医学精品课件：肝炎病理.ppt

1、郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院 病理科病理科 马怡晖马怡晖病毒性肝炎的病理诊断病毒性肝炎的病理诊断非肿瘤性肝脏疾病非肿瘤性肝脏疾病 代谢性肝脏疾病代谢性肝脏疾病 病毒性肝炎病毒性肝炎 肝脏感染性疾病肝脏感染性疾病 酒精性肝病酒精性肝病 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 肝内淤胆性疾病肝内淤胆性疾病 药物及中毒性肝病药物及中毒性肝病 肝硬化肝硬化 血管病变血管病变 系统性疾病时肝脏病变系统性疾病时肝脏病变诊断诊断=临床实验室检查病理临床实验室检查病理!病毒性肝炎的病理诊断病毒性肝炎的病理诊断病原体病原体 嗜肝病毒甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。嗜肝病毒甲型、乙型、丙型、丁型和戊型。GBV-C

2、/HGV GBV-C/HGV，主要通过血液传播，常见于透析患，主要通过血液传播，常见于透析患 者。可能不引起肝脏明确的病变。者。可能不引起肝脏明确的病变。TT TT病毒病毒(transfusion-transmitted Virus,(transfusion-transmitted Virus,TTV)TTV)，一种后来发现的输血后非甲戊型肝，一种后来发现的输血后非甲戊型肝 炎的致病原，但也不引起严重的肝脏病变炎的致病原，但也不引起严重的肝脏病变。病毒性肝炎临床病理分类病毒性肝炎临床病理分类 普通型病毒性肝炎普通型病毒性肝炎 1.1.急性（普通型）肝炎急性（普通型）肝炎 2.2.慢性（普通型）

3、肝炎：轻、中、重慢性（普通型）肝炎：轻、中、重 重型肝炎重型肝炎 1.1.急性重型肝炎急性重型肝炎 2.2.亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎病毒性病毒性肝炎一般病理组织特点肝炎一般病理组织特点 肝细胞变性肝细胞变性（水肿，嗜酸性变，脂肪变）（水肿，嗜酸性变，脂肪变）肝细胞坏死肝细胞坏死（溶解性坏死，凋亡）（溶解性坏死，凋亡）溶解性坏死：溶解性坏死：-点状坏死；点状坏死；-碎屑坏死（界板炎）；碎屑坏死（界板炎）；-桥接坏死；桥接坏死；-多小叶坏死（大块性多小叶坏死（大块性/亚大块性坏死）亚大块性坏死）凋亡：嗜酸性小体凋亡：嗜酸性小体 再生再生 -肝细胞再生；肝细胞再生；-小胆管增生；小胆管增生；-间

4、质反应性增生；间质反应性增生；小叶内炎细胞浸润小叶内炎细胞浸润（汇管区炎）（汇管区炎）纤维化纤维化正常肝小叶血循环模式图正常肝小叶血循环模式图急性普通型肝炎急性普通型肝炎 肉眼肉眼：体积增大、被膜紧张体积增大、被膜紧张 镜下镜下：肝细胞肝细胞变性变性较重：胞浆疏松化、气球样变、较重：胞浆疏松化、气球样变、嗜酸性变嗜酸性变肝细胞坏死较轻肝细胞坏死较轻炎细胞浸润较轻：淋巴细胞（坏死灶、被炎细胞浸润较轻：淋巴细胞（坏死灶、被膜下、汇管区）、膜下、汇管区）、KupfferKupffer细胞细胞增生、再生不明显增生、再生不明显急性普通型肝炎急性普通型肝炎 主要病变位于肝小叶：主要病变位于肝小叶：肝板紊乱

5、肝板紊乱 肝细胞广泛水肿及嗜酸性变、脂肪变肝细胞广泛水肿及嗜酸性变、脂肪变 肝细胞嗜酸性坏死（凋亡）肝细胞嗜酸性坏死（凋亡）肝细胞灶性坏死肝细胞灶性坏死急性普通型肝炎急性普通型肝炎-汇管区炎：炎细胞浸润及界板炎汇管区炎：炎细胞浸润及界板炎-胆管损伤、淤胆胆管损伤、淤胆-血管内皮损伤血管内皮损伤急性肝炎结局急性肝炎结局 消退至正常：消退至正常：3-43-4周以上周以上 肝细胞再生肝细胞再生 肝细胞变性及炎细胞减少肝细胞变性及炎细胞减少 坏死区网状纤维集中坏死区网状纤维集中 残余病变：可能残余病变：可能1212个月个月 慢性肝炎（轻度）慢性肝炎（轻度）各种急性病毒性肝炎特点各种急性病毒性肝炎特点

