医学精品课件:-妇科肿瘤的放疗.ppt
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- 医学 精品 课件 妇科 肿瘤 放疗
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1、妇科肿瘤的放疗妇科肿瘤的放疗肿瘤科 李青山 子宫颈癌 子宫内膜癌 卵巢癌Jemal A,Bray F,Center MM,Ferlay J,Ward E,Forman D.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin.Jemal A,Bray F,Center MM,Ferlay J,Ward E,Forman D.Global cancer statistics.CA Cancer J Clin.20112011.61(2):69-9.61(2):69-90.0.子宫颈癌的流行病学概况子宫颈癌的流行病学概况2011发病率居女性恶性肿瘤第二位发病率居女性恶
2、性肿瘤第二位全世界每年全世界每年5050万新发病例万新发病例我国约占我国约占1/4,1/4,年发病年发病13.1513.15万万,死亡死亡2 2万例万例我国宫颈癌高发区我国宫颈癌高发区宫宫 颈颈 癌癌 病因:比较明确,持续高危HPV16、18、31、33、45型等感染宫颈上皮内瘤样病变浸润癌。HPV:80%的女性在一生中会有一次感染,病毒通常会在8到12个月被免疫系统清除。只有少数免疫机能比较弱的女性,造成HPV持续感染。由于HPV疫苗只能预防HPV感染,不能治疗。所以,一般11-12岁时接种。人乳头瘤病毒人乳头瘤病毒(human papilloma human papilloma virus
3、virus,HPVHPV)感染,)感染,持续高危型人乳头瘤持续高危型人乳头瘤病毒感染引起宫颈癌。病毒感染引起宫颈癌。HPVHPV病毒家谱:已发现超过病毒家谱:已发现超过120120种亚型种亚型HPVHPV,3030余种可感染生殖道粘膜。余种可感染生殖道粘膜。HPV6HPV6、HPV11HPV11相关相关型型HPV16HPV16相关型相关型HPV18HPV18相关型相关型低危型低危型HPVHPV:6,116,11,4242,4343,44 44 生殖道尖锐湿疣生殖道尖锐湿疣高危型高危型HPVHPV:16,18,31,33,3516,18,31,33,35,5656,5858 宫颈上皮内瘤病变、宫
4、颈癌宫颈上皮内瘤病变、宫颈癌全球范围内宫颈癌的全球范围内宫颈癌的HPVHPV感染感染99%99%以上的宫颈癌组织发以上的宫颈癌组织发现高危现高危HPVHPV感染感染世界范围内世界范围内70%70%以上的宫以上的宫颈癌与颈癌与HPV16HPV16、HPV18HPV18有关有关HPVHPV病毒传播方式病毒传播方式,直接的皮肤直接的皮肤-皮肤接触是皮肤接触是传播的最有效的途径传播的最有效的途径病毒不通过血液或体液传病毒不通过血液或体液传播(例如精液)播(例如精液)会阴部的接触是获得会阴部的接触是获得HPVHPV的必要条件,而性交并不的必要条件,而性交并不是必要的是必要的 HPV HPV 病毒病毒传播
5、方式传播方式不同年龄组不同年龄组HPVHPV感染与宫颈癌的发病率感染与宫颈癌的发病率HPVHPV感染高峰年龄与宫颈感染高峰年龄与宫颈癌发病高峰年龄相差癌发病高峰年龄相差1010年年其他因素:其他因素:性行为:多个性伴侣、过早性生活(性行为:多个性伴侣、过早性生活(16 16岁)。岁)。分娩次数:早年分娩、多产分娩次数:早年分娩、多产性接触高危男性:性接触高危男性:阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患阴茎癌、前列腺癌或其前妻曾患宫颈癌。宫颈癌。吸烟:增加感染吸烟:增加感染HPVHPV效应。效应。HPVHPV感染感染持续感染持续感染DNADNA整合整合CINCIN抑制抑癌基因抑制抑癌基因激活端粒酶激活端粒
