医学精品课件：癌症疼痛治疗.ppt

1、临床肿瘤学临床肿瘤学癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗 吉林大学第一医院宁养院 刘 芳癌症发生的情况癌症发生的情况-2-焦裕禄（1922.8.16 1964.5.14），1962年任河南省兰考县县委书记。他身患肝癌，依旧忍着剧痛，坚持工作。他用自己的实际行动，铸就了亲民爱民、艰苦奋斗、科学求实、迎难而上、无私奉献的焦裕禄精神。癌症发生的情况癌症发生的情况-2-他开会、作报告，经常用右膝顶住肝部，不断用左手按住疼处。有时，用一个硬东西一头顶着椅子，一头顶住肝部。天长日久，他坐的藤椅，被顶出一个大窟窿。癌症发生的情况癌症发生的情况 中国每年新发癌症病例约中国每年新发癌症病例约312312万万 因癌症死亡超过

2、因癌症死亡超过200200万万 中国每分钟有中国每分钟有6 6人被确诊为癌症人被确诊为癌症 中国癌症患者已出现中国癌症患者已出现“年轻化年轻化”与与“老龄化老龄化”两两 级分化趋势级分化趋势 -20122012年中国肿瘤登记年报年中国肿瘤登记年报-2-p全世界每年新发癌症患者全世界每年新发癌症患者10001000余万，死亡余万，死亡600600多万；多万；p每年至少有每年至少有500500万癌症患者在遭受疼痛的折磨万癌症患者在遭受疼痛的折磨 -新诊断癌症患者约新诊断癌症患者约25%25%出现疼痛出现疼痛 -接受治疗的接受治疗的50%50%癌症患者有不同程度的疼痛癌症患者有不同程度的疼痛 -70

3、%-70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状 30%30%具有难以忍受的剧烈疼痛具有难以忍受的剧烈疼痛-3-癌症发生的情况癌症发生的情况癌痛对癌症患者的影响癌痛对癌症患者的影响q癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨q癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 -影响睡眠影响睡眠 -食欲下降食欲下降 -免疫力下降免疫力下降q慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性疼慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性疼痛，成为一种疾病痛，成为一种疾病q导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的重要原因之一-4-l 癌痛的定义、

4、病因及评估癌痛的定义、病因及评估l 癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗l 病例分享病例分享-5-摘摘 要要 疼痛疼痛 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤。伴随着现存的或潜在的组织损伤。癌痛癌痛 癌痛是指恶性肿瘤、肿瘤相关性病变及抗癌癌痛是指恶性肿瘤、肿瘤相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。治疗所致的疼痛。国际疼痛学会（国际疼痛学会（IASPIASP）-6-癌痛的定义癌痛的定义 癌痛的病因癌痛的病因肿瘤直接侵肿瘤直接侵犯所致的疼犯所致的疼痛痛,78.20%,78.20%肿瘤相关并肿瘤相关并发症所致的发症所致的疼痛疼痛,6%,6%肿瘤

5、诊断治肿瘤诊断治疗的创伤及疗的创伤及毒性所致的毒性所致的疼痛疼痛,8.20%,8.20%非肿瘤相关非肿瘤相关性合并症所性合并症所致的疼痛致的疼痛,7.20%7.20%-7-癌痛的分类癌痛的分类-1-1 病理生理角度病理生理角度伤害感受性疼痛伤害感受性疼痛 因有害刺激作用于躯因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。构受损而导致的疼痛。包括包括躯体痛、内脏痛躯体痛、内脏痛神经病理性疼痛神经病理性疼痛 外周神经或中枢神经外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常维或疼痛中枢产生异常神经冲动所导致的疼痛神经冲动所导致的疼痛-8-

6、疼痛病程分类疼痛病程分类急性疼痛急性疼痛 短期存在（短期存在（33个月个月）、通常发生于伤害性）、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。刺激之后的疼痛。爆发痛爆发痛，是一种特，是一种特殊类型的急性疼痛。殊类型的急性疼痛。慢性疼痛慢性疼痛 持续时间长（常超持续时间长（常超过过3 3个月）、病因不明个月）、病因不明确，可伴有痛觉过敏、确，可伴有痛觉过敏、异常疼痛等情况。异常疼痛等情况。癌症疼痛癌症疼痛大多表现大多表现为慢性疼痛。为慢性疼痛。-9-癌痛的分类癌痛的分类-2-2 癌痛的评估是合理、有效进行止痛治疗的前提！癌痛的评估是合理、有效进行止痛治疗的前提！癌痛评估的原则：癌痛评估的原则：常规常规 量化

