医学精品课件:感染性休克诊治.ppt
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- 关 键 词:
- 医学 精品 课件 感染性 休克 诊治
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1、儿童儿童感染性休克:感染性休克:诊治中需强调的问题诊治中需强调的问题首都医科大学附属北京儿童医院首都医科大学附属北京儿童医院钱素云钱素云感染性休克感染性休克定义定义-国内外不同(国内外不同(1)n国外国外(2008,2012(2008,2012年国际脓毒症指南年国际脓毒症指南)严重脓毒症合并液体复苏不能逆转的低血压严重脓毒症合并液体复苏不能逆转的低血压 Intensive Care Med.2013,39(2):165-228n国内国内(2006(2006年感染性休克(脓毒性休克)诊断治疗方案年感染性休克(脓毒性休克)诊断治疗方案 )脓毒症合并组织低灌注和心血管功能障碍脓毒症合并组织低灌注和心
2、血管功能障碍 ,中华儿科杂志中华儿科杂志,2006,44(8):59698 ,中华儿科杂中华儿科杂志志,2015年第年第8期期组织低灌注的表现组织低灌注的表现-具备具备3条条(1)心率、脉搏变化心率、脉搏变化:外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快(2)皮肤改变皮肤改变:面色苍白或苍灰,湿冷,大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥(3)CRT延长延长:3s,暖休克时CRT可以正常(4)意识改变意识改变:早期烦躁不安或萎靡,表情淡漠。晚期意识模糊,甚至昏迷、惊厥(5)液体复苏后仍尿量尿量2mmol/LvThe epidemiology of severe sepsis in children
3、 in the United States.Am J Respir Crit Care Med 2003;167:695701脓毒症发病呈增加的趋势(2)儿童脓毒症儿童脓毒症l美国美国l年发病率:年发病率:0.56 0.56(婴儿(婴儿5.6/1000)5.6/1000)l住院重症脓毒症病死率:住院重症脓毒症病死率:10.3%10.3%l婴儿第四位死因,儿童第二位死因婴儿第四位死因,儿童第二位死因l意大利(意大利(1515家家PICU,2008)PICU,2008)lPICUPICU:7.9%7.9%脓毒症,脓毒症,1.6%1.6%严重脓毒症,病死率严重脓毒症,病死率17.7%17.7%;2.
4、1%2.1%脓毒性休克,脓毒性休克,病死率病死率56.8%56.8%The World Health Report 2004:Changing History.Geneva,Switzerland,World Health Organization,2004脓毒症脓毒症-北京儿童医院北京儿童医院PICU(2010PICU(2010年年)脓毒症脓毒症/严重脓毒症疾病构成比:严重脓毒症疾病构成比:45.3%45.3%严重脓毒症:严重脓毒症:19.1%19.1%脓毒症:脓毒症:26.2%26.2%脓毒症脓毒症/严重脓毒症住院病死率:严重脓毒症住院病死率:9.3%9.3%严重脓毒症严重脓毒症21.2%
5、21.2%脓毒症脓毒症0.7%0.7%小儿脓毒症和严重脓毒症发病情况单中心调查小儿脓毒症和严重脓毒症发病情况单中心调查临床儿科杂志临床儿科杂志2010;28(1):):26-29 脓毒症脓毒症-北京两家儿童医院北京两家儿童医院PICUPICU调查调查nPICU总患病率:总患病率:38.9%脓毒症:25.5%严重脓毒症:10.3%脓毒性休克:3%nPICU总病死率:总病死率:11.3%脓毒症:2.2%严重脓毒症:23.3%脓毒性休克:47.4%中华儿科杂志中华儿科杂志2012年,年,50(3):):178-183 感染性休克感染性休克(septic shock septic shock)n是急危