6、酶抑制调亡,逃抑制调亡,逃逸监视逸监视细 胞 周细 胞 周期失控期失控宫 颈 侵宫 颈 侵润癌润癌机体免疫因素机体免疫因素宫颈局部微环境改变宫颈局部微环境改变环境因素,吸烟,多产损伤,性紊乱等辅环境因素,吸烟,多产损伤,性紊乱等辅助致癌因素协同作用助致癌因素协同作用正常宫颈的解剖正常宫颈的解剖组织发生和发展组织发生和发展转化区转化区(也称为移行带,(也称为移行带,transformation transformation zonezone),即原始鳞),即原始鳞-柱状交接部和生理鳞柱状交接部和生理鳞-柱状交接部之间的区域,是宫颈癌的好发柱状交接部之间的区域,是宫颈癌的好发部位。部位。组织发生和
7、发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展组织发生和发展柱状上皮柱状上皮生理鳞柱交界生理鳞柱交界转化区转化区鳞状上皮鳞状上皮原始鳞柱交界原始鳞柱交界宫颈管宫颈管组织发生和发展组织发生和发展宫颈上皮内瘤变形成后继续发展,突破上皮下基底膜,宫颈上皮内瘤变形成后继续发展,突破上皮下基底膜,浸润间质,形成宫颈浸润癌。浸润间质,形成宫颈浸润癌。组织发生和发展组织发生和发展宫颈癌的癌前病变:宫颈上皮内瘤样病变宫颈癌的癌前病变:宫颈上皮内瘤样病变 Cervical Intraepithelial Neoplasia,CINCervic
8、al Intraepithelial Neoplasia,CIN组织发生和发展组织发生和发展CIN ICIN IICIN IIICIS 1/3 2/3组织发生和发展组织发生和发展病理病理病理病理组织学类型组织学类型鳞癌鳞癌:占占75%-75%-85%85%腺癌腺癌:占占2 20 0%-2 25%5%腺鳞癌腺鳞癌:占占3%-5%3%-5%其他:神经内分泌癌、未分化癌、其他:神经内分泌癌、未分化癌、混合性上皮混合性上皮/间叶肿瘤、间叶肿瘤、间叶肿瘤、间叶肿瘤、黑色素瘤、淋巴瘤等。黑色素瘤、淋巴瘤等。病理病理鳞癌大体病理鳞癌大体病理外生型:肿瘤向外生长,状如菜花,外生型:肿瘤向外生长,状如菜花,又称
9、菜花型。又称菜花型。内生型:癌灶向宫颈深部组织浸润,内生型:癌灶向宫颈深部组织浸润,使宫颈扩张并侵犯子宫峡部,又称浸使宫颈扩张并侵犯子宫峡部,又称浸润型。润型。溃疡型:前两型的肿瘤组织坏死脱落溃疡型:前两型的肿瘤组织坏死脱落 后,于局部形成溃疡或空洞,伴宫颈后,于局部形成溃疡或空洞,伴宫颈形态完全消失。形态完全消失。颈管型:癌灶发生在宫颈外口内,隐颈管型:癌灶发生在宫颈外口内,隐 蔽在宫颈管蔽在宫颈管,外口无病灶。外口无病灶。鳞癌显鳞癌显微镜检微镜检微小浸润癌:镜下早期浸润癌,癌细胞穿微小浸润癌:镜下早期浸润癌,癌细胞穿破基底膜破基底膜,浸润间质浸润间质,深度深度5mm5mm,宽度,宽度7mm
10、7mm。浸润癌浸润癌I I级:高分化鳞癌(角化大细级:高分化鳞癌(角化大细胞型)胞型)IIII级:中分化鳞癌(非角化级:中分化鳞癌(非角化大细胞型)大细胞型)IIIIII级:低分化鳞癌(小细胞级:低分化鳞癌(小细胞型)型)病理病理腺癌显腺癌显微镜检微镜检黏液腺癌:来源于宫颈管黏液黏液腺癌:来源于宫颈管黏液细胞,可分为高、中、低分化细胞,可分为高、中、低分化腺癌腺癌。恶性腺癌:又称微偏腺癌,属恶性腺癌:又称微偏腺癌,属高分化宫颈管黏膜腺癌高分化宫颈管黏膜腺癌病理病理转移途径转移途径1.1.直接蔓延直接蔓延3.3.血行转移血行转移2.2.淋巴转移淋巴转移病理病理直接蔓延直接蔓延病理病理30直接蔓延