7、量化 全面全面 动态动态-10-癌痛的评估癌痛的评估-常规评估常规评估p 癌痛常规评估癌痛常规评估：主动询问有无疼痛，评估疼痛，主动询问有无疼痛，评估疼痛，并进行相应的病历记录。并进行相应的病历记录。注注1 1：有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列有疼痛症状的癌症患者，应将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容入护理常规监测和记录的内容；注注2 2：鉴别爆发痛原因。如：特殊处理的病理性鉴别爆发痛原因。如：特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症。骨折、脑转移、感染、肠梗阻等急症。-11-12-癌痛的评估癌痛的评估疼痛护理单疼痛护理单p 癌痛量化评估：癌痛量化评估：量化评估疼痛程度量化评估

8、疼痛程度 注注1 1：采用疼痛评估量表采用疼痛评估量表 数字分级法数字分级法(NRS)(NRS)视觉模拟法视觉模拟法 主诉疼痛程度分级法主诉疼痛程度分级法(VRS)(VRS)面部表情评估量表法面部表情评估量表法 注注2 2：患者自我评估为主患者自我评估为主 注注3 3：每天最严重、最轻及平均疼痛程度每天最严重、最轻及平均疼痛程度-13-癌痛的评估癌痛的评估量化评估量化评估-14-癌痛的评估癌痛的评估量化评估量化评估 数字评分法数字评分法(NRS)(NRS)用用0-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为无痛，为无痛，1010为为最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最

9、能代表疼痛程度最剧烈的疼痛，让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度 的数字。的数字。-15-癌痛的评估癌痛的评估量化评估量化评估视觉模拟法（视觉模拟法（VASVAS）画一条直线（一般为画一条直线（一般为10cm10cm），一端代表无痛，另一），一端代表无痛，另一端代表最痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度端代表最痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处划一交叉线。之处划一交叉线。无痛无痛剧痛剧痛-16-癌痛的评估癌痛的评估量化评估量化评估主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRSVRS）（1 1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰；睡眠

10、无干扰；（2 2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇 痛药物，睡眠受到干扰；痛药物，睡眠受到干扰；（3 3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药 物，睡眠严重受到干扰，可伴有自物，睡眠严重受到干扰，可伴有自 主神经紊乱或被动体位。主神经紊乱或被动体位。-17-癌痛的评估癌痛的评估量化评估量化评估最常用最常用NRS+VRSNRS+VRS可忍受的疼痛，能正常生活，可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰睡眠不受干扰持续的疼痛，持续的疼痛，睡眠受干扰睡眠受干扰，要求使用镇痛药，要求使用镇痛药持续的剧烈疼痛，持

11、续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰睡眠严重受到干扰，必须使用，必须使用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中中重重轻轻-18-癌痛的评估癌痛的评估量化评估量化评估 面部表情疼痛评分量表法面部表情疼痛评分量表法 （适用于（适用于7 7岁以下儿童及认知障碍的成年人）岁以下儿童及认知障碍的成年人）p 疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、加重和缓解因素、伴随症状、时间、加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、疗效、副作用）当前治疗情况（药物、疗效、副作用）p 重要脏器情况（体格检查重要脏器情况（体格检查+实验室实验

12、室+影像学检查）影像学检查）p 社会心理因素社会心理因素p 既往史既往史-19-癌痛的评估癌痛的评估全面评估全面评估1.1.请将下面的数字圈出一个，以表示过去请将下面的数字圈出一个，以表示过去2424小时内您疼痛最剧烈的程度。小时内您疼痛最剧烈的程度。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛不痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛2.2.请将下面的数字圈出一个，以表示过去请将下面的数字圈出一个，以表示过去2424小时内您疼痛最轻微的程度。小时内您疼痛最轻微的程度。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛不

13、痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛3.3.请将下面的数字圈出一个，以表示过去请将下面的数字圈出一个，以表示过去2424小时内您疼痛的平均程度。小时内您疼痛的平均程度。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10不痛不痛 最剧烈疼痛最剧烈疼痛-20-癌痛的评估癌痛的评估全面评估全面评估癌痛的评估癌痛的评估疼痛影响的评估疼痛影响的评估-21-癌痛的评估癌痛的评估动态评估动态评估p 癌痛动态评估癌痛动态评估：持续、动态评估癌痛持续、动态评估癌痛，包括包括：评估疼痛程度、性质评估疼痛程度、性质 爆发性疼痛爆发性疼痛 疼痛减轻及加重因素疼痛减轻及加重因素 止痛治疗不良反

