上皮细胞间。一一,良性前列腺增生良性前列腺增生 结节状，无包膜结节状，无包膜 双相病变双相病变 上皮、间质增生上皮、间质增生 上皮增生上皮增生 腺体大而不规则腺体大而不规则 腺体双层细胞，可假复层腺体双层细胞，可假复层 周围慢性炎症细胞浸润周围慢性炎症细胞浸润 间质成分增生间质成分增生 成纤维细胞、平滑肌细胞成纤维细胞、平滑肌细胞 二、二、前列腺上皮内肿瘤（前列腺上皮内肿瘤（PIN）prostate intraepithelial neoplasiaPINPI

5、N的概念的概念 上皮细胞呈非典型增生，但不足诊断为癌。上皮细胞呈非典型增生，但不足诊断为癌。即即细胞学细胞学上表现有异型性，核大，出现大核仁。上表现有异型性，核大，出现大核仁。但但结构结构上不能诊断，保持固有腺泡的大小和轮廓。上不能诊断，保持固有腺泡的大小和轮廓。瘤变局限在上皮层内。瘤变局限在上皮层内。是一种重要的癌前病变，有可能发展为癌。是一种重要的癌前病变，有可能发展为癌。一般不伴有一般不伴有PSAPSA升高。升高。穿刺发现高级别穿刺发现高级别PINPIN，应行第二次穿刺。，应行第二次穿刺。PIN PIN 临床临床意义意义 低低级别级别 PIN PIN（LGPINLGPIN）：反应性、修复

6、性病变）：反应性、修复性病变 更名为腺上皮不典型增生更名为腺上皮不典型增生 不需要在病理诊断中报告。不需要在病理诊断中报告。高高级别级别 PIN PIN（HGPINHGPIN）：与前列腺癌相关）：与前列腺癌相关 是癌前病变，是癌前病变，PINPIN现成为现成为HGPINHGPIN的同义语。的同义语。HGPINHGPIN与前列腺癌在形态上有移行关系。与前列腺癌在形态上有移行关系。30%-90%30%-90%病例伴有癌。病例伴有癌。1/31/3病人病人1010年内发展为癌。年内发展为癌。病变过程病变过程Often located at peripheral zone低低级别级别 PIN PIN 主

7、要有主要有二二种图像种图像蔟蔟状状,微微乳头乳头 形态形态特点特点:上皮上皮:增多，有增多，有层次层次核核:稍微稍微增大增大核核仁仁:不不常见常见,不不显著显著基底细胞层：完整基底细胞层：完整低级别低级别 PIN细胞密集细胞密集/有层次有层次核大核大,形状不规则形状不规则小核仁小核仁基底细胞层完整基底细胞层完整高高级别级别 PIN PIN 4 4种种图像图像:（类型临床意义不大）。（类型临床意义不大）。蔟蔟状状,微微乳头乳头,筛筛状状,平坦平坦状状.细胞形态较一致细胞形态较一致 核核特征特征:密集密集，叠瓦状。，叠瓦状。核核大大,核核浆比增加浆比增加,深染深染,病理性病理性核分裂，核分裂，核形

8、态较一致，故核大小差异小于低级别。核形态较一致，故核大小差异小于低级别。核仁核仁:大大或多个或多个 基底细胞层：存在，部分不连续基底细胞层：存在，部分不连续高级别高级别 PINPIN蔟蔟状状蔟蔟状：上皮复层，突入腔内状：上皮复层，突入腔内 上皮突内无间质上皮突内无间质微微乳头乳头微乳头状：可有纤维血管轴心微乳头状：可有纤维血管轴心筛状型高级别筛状型高级别PIN平坦平坦状：状：1-2层异形细胞，层异形细胞，内缘平坦。内缘平坦。三，前列腺癌三，前列腺癌 前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤之一，前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤之一，近年来发病率逐渐上升。近年来发病率逐渐上升。在美国在美国/澳大利亚等国

9、家，澳大利亚等国家，居居男性肿瘤死亡率男性肿瘤死亡率第第2 2位，位，仅次于肺癌。仅次于肺癌。我国前列腺癌在男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤我国前列腺癌在男性泌尿、生殖系统恶性肿瘤 中发病率跃居第三位中发病率跃居第三位,前列腺癌正在悄悄地影响前列腺癌正在悄悄地影响 着我国着我国50 50 岁以上男性岁以上男性.发病率增加，死亡率下降。发病率增加，死亡率下降。（一）概述（一）概述 流行病学流行病学（一）概述（一）概述 流行病学流行病学 发病率发病率:USAUSA 非裔人非裔人 231.9/10231.9/10万人口万人口(2002-2006)(2002-2006)白人白人 146.3/10146.3/