6、确诊：确诊：临床及血清学临床及血清学，免疫组化，原位杂交，免疫组化，原位杂交 病理表现相互重叠，相似病理表现相互重叠，相似 -甲肝：淤胆；汇管区炎（浆细胞浸润）甲肝：淤胆；汇管区炎（浆细胞浸润）-乙肝：毛玻璃样肝细胞乙肝：毛玻璃样肝细胞 -丙肝：丙肝：3/43/4可以演变成慢性肝炎，可以演变成慢性肝炎，20%20%可可进展为肝硬化进展为肝硬化 -戊肝：同甲肝戊肝：同甲肝慢性普通性肝炎慢性普通性肝炎 轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎 中度慢性肝炎中度慢性肝炎镜下镜下：坏死明显：除点状坏死外，有坏死明显：除点状坏死外，有中度碎片状中度碎片状坏死及桥接坏死坏死及桥接坏死 炎细胞浸润明显炎细胞浸润明显 小叶内

7、桥形纤维带形成小叶内桥形纤维带形成 肝小叶结构大部分保存肝小叶结构大部分保存慢性普通性肝炎慢性普通性肝炎 重度慢性肝炎重度慢性肝炎肉眼肉眼：表面呈颗粒状，质硬。：表面呈颗粒状，质硬。镜下镜下：坏死广泛而严重：坏死广泛而严重：重度碎片状坏死及大范重度碎片状坏死及大范围桥接坏死围桥接坏死；肝细胞不规则再生肝细胞不规则再生 纤维间隔分割肝小叶纤维间隔分割肝小叶 晚期有假小叶形成晚期有假小叶形成 预后：较差预后：较差慢性普通性肝炎慢性普通性肝炎肝炎慢性化一般性病理特点肝炎慢性化一般性病理特点 肝细胞再生肝细胞再生(汇管区周，双核或多核汇管区周，双核或多核)“毛细血管化毛细血管化”狄氏间隙胶原及狄氏间隙

8、胶原及BMBM沉积沉积“腺样腺样”肝细胞团肝细胞团 脂肪变脂肪变 毛玻璃样肝细胞毛玻璃样肝细胞 汇管区炎汇管区炎 纤维桥形成纤维桥形成炎症活动度炎症活动度 轻度轻度-小叶内轻度炎症，小叶内轻度炎症，汇管区无或轻汇管区无或轻度碎屑坏死；度碎屑坏死；中度中度-小叶内炎症较重，桥形坏死小叶内炎症较重，桥形坏死/十分十分显著的碎屑坏死；显著的碎屑坏死；重度重度-桥形坏死范围广泛，多小叶坏死，桥形坏死范围广泛，多小叶坏死，小叶结构失常。小叶结构失常。纤维桥纤维桥纤维桥纤维桥汇管区炎症汇管区炎症汇管区炎症汇管区炎症 慢性肝炎的病理诊断慢性肝炎的病理诊断炎症活动度炎症活动度分级分级(grade)(grade

9、)（小叶内及汇管区（小叶内及汇管区炎症）；炎症）；纤维化纤维化分期分期(stage)(stage)；判断肝实质损害程度，评价预后及疗效的判断肝实质损害程度，评价预后及疗效的“金标准金标准”分级分级门管区门管区/门管区周围门管区周围活动度活动度小叶活动度小叶活动度（G）纤维化纤维化（S）0无或轻微无或轻微无无无无1门管区炎症（门管区炎症（CPH）有炎症但无坏死有炎症但无坏死门管区扩大，纤维化门管区扩大，纤维化2轻度碎片状坏死轻度碎片状坏死（轻度（轻度CAH）局灶性坏死和嗜酸局灶性坏死和嗜酸性小体性小体门管区周围或门管区门门管区周围或门管区门管区纤维间隔形成，但管区纤维间隔形成，但小叶结构完整小叶

10、结构完整3中度碎片状坏死中度碎片状坏死（中度（中度CAH）严重的灶性细胞损严重的灶性细胞损伤伤纤维化伴小叶结构紊乱，纤维化伴小叶结构紊乱，但无明显的硬化但无明显的硬化4重度碎片状坏死重度碎片状坏死（重度（重度CAH）损伤包括桥接坏死损伤包括桥接坏死可能或肯定的纤维化可能或肯定的纤维化Scheuer慢性肝炎分级和分期慢性肝炎分级和分期肝炎病理报告书写举例：肝炎病理报告书写举例：（肝脏穿刺标本）肝小叶结构基本存在，（肝脏穿刺标本）肝小叶结构基本存在，肝细胞轻肝细胞轻-中度大泡性脂肪变性；轻度界中度大泡性脂肪变性；轻度界面炎，少量纤维间隔形成，淋巴细胞、浆面炎，少量纤维间隔形成，淋巴细胞、浆细胞等炎