14、应止痛治疗不良反应p 动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要p 居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础居家癌痛患者定期随访是实现动态评估的基础-22-l 癌痛的定义、病因及评估癌痛的定义、病因及评估l 癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗l 病例分享病例分享-23-摘摘 要要癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗病因治疗病因治疗药物镇痛治疗药物镇痛治疗非药物治疗非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗-24-“规范化诊疗规范化诊疗”即癌痛规范化药物治疗，主要遵循：即癌痛规范化药物治疗，主要遵循：1.WHO 1.WHO（世界卫生组织）癌痛三阶梯治疗指南（世

15、界卫生组织）癌痛三阶梯治疗指南2.2.美国美国NCCNNCCN成人癌痛治疗指南成人癌痛治疗指南3.3.卫生部癌症疼痛诊疗规范卫生部癌症疼痛诊疗规范-25-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗理论依据理论依据WHOWHO癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则 口服给药口服给药 按时给药按时给药 按阶梯给药按阶梯给药 个体化给药个体化给药 注意具体细节注意具体细节-26-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗-27-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗 口服给药口服给药优点：优点：1.1.简单、经济、方便简单、经济、方便 2.2.药物吸收规律，血液浓度稳定药物吸收规律，血液浓度稳定

16、 3.3.疗效确切，安全性高疗效确切，安全性高 4.4.易于调整剂量易于调整剂量 5.5.易于控制和更有自主性易于控制和更有自主性 6.6.不易成瘾及产生耐药不易成瘾及产生耐药 7.7.患者依从性高，利于长期给药患者依从性高，利于长期给药 口服给药：口服给药：6060分钟有镇痛作用，分钟有镇痛作用，2424小时内小时内NRSNRS评分低于评分低于4 4分分 随时监控、定时评估、及时调整剂量随时监控、定时评估、及时调整剂量WHOWHO癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则-28-癌痛缓解强阿片类药物强阿片类药物非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药辅助药物辅助药物疼痛持续或加重弱阿片类药物弱阿片类药

17、物非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药辅助药物辅助药物 疼痛持续或加重非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药辅助药物辅助药物 疼痛发生321WHOWHO癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则 按阶梯给药按阶梯给药 癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗-30-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗过过量量镇镇痛痛疼痛时时 间间时时 间间PRNPRN给药方案给药方案持续预防疼痛疗法持续预防疼痛疗法WHOWHO癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则 按时给药按时给药 -31-q 阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体差异，凡阿片类药物无理想的标准用药剂量，存在明显个体差异，凡是能使疼痛得到缓解

18、而无不能耐受的毒副作用的剂量就是正是能使疼痛得到缓解而无不能耐受的毒副作用的剂量就是正确剂量；确剂量；q 根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的药物选择；根据病情、疼痛程度等综合因素，进行个体化的药物选择；q 个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂量到疼痛个体化滴定药物剂量：从小剂量开始，逐渐增加剂量到疼痛缓解而又无明显不良反应。缓解而又无明显不良反应。WHOWHO癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则 个体化给药个体化给药 癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗-32-WHOWHO癌症三阶梯止痛指导原则癌症三阶梯止痛指导原则q 监测用药效果及不良反应监测用药效果及不良反应q

19、 尽可能减少药物的不良反应尽可能减少药物的不良反应q 提高止痛治疗效果提高止痛治疗效果 目的：提高生活质量！目的：提高生活质量！注意具体细节注意具体细节 癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗常用的镇痛药物的选择及使用常用的镇痛药物的选择及使用q 非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚q 阿片类药物阿片类药物q 辅助用药辅助用药 -33-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗常用的镇痛药物的选择及使用常用的镇痛药物的选择及使用q 非甾体类抗炎药及非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 癌痛治疗基础用药；癌痛治疗基础用药；解热、止痛及抗炎作用；解热、止痛及抗炎作用；无耐药

20、性及依赖性；无耐药性及依赖性；但有剂量极限性（天花板效应）；但有剂量极限性（天花板效应）；如近限制剂量疗效不佳时，改用或合用阿片类药。如近限制剂量疗效不佳时，改用或合用阿片类药。常用药物：布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、塞来昔布等。常用药物：布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、塞来昔布等。对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚为解热镇痛药，不属于非甾体类为解热镇痛药，不属于非甾体类抗炎药，但用法与非甾体类抗炎药相似。抗炎药，但用法与非甾体类抗炎药相似。-34-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗常用的镇痛药物的选择及使用常用的镇痛药物的选择及使用q 阿片类药物阿片类药物 中、重度疼痛治疗的首选药物中、重度疼痛治疗的