11、直接蔓延病理病理病理病理宫旁淋巴结、闭宫旁淋巴结、闭孔淋巴结、髂内孔淋巴结、髂内淋巴结、髂外淋淋巴结、髂外淋巴结巴结髂总淋巴结、腹髂总淋巴结、腹股沟淋巴结、腹股沟淋巴结、腹主动脉旁淋巴结主动脉旁淋巴结 晚期病例晚期病例病理病理宫颈癌的诊断宫颈癌的诊断病史症状病史症状妇科检查妇科检查宫颈活检宫颈活检 宫颈阴道细胞学、高危型宫颈阴道细胞学、高危型HPVHPV检测:检测:筛查筛查 阴道镜检查:阴道镜检查:助诊、助诊、提高活检的阳性率提高活检的阳性率 组织病理学:组织病理学:确诊确诊诊诊 断断 :三阶梯程序:三阶梯程序宫颈病变、宫颈癌三阶梯程序宫颈病变、宫颈癌三阶梯程序 (CCH)阴道镜检查阴道镜检查
12、子宫颈活检子宫颈活检细胞学检查细胞学检查HPV-DNAHPV-DNA检测检测I期宫颈癌局限在子宫(扩展至宫体将被忽略)IA镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶,包括表浅浸润,均为IBIA1间质浸润深度IAIB1肉眼可见癌灶最大径线4cmIB2肉眼可见癌灶最大径线4cm宫颈癌国际妇产科联盟(FIGO)临床分期II期肿瘤超越子宫,但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA IIA1 IIA2肿瘤侵犯阴道上2/3,无明显宫旁浸润癌灶最大径线4cm癌灶最大径线4cm IIB有明显宫旁浸润,但未达到盆壁III期肿瘤扩展到骨盆壁和/或累及阴道下1/3和/或引起肾盂积水或肾无功能 IIIA肿瘤累及阴道下1/3,没有扩
13、展到骨盆壁 IIIB肿瘤扩展到骨盆壁和/或引起肾盂积水或肾无功能IV期肿瘤超出了真骨盆范围,或侵犯膀胱和(或)直肠黏膜IVA肿瘤侵犯邻近的盆腔器官IVB远处转移宫颈癌国际妇产科联盟(FIGO)临床分期宫颈癌分期注意事项宫颈癌分期注意事项 宫颈癌治疗前最重要的是分期正确,因为没有正确的分期就不可能有规范的治疗。临床分期需经2名有经验的医师做妇科检查结合一些辅助检查(活检、胸片、B超、膀胱镜、直肠镜、肾同位素等)确定。分期确定以后,不再改变,CT、MRI、PET-CT发现淋巴转移可指导治疗,但不改变临床分期。宫颈癌治疗原则宫颈癌治疗原则 宫颈癌以放疗或手术或二者综合治疗为主,化疗为辅。放疗适于各期
14、患者,应用广泛。手术仅选择性用于A期、B1期、A1期患者。主要手术方式为广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫。初治初治宫颈癌的治疗原则宫颈癌的治疗原则 A:手术手术 B1:手术手术或放疗或放疗(内外照射顺铂(内外照射顺铂5FU)B2:放疗加化疗为主(内外照射顺铂放疗加化疗为主(内外照射顺铂5FU)A 1:手术手术或放疗或放疗(内外照射顺铂(内外照射顺铂5FU)A 2:放疗加化疗为主(内外照射顺铂:放疗加化疗为主(内外照射顺铂5FU B:放疗加化疗为主(内外照射顺铂放疗加化疗为主(内外照射顺铂5FU)A:放疗加化疗(内外照射顺铂放疗加化疗(内外照射顺铂5FU)B:放疗加化疗(内外照射顺铂放疗加化疗(内外
15、照射顺铂5FU)A:放疗加化疗或:放疗加化疗或/和系统化疗(顺铂为基础)和系统化疗(顺铂为基础)B:系统化疗(顺铂为基础):系统化疗(顺铂为基础)局部控制放疗局部控制放疗宫颈癌宫颈癌术后术后放疗原则放疗原则三大高危因素:残端受侵、宫旁受侵、淋巴结转移。具备任何一个“高危因素”均行术后补充盆腔放疗+含顺铂的同期化疗(1级证据)阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者,阴道近距离放疗可以增加疗效。宫颈癌宫颈癌术后术后放疗原则放疗原则三个三个中危中危因素:因素:肿瘤肿瘤4cm4cm、间质浸润、淋巴脉管间隙浸润。、间质浸润、淋巴脉管间隙浸润。SedlisSedlis表表 外照射外照射宫颈癌放疗技术宫颈癌放疗技术