11、细胞浸润。细胞等炎细胞浸润。诊断：轻度慢性肝炎，诊断：轻度慢性肝炎，G2/S2G2/S2。重型肝炎（重型肝炎（Fulminant Hepatitis)病因：病因：l病毒性肝炎（病毒性肝炎（50-60%50-60%）l药物及中毒（药物及中毒（25-30%25-30%）l非嗜肝病毒感染非嗜肝病毒感染l缺血，肝静脉阻塞，肿瘤缺血，肝静脉阻塞，肿瘤l代谢性疾病代谢性疾病l小泡性脂肪变（小泡性脂肪变（ReyeReye综合症，妊娠）综合症，妊娠）急性重型肝炎急性重型肝炎 临床表现为重型肝炎临床表现为重型肝炎 -临床又称为爆发型、电击型或恶性肝炎；临床又称为爆发型、电击型或恶性肝炎；-起病急骤、病程短、大约

12、为起病急骤、病程短、大约为1010天左右，病死率天左右，病死率高；高；肉眼肉眼：-体积缩小（体积缩小（500-700500-700克），克），急性红色肝坏死急性红色肝坏死;-肝细胞呈大块性（坏死面积肝细胞呈大块性（坏死面积肝实质的肝实质的2/32/3）或亚大块性坏死或亚大块性坏死结局结局 短期内死亡短期内死亡 -肝衰竭（肝性脑病）；肝衰竭（肝性脑病）；-消化道大出血；消化道大出血；-肾衰竭；肾衰竭；-DIC-DIC；少数迁延为亚急性重型肝炎少数迁延为亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 肝细胞新旧不等的亚大块坏死（坏死面肝细胞新旧不等的亚大块坏死（坏死面积积50%）小叶周边出现团块状肝细

13、胞再生小叶周边出现团块状肝细胞再生 小胆管增生，小胆管增生，重度淤胆重度淤胆 与重度慢性肝炎鉴别：临床及病理与重度慢性肝炎鉴别：临床及病理自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 AIHAIH诊断主要依据血清自身抗体的检测，第一诊断主要依据血清自身抗体的检测，第一型以抗型以抗SMASMA、ANAANA抗体为特征，第二型以抗体为特征，第二型以ALKM-1ALKM-1阳性为特征。阳性为特征。ALKM-1ALKM-1和和ALKM-3ALKM-3阳性也可出现在慢性丙型、阳性也可出现在慢性丙型、丁型肝炎患者中。丁型肝炎患者中。诊断必须以诊断必须以临床特征临床特征、实验室检查实验室检查和和组织学组织学特征特征综合考虑

14、；综合考虑；排除遗传代谢性疾病、酒精排除遗传代谢性疾病、酒精性或中毒性等其它类似表现的肝病，尤应排性或中毒性等其它类似表现的肝病，尤应排除病毒感染性肝炎除病毒感染性肝炎。自身免疫性肝炎的病理学特点自身免疫性肝炎的病理学特点 界板炎，汇管区炎界板炎，汇管区炎(以以浆细胞浆细胞为主为主)小叶内点状坏死小叶内点状坏死(多核巨细胞多核巨细胞)汇管区纤维性扩大汇管区纤维性扩大(伴伴/不伴纤维桥不伴纤维桥)某些病例可见肝合体多核巨细胞（所谓的某些病例可见肝合体多核巨细胞（所谓的巨细胞肝炎），可能是巨细胞肝炎），可能是AIHAIH的一种亚型的一种亚型 多数病例坏死性炎对免疫抑制治疗反应很多数病例坏死性炎对免疫抑制治疗反应很快快 药物性慢性肝炎药物性慢性肝炎 形态学可与其他类型慢性肝炎相同形态学可与其他类型慢性肝炎相同 服药史，临床特征，血清学，免疫服药史，临床特征，血清学，免疫学指标学指标 代谢性疾病代谢性疾病 WilsonWilson病（肝豆状核变性）病（肝豆状核变性）-隐性基因遗传，青少年；隐性基因遗传，青少年；-铜代谢障碍，沉积于肝内；铜代谢障碍，沉积于肝内；-脂肪变，嗜酸性肝细胞（线粒体变化）；脂肪变，嗜酸性肝细胞（线粒体变化）；