21、首选药物 （1 1）弱阿片类药物）弱阿片类药物 曲马多、可待因等曲马多、可待因等 （2 2）强阿片类药物）强阿片类药物 吗啡、羟考酮、芬太尼等吗啡、羟考酮、芬太尼等-35-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗37阿片类药物耐受阿片类药物耐受(已用过阿片类药物）已用过阿片类药物）为确定阿片滴定起始剂量提供依据为确定阿片滴定起始剂量提供依据为选择阿片类药物提供参考为选择阿片类药物提供参考意义意义-36-阿片类药物应用需注意的问题阿片类药物应用需注意的问题q强阿片类药物的强阿片类药物的滴定滴定(未用过阿片类药物）未用过阿片类药物）1.1.初始固定剂量：初始固定剂量：初始即释吗啡初始即释吗啡5-5

22、-15mg15mg，Q Q4h4h起始剂量（第一日）给药频率BT剂量BT次数24h总量次日剂量口服吗啡片10mgQ4h口服吗啡片10mg3次10 x6+10 x3=9015mg q4h15mg forBTBT：Break throgu Pain 爆发痛EAPC:欧洲姑息医学研究会SIGN:苏格兰校际指南网癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗-37-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗阿片类药物应用需注意的问题阿片类药物应用需注意的问题q强阿片类药物的强阿片类药物的滴定（已用过阿片类药物）滴定（已用过阿片类药物）2.2.用药后疼痛不缓解或缓解不满意，重新滴定剂量用药后疼痛不缓解或缓解不满

23、意，重新滴定剂量疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度71050%100%4625%502325-38-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗阿片类药物应用需注意的问题阿片类药物应用需注意的问题q强阿片类药物的强阿片类药物的滴定（已用过阿片类药物）滴定（已用过阿片类药物）3.3.第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量 次日总固定剂量次日总固定剂量=前前2424小时总固定剂量小时总固定剂量+前日总滴定剂量前日总滴定剂量 第二天治疗时，每日总固定剂量分第二天治疗时，每日总固定剂量分6 6次口服次口服 爆发痛剂量爆发痛剂量=前前2424小时总固定剂量的小时总固定剂量的

24、10-20%10-20%4.4.止痛效果理想且安全时，可更换为等剂量的长效剂型止痛效果理想且安全时，可更换为等剂量的长效剂型阿片类药物应用需注意的问题阿片类药物应用需注意的问题q强阿片类药物的强阿片类药物的维持用药维持用药 应用长效阿片类药物时，应备用短效阿片类药物应用长效阿片类药物时，应备用短效阿片类药物 用于解救用于解救解救剂量为前解救剂量为前2424小时用药总量的小时用药总量的10%-20%10%-20%每日短效阿片类药物解救用药次数大于每日短效阿片类药物解救用药次数大于3 3次时，应当次时，应当考虑将前考虑将前2424小时解救总量换算成长效阿片类药物按时小时解救总量换算成长效阿片类药物

25、按时给药给药-39-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗阿片类药物应用需注意的问题阿片类药物应用需注意的问题q强阿片类药物的强阿片类药物的剂量换算剂量换算 药物非胃肠给药口服等效剂量吗啡 10mg 30mg非胃肠道：口服=1:3可待因130mg200mg 非胃肠道：口服=1:1.2吗啡(口服)：可待因(口服)=1:6.5羟考酮15-20mg吗啡(口服)：羟考酮(口服)=l.5-2:1芬太尼透皮贴剂25gh(透皮吸收)芬太尼透皮贴剂gh，q72h剂量=12 口服吗啡mgd 剂量-40-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗q强阿片类药物的强阿片类药物的减量减量 先减先减30%30%两天后再

26、减两天后再减25%25%直到每天剂量相当于盐酸吗啡直到每天剂量相当于盐酸吗啡30mg30mg 继续服用继续服用2 2天后停药天后停药 -41-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗阿片类药物应用需注意的问题阿片类药物应用需注意的问题q阿片类药物阿片类药物不良反应防治不良反应防治 便秘便秘恶心、呕吐恶心、呕吐嗜睡嗜睡瘙痒头晕尿潴留谵妄认知障碍呼吸抑制。-42-阿片类药物应用需注意的问题阿片类药物应用需注意的问题癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗q阿片类药物阿片类药物不良反应防治不良反应防治 以以便秘便秘为例为例 发生率为发生率为90%90%100%100%持续发生于阿片类药物止痛治疗全过