16、内照射内照射常规常规前后对穿前后对穿二维照射二维照射 X X线模拟机下线模拟机下骨性标记确定,上界在骨性标记确定,上界在 L4L5 L4L5,下界在,下界在闭孔或坐骨结节下缘,外界在真骨盆外闭孔或坐骨结节下缘,外界在真骨盆外 1 1.5cm 1 1.5cm。射野大小前后野一般是射野大小前后野一般是 15171517cmcmX 1617cm X 1617cm。常规常规前后对穿前后对穿二维照射二维照射 上:上:L4L5 外:在真骨盆外:在真骨盆 外外 1 1.5cm 下:闭孔下缘下:闭孔下缘 能覆盖能覆盖CTVCTV 不能保护不能保护OAROAR初治宫颈癌靶区勾画初治宫颈癌靶区勾画 GTVGTV:
17、宫颈肿瘤及其侵犯区宫颈肿瘤及其侵犯区 盆腔增大淋巴结盆腔增大淋巴结 腹主动脉增大淋巴结腹主动脉增大淋巴结 CTV CTV:宫颈、子宫、宫旁、部分阴道:宫颈、子宫、宫旁、部分阴道 盆腔淋巴结区域盆腔淋巴结区域 必要时包括腹主动脉淋巴结区必要时包括腹主动脉淋巴结区宫颈癌根治放疗靶区勾画指南宫颈癌根治放疗靶区勾画指南阴道:小肿瘤或阴道未受侵 上半阴道 上段阴道侵犯 上2/3阴道 阴道广泛受侵 全阴道上至腹主动脉分叉处,避开骨头、肌肉、肠道。CTV扩PTV 推荐1.5-2CM 宫颈癌靶区勾画宫颈癌靶区勾画 危及器官(OAR):指卷入照射野内的重要脏器或器官。宫颈癌放疗OAR:直肠、膀胱、小肠、乙状结肠
18、、股骨头、骨髓等作为危及器官。靶区勾画靶区勾画-阴道阴道阴道未受侵阴道未受侵 上半阴道上半阴道 (闭孔下缘闭孔下缘)上半阴道受侵上半阴道受侵 上上2/32/3阴道阴道阴道上阴道上2/32/3受侵受侵 全阴道全阴道靶区勾画靶区勾画-宫颈宫旁子宫宫颈宫旁子宫 宫颈肿瘤宫颈肿瘤 GTV-T GTV-T 宫旁宫旁 全子宫全子宫靶区勾画靶区勾画-盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区Taylor IJR0BP 2005根据血管走行确定根据血管走行确定按按TaylorTaylor的研究结论:的研究结论:髂总淋巴结髂总淋巴结 血管边缘向前、后、侧扩7mm至腰大肌和椎体靶区勾画靶区勾画-盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区Ta
19、ylor IJR0BP 2005髂外淋巴结髂外淋巴结血管内和前外扩7mm,向外上外扩10mm,不包髂腰肌。靶区勾画靶区勾画-盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区Taylor IJR0BP 2005闭孔淋巴结闭孔淋巴结沿盆壁18mm的条状区连接髂内、外区。靶区勾画靶区勾画-盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区Taylor IJR0BP 2005髂内淋巴结髂内淋巴结 7mm边缘,侧界要达盆壁。骶前淋巴结:骶前淋巴结:骶前10mm。OAROAR的勾画的勾画 小肠 靶区PTV上2个层面,包括小肠管和系膜 直肠 肛管上至乙状结肠(骶髂关节下缘)膀胱 充盈 股骨头 双侧 脊髓 包括马尾(L5下缘)骨髓 下端腰椎、髂骨、骶
20、骨、耻骨、坐骨、上段股骨宫颈癌根治术后靶区勾画宫颈癌根治术后靶区勾画 宫颈癌术后靶区包括:阴道残端、部分阴道、髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。根治术后靶区勾画指南根治术后靶区勾画指南CTV包括:阴道残端及可能转移的盆腔淋巴引流区。排除椎体、小肠、腰大肌,不包括骶孔。根治术后靶区勾画指南根治术后靶区勾画指南CTV下部:阴道残端(阴道标记):上 标记上0.5-2cm。(阴道残端)下 残端下3cm。(阴道)侧 阴道壁外放近0.5cm。IJROBP 2008Radiotherapy and Oncology 88(2008)241249三维适形后装三维适形后装阴道模型:用于阴道受侵及阴道癌治疗
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