10、10万人口万人口(2002-2006)(2002-2006)Am/Europe Asian Am/Europe Asian 亚洲（中国、日本、韩国等）亚洲（中国、日本、韩国等）2.32.39.8/109.8/10万人口万人口年龄年龄分布分布 (1973-1995)（一）概述（一）概述 流行病学流行病学病因病因 遗传遗传因素因素 种族种族差异大差异大 家族史家族史者发病率相对危险性增加者发病率相对危险性增加 环境因素环境因素 亚裔人移居美国后发病率增加，地理环境、饮食因素（高脂）亚裔人移居美国后发病率增加，地理环境、饮食因素（高脂）性性激素激素:二二氢氢-睾酮睾酮发病机制发病机制 发生、发展与雄

11、激素密切相关发生、发展与雄激素密切相关 影响雄激素合成、代谢的因素（基因）均相关。影响雄激素合成、代谢的因素（基因）均相关。基因基因 CYP17CYP17基因、基因、SRD5A2SRD5A2基因多态性基因多态性 雄激素合成的关键酶雄激素合成的关键酶 雄激素受体（雄激素受体（ARAR）基因）基因 双氢睾酮与双氢睾酮与ARAR结合后发挥作用结合后发挥作用（一）概述（一）概述 流行病学流行病学 症状症状:早期不明显早期不明显 排尿障碍排尿障碍 出血出血 转移转移的表现：的表现：骨骨（疼痛、骨折）（疼痛、骨折）直肠直肠触诊触诊 肿块肿块（二）病理诊断（二）病理诊断因很难见到完整的前列腺标本因很难见到完

12、整的前列腺标本,大都是术前活检或电切的前大都是术前活检或电切的前列腺组织列腺组织,单凭单凭HE HE 切片有时诊断困难切片有时诊断困难,需综合判断。需综合判断。直肠直肠触诊触诊 经直肠超声经直肠超声 临床临床3 3个基本方法个基本方法 血血 PSAPSA 影像学影像学:CT,MRI:CT,MRI 病理学病理学 穿刺活检穿刺活检PSA PSA 前列腺特异性抗原，由前列腺腺泡及导管上皮合成前列腺特异性抗原，由前列腺腺泡及导管上皮合成异常要注意排除其他因素：异常要注意排除其他因素：感染感染 前列腺增生前列腺增生 前列腺按摩前列腺按摩 膀胱镜检查膀胱镜检查 某些药物等某些药物等 OesterlingO

13、esterling认为认为 正常正常PSAPSA范围范围 40-49 40-49岁岁 2.5ng/ml2.5ng/ml 50-59 50-59岁岁 3.5ng/ml3.5ng/ml 60-69 60-69岁岁 4.5ng/ml4.5ng/ml 70-79 70-79岁岁 6.5ng/ml6.5ng/ml 约约25%25%前列腺患者前列腺患者PSAPSA在在2.5-4.0ng/ml2.5-4.0ng/ml穿刺活检穿刺活检存在问题：存在问题：感染感染 出血出血 失败失败 漏诊漏诊穿刺适应证：穿刺适应证：B B超发现前列腺低回声结节超发现前列腺低回声结节MRIMRI发现异常信号发现异常信号前列腺腺癌

14、前列腺腺癌 95%95%的前列腺癌都有程度不等的腺泡分化的前列腺癌都有程度不等的腺泡分化,经典型前列腺癌经典型前列腺癌 亚型亚型 萎缩型、假增生型、泡沫状腺体型、胶样型、印戒型、萎缩型、假增生型、泡沫状腺体型、胶样型、印戒型、嗜酸细胞型、淋巴上皮瘤样型嗜酸细胞型、淋巴上皮瘤样型 特殊类型特殊类型 不形成经典型腺泡结构的前列腺癌不形成经典型腺泡结构的前列腺癌 前列腺导管腺癌前列腺导管腺癌 尿路上皮癌、鳞癌、神经内分泌癌等尿路上皮癌、鳞癌、神经内分泌癌等 分类分类 细胞一般特点细胞一般特点 细胞的多形性细胞的多形性 不定，细胞一般增大不定，细胞一般增大 核核 大小不一，空泡状。染色体变粗，分布于核

15、膜下大小不一，空泡状。染色体变粗，分布于核膜下 核仁核仁 核仁大而明显（核仁大而明显（1 1m m），但不是确诊指标，但不是确诊指标，大核仁的意义有无核仁。大核仁的意义有无核仁。前列腺癌的一般组织学结构：前列腺癌的一般组织学结构：多数为分化较好的腺癌，肿瘤腺体较规则，异型性可不明显。多数为分化较好的腺癌，肿瘤腺体较规则，异型性可不明显。主要有下列排列方式：主要有下列排列方式：小腺泡：远小于正常腺泡，只有一层立方状瘤细胞。小腺泡：远小于正常腺泡，只有一层立方状瘤细胞。大腺泡：与正常腺泡的大小相仿或略小，但不见正常腺泡的特大腺泡：与正常腺泡的大小相仿或略小，但不见正常腺泡的特殊迂曲的形态，内衬单层