27、程持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程 多数患者需使用缓泻剂，如酚酞片、番泻叶等多数患者需使用缓泻剂，如酚酞片、番泻叶等 建议并鼓励多饮水、进食含纤维素食物，适当运动建议并鼓励多饮水、进食含纤维素食物，适当运动-43-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗阿片类药物应用需注意的问题阿片类药物应用需注意的问题q阿片类药物的阿片类药物的过量与中毒过量与中毒 表现表现：呼吸抑制（呼吸抑制（呼吸次数呼吸次数88次次/分分)、潮式呼吸、潮式呼吸、紫绀、紫绀、针尖样瞳孔针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷，骨骼肌松弛、皮肤湿冷，有时可出现心动过缓和低血压，有时可出现心动过缓和低血压

28、，严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、严重时可出现呼吸暂停、深昏迷、循环衰竭、心脏停搏、死亡心脏停搏、死亡解救：解救：通畅呼吸道、使用通畅呼吸道、使用纳洛酮纳洛酮-44-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗阿片类药物应用需注意的问题阿片类药物应用需注意的问题q阿片类药物的阿片类药物的滥用与成瘾滥用与成瘾 癌痛患者按医嘱长期用阿片类镇痛药，尤其癌痛患者按医嘱长期用阿片类镇痛药，尤其是口服或透皮贴剂按时给药，发生是口服或透皮贴剂按时给药，发生“成瘾成瘾”（精（精神依赖性）的神依赖性）的危险性极危险性极小小。-45-阿片类药物应用需注意的问题阿片类药物应用需注意的问题癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗

29、药物治疗药物治疗q 辅助用药辅助用药 1.1.抗惊厥药物：卡马西平、抗惊厥药物：卡马西平、加巴喷丁加巴喷丁、普瑞巴林等、普瑞巴林等 2.2.三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药：阿米替林阿米替林、度洛西汀、文拉法辛等、度洛西汀、文拉法辛等 3.3.糖皮质激素：糖皮质激素：地塞米松地塞米松、强的松等、强的松等 4.NMDA 4.NMDA受体拮抗剂：美沙酮、氯胺酮等受体拮抗剂：美沙酮、氯胺酮等-46-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗药物治疗药物治疗常用镇痛药物的选择及使用常用镇痛药物的选择及使用 癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗-非药物治疗非药物治疗p 介入治疗介入治疗 定义：定义：是指针对局部或区域疼痛神经传导进行的

30、阻滞是指针对局部或区域疼痛神经传导进行的阻滞或毁损性干预治疗或毁损性干预治疗 适应症：适应症：药物止痛治疗效果不佳药物止痛治疗效果不佳 无法耐受止痛药不良反应无法耐受止痛药不良反应 口服困难口服困难 癌痛部位相对局限的顽固性慢性疼痛患者癌痛部位相对局限的顽固性慢性疼痛患者 方法：方法：神经阻滞、射频消融术、神经损毁等神经阻滞、射频消融术、神经损毁等-47-p 心理治疗心理治疗 常见的心理反应：常见的心理反应：焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、焦虑、抑郁、害怕、失眠、恐惧、绝望和孤独感等绝望和孤独感等 治疗方法：治疗方法：心理情感支持、认知治疗、心理情感支持、认知治疗、行为治疗、暗示、催眠疗法行为治

31、疗、暗示、催眠疗法 必要时可考虑给予药物治疗必要时可考虑给予药物治疗 注意事项：注意事项：有针对性的开展止痛治疗知识宣教有针对性的开展止痛治疗知识宣教 取得患者及家属的理解与配合取得患者及家属的理解与配合 -48-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗-非药物治疗非药物治疗p 其他治疗其他治疗 针灸、经皮穴位电刺激、针灸、经皮穴位电刺激、按摩、热敷、冷敷、按摩、热敷、冷敷、指压疗法、牵引锻炼、指压疗法、牵引锻炼、肌肉松弛训练、超声波肌肉松弛训练、超声波-49-癌症疼痛治疗癌症疼痛治疗-非药物治疗非药物治疗l 癌痛的定义、病因及评估癌痛的定义、病因及评估l 癌症疼痛的治疗癌症疼痛的治疗l 病例分享病例分享-5