6、重症和慢性病恶化导致死亡最是急危重症和慢性病恶化导致死亡最常见的因素常见的因素n常存在二种或多种休克发生机制常存在二种或多种休克发生机制n国外报道病死率国外报道病死率18%-60%18%-60%n我院我院PICUPICU为为42.2%42.2%感染性休克的趋势变化(感染性休克的趋势变化(3 3)n原发急性细菌性传染病发生率下降原发急性细菌性传染病发生率下降n慢性病或肿瘤继发感染后休克增加慢性病或肿瘤继发感染后休克增加n耐药致病微生物所致者发生率增加耐药致病微生物所致者发生率增加休克早期诊断的线索(休克早期诊断的线索(4)n容易漏诊,不能以血压降低作为休克诊断的标准n用原发病不易解释的心率增快n
7、过度通气和呼吸性硷中毒认识呼吸衰竭和休克诊诊 断断n必要条件:必要条件:脓毒症与休克同时存在脓毒症与休克同时存在n认识认识早期休克表现早期休克表现,争取时间尽早争取时间尽早积极治疗,极为重要。积极治疗,极为重要。休克的主要体征-代偿期n面色差,意识改变面色差,意识改变n外周动脉搏动可能减弱,大动脉搏动可外周动脉搏动可能减弱,大动脉搏动可n皮肤发花、发凉皮肤发花、发凉nCRT2秒秒n尿量减少尿量减少n血压基本正常血压基本正常 组织灌注不良组织灌注不良n高乳酸血症高乳酸血症(2 mmol/L)n毛细血管再充盈时间延长或花斑毛细血管再充盈时间延长或花斑中央和远端血管搏动的触摸中央和远端血管搏动的触摸
8、休克时的主要体征休克时的主要体征-失代偿期n中央动脉搏动减弱中央动脉搏动减弱nCRT延长延长n意识改变意识改变n尿量减少尿量减少n低血压低血压治治 疗(疗(5 5)n缺乏特效方法,强调综合治疗缺乏特效方法,强调综合治疗n原则:原则:早期、积极、持续早期、积极、持续n目的目的去除病原菌去除病原菌稳定机体血流动力学和保证组织氧合稳定机体血流动力学和保证组织氧合脏器支持脏器支持调节对机体有害的炎症反应调节对机体有害的炎症反应基本原则基本原则n系统、动态、全面、整体和预见性系统、动态、全面、整体和预见性n生命支持生命支持n时间就是生命时间就是生命n我是医生我做主我是医生我做主一一.消除病因消除病因n合
9、适抗生素控制感染合适抗生素控制感染n密闭腔隙感染需密闭腔隙感染需外科引流、手术外科引流、手术2012版严重脓毒症和脓毒性休克版严重脓毒症和脓毒性休克诊治国际指南诊治国际指南-抗生素抗生素n推荐:推荐:诊断严重脓毒症诊断严重脓毒症1h内,已获取适当培养后,尽早内,已获取适当培养后,尽早开始使用抗生素(开始使用抗生素(1D)n与与2008版相比版相比:儿童抗生素应用有了推荐分级,更强调儿童抗生素应用有了推荐分级,更强调早期应用抗生素的重要性,说明了儿科循证医学的进展早期应用抗生素的重要性,说明了儿科循证医学的进展n国内:国内:2006年两学会制定的年两学会制定的儿科感染性休克诊疗推儿科感染性休克诊
10、疗推荐方案荐方案中,未强调抗生素的应用时限以及用药前留取中,未强调抗生素的应用时限以及用药前留取病原学检查标本的重要性;病原学检查标本的重要性;2015版强调了版强调了1h内静脉使内静脉使用用 抗感染治疗抗感染治疗-2012指南指南n确诊后确诊后1h内内开始经验抗生素治疗开始经验抗生素治疗n用药前应留取相应病原菌培养标本(不因此造成用药前应留取相应病原菌培养标本(不因此造成45分钟的用药延迟,分钟的用药延迟,1C)n根据流行病学及当地情况选择药物(根据流行病学及当地情况选择药物(1D)n血管通路建立困难可考虑血管通路建立困难可考虑肌注或口服肌注或口服经验性治疗经验性治疗n美平或泰能美平或泰能+
11、万古万古(或替考或斯沃或替考或斯沃)n美平或泰能美平或泰能+万古万古(或替考或斯沃或替考或斯沃)+)+大扶康大扶康利利奈唑胺奈唑胺-斯沃斯沃n噁唑烷酮类抗菌药噁唑烷酮类抗菌药n结构全新,杀菌结构全新,杀菌n全面覆盖全面覆盖G+G+球菌(球菌(MRSAMRSA和和VREVRE)n与其他抗生素没有交叉耐药与其他抗生素没有交叉耐药n是治疗重症和耐药是治疗重症和耐药G+G+菌感染的新选择菌感染的新选择n静脉注射液静脉注射液/口服片剂口服片剂两种剂型两种剂型n昂贵昂贵组织通透性(%组织/血清)组织组织万古霉素万古霉素替考拉宁替考拉宁利奈唑胺利奈唑胺骨骼骨骼7-13%150-60%860%12脑脊液脑脊液
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