16、立方或柱状上皮细胞。殊迂曲的形态，内衬单层立方或柱状上皮细胞。筛状：该结构大于大腺泡，其内上皮细胞桥充填。筛状：该结构大于大腺泡，其内上皮细胞桥充填。实性梁状：瘤细胞相连成片或呈条索状实性梁状：瘤细胞相连成片或呈条索状.前列腺癌中往往不止出现一种结构，但常以某一种结构为主。前列腺癌中往往不止出现一种结构，但常以某一种结构为主。诊断基本要素诊断基本要素:结构异常结构异常 明显增大的核仁明显增大的核仁 基底细胞消失（基底细胞消失（CK34E12CK34E12、p63p63阴性）阴性）腺腔内类结晶体、黏液、胶原小结和高级别腺腔内类结晶体、黏液、胶原小结和高级别PIN PIN 等与癌密切相关的异常表现

17、等与癌密切相关的异常表现.浸润浸润 核仁突出和基底细胞层消失为最主要的特征。核仁突出和基底细胞层消失为最主要的特征。低分化的前列腺腺癌的细胞中可见核仁和核分裂相低分化的前列腺腺癌的细胞中可见核仁和核分裂相 分化程度低，腺体结构不明显，细胞排列呈行浸润。分化程度低，腺体结构不明显，细胞排列呈行浸润。结晶体结晶体（Crystalloid）辅助特点辅助特点胶原样小结胶原样小结（二）病理诊断（二）病理诊断亚型亚型 粘液癌粘液癌:似消化道粘液癌似消化道粘液癌 印戒细胞癌印戒细胞癌 泡沫细胞癌泡沫细胞癌(黄色瘤样癌黄色瘤样癌)假增生型前列腺癌假增生型前列腺癌 萎缩型癌萎缩型癌特殊的前列腺癌特殊的前列腺癌

18、恶性程度一般较高恶性程度一般较高导管腺癌导管腺癌 1%,80%80%。p504S p504S基因所编码的蛋白为基因所编码的蛋白为甲酰基辅酶甲酰基辅酶A A消旋酶消旋酶(AMACR)(AMACR)。多数学者认为其在良性前列腺腺上皮内不表达多数学者认为其在良性前列腺腺上皮内不表达,而在腺癌中呈而在腺癌中呈 强阳性表达。但在萎缩的腺体、高级别强阳性表达。但在萎缩的腺体、高级别PINPIN、AAHAAH可有表达。可有表达。特殊类型前列腺腺癌中表达较弱。特殊类型前列腺腺癌中表达较弱。PSMAPSMA：前列腺特异性膜抗原前列腺特异性膜抗原(prostate specific membrane prosta

19、te specific membrane antigen)antigen)是一种与前列腺癌相关的膜糖蛋白抗原是一种与前列腺癌相关的膜糖蛋白抗原,比比PSAPSA敏感性、特异性更高的前列腺癌标记物。敏感性、特异性更高的前列腺癌标记物。特别是分化较差的前列腺癌。特别是分化较差的前列腺癌。(二二)基底细胞标记：基底细胞标记：CK34E12 CK34E12：定位于基底细胞的胞膜和胞质。定位于基底细胞的胞膜和胞质。p63:p63:标记前列腺腺体的基底细胞标记前列腺腺体的基底细胞,定位于基底细胞的核定位于基底细胞的核.优点：优点：a,a,较稳定；较稳定；b,b,可标记可标记34E1234E12阴性的基底细

20、胞；阴性的基底细胞；c,c,背景清晰。背景清晰。CK5:CK5:定位于基底细胞的胞膜和胞质。定位于基底细胞的胞膜和胞质。CK34E12 CK34E12和和p63 p63 为较特异的抗体。为较特异的抗体。34E12P63PSAP504IHC：P504S 染色前列腺癌性腺体阳性染色前列腺癌性腺体阳性ARIHC:高分子量高分子量CK主要参考文献主要参考文献前列腺腺癌的Gleason评分及其应用 曹登峰 14届全国诊断病理暨泌尿生殖系统疾病病理学术研讨会 2013前列腺癌Gleason分级目前进展的剖析 程亮等 中华病理学杂志 2011，Vo140，No，9泌尿生殖系肿瘤外科学 李鸣 那彦群前列腺癌规范化诊治临床病理培训班资料 2009 武汉同济医院前列腺癌的病理诊断及分级的新进展 王宗龙郭雪西 牡丹江医学院学报2006年第27卷第1期前列腺上皮内瘤的病理诊断鉴别诊断以及临床意义 苗月芬 实用医技杂志 2006 年6 月第13 卷第12 期前列腺腺癌的病理特征和分级 金行藻,黄文斌 临床与实验病理学杂志2005 Ap r;21(2)几种特殊类型前列腺癌的病理特点 蒋智铭张惠箴陈洁晴王保华杨慧芳卢婉平 中华病理学杂志2001 年12 月第30 卷第6 期世界卫生组织肿瘤分册及诊断标准系列前列腺癌的病理诊断及Gleason分级 虞义建