32、0-摘摘 要要 癌痛病例分享癌痛病例分享患者基本情况患者基本情况 患者姓名：罗患者姓名：罗 性别：男性别：男 年龄：年龄：4949岁岁 诊断：肺癌（支气管腺癌）诊断：肺癌（支气管腺癌）个人史：吸烟史个人史：吸烟史3030余年，每日余年，每日2020余支；无饮酒史；余支；无饮酒史；备注：患者了解病情，并能主导自己的治疗备注：患者了解病情，并能主导自己的治疗-51-患者病例资料患者病例资料 患者于患者于20072007年年8 8月因咳嗽、咯痰，就诊于长春市铁路医院，月因咳嗽、咯痰，就诊于长春市铁路医院，肺肺CTCT考虑肺癌，于吉林大学第二医院行气管镜检查取病理，考虑肺癌，于吉林大学第二医院行气管镜

33、检查取病理，确诊肺腺癌。手术治疗，术后行放化疗多次。确诊肺腺癌。手术治疗，术后行放化疗多次。20082008年年1212月，患者病情加重，出现左侧髋关节及臀、腰部月，患者病情加重，出现左侧髋关节及臀、腰部 疼痛，有时放射至左下肢。疼痛，有时放射至左下肢。诊断：诊断：右下肺腺癌术后右下肺腺癌术后 纵膈、隆突淋巴结转移纵膈、隆突淋巴结转移 右肺下叶局限性不张右肺下叶局限性不张 多发骨转移多发骨转移-52-癌痛病例分享癌痛病例分享疼痛评估？疼痛评估？该患于该患于20082008年年1212月月1212日日 接受宁养服务接受宁养服务 NRS 8NRS 8分，分，表现为髋关节、腰臀部疼痛（影响饮食及睡眠

34、）表现为髋关节、腰臀部疼痛（影响饮食及睡眠）活动能力表：活动能力表：KPSKPS评分评分 6060分分 （偶尔需要帮助，但能照顾自己生活中的大部分需要）（偶尔需要帮助，但能照顾自己生活中的大部分需要）生活质量（生活质量（QOLQOL）评估：）评估：3636分分 （分级：一般）（分级：一般）药物不良反应：无药物不良反应：无-53-癌痛病例分享癌痛病例分享药物选择与滴定药物选择与滴定-1-1 重度疼痛（重度疼痛（NRS 8NRS 8分）分）首选阿片类药物首选阿片类药物 盐酸吗啡片盐酸吗啡片10mg10mg，q4h,poq4h,po 爆发痛爆发痛10mg10mg，prnprn-54-癌痛病例分享癌痛

35、病例分享药物选择与滴定药物选择与滴定-2-2 2424小时后重新评估小时后重新评估 2424小时中，患者共使用滴定剂量小时中，患者共使用滴定剂量2 2次次 NRSNRS评分波动于评分波动于1-21-2分分（止痛效果满意）（止痛效果满意）-55-癌痛病例分享癌痛病例分享药物选择与滴定药物选择与滴定-3-3 第二天总固定剂量第二天总固定剂量=第一天总固定剂量第一天总固定剂量+第一天总滴定剂量第一天总滴定剂量 80mg=80mg=10mg10mg6+10mg6+10mg2 2 第二天治疗计划第二天治疗计划：硫酸吗啡缓释片：硫酸吗啡缓释片40mg,q12h,po40mg,q12h,po治疗治疗 盐酸吗啡片盐酸吗啡片10mg,prn,po10mg,prn,po治疗爆发痛治疗爆发痛-56-癌痛病例分享癌痛病例分享 小结本节课程重点内容小结本节课程重点内容 掌握癌痛的掌握癌痛的定义、病因及评估原则定义、病因及评估原则 掌握掌握WHOWHO三阶梯止痛治疗原则三阶梯止痛治疗原则 掌握掌握常用止痛药物的应用常用止痛药物的应用 熟悉癌症疼痛的分类熟悉癌症疼痛的分类 了解阿片类药物的不良反应及处理了解阿片类药物的不良反应及处理 了解癌症疼痛的非药物治疗方法了解癌症疼痛的非药物治疗方法-57-临床肿瘤学临床肿瘤学谢谢聆听！谢谢聆听！吉林大学第一医院宁养院 刘芳 liuflfang