医学精品课件：慢性咳嗽赖乾坤.ppt

1、儿童慢性咳嗽的诊断和治疗儿童慢性咳嗽的诊断和治疗讲者：赖乾坤讲者：赖乾坤时时 间：间：2014.12.02病因病因诊断流程诊断流程鉴别鉴别治疗治疗一、病因一、病因定义：咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程定义：咳嗽为主要或惟一的临床表现，病程4周、胸部周、胸部X线片未见明显异常者。线片未见明显异常者。注意：临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年注意：临床诊断儿童慢性咳嗽应充分考虑年龄因素，这是儿童有别于成人的重要特点。龄因素，这是儿童有别于成人的重要特点。1、咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)：是引起我国儿童尤其是学龄前和学龄期儿是引起我国儿童尤其是学龄前和

2、学龄期儿童慢性咳嗽的最常见原因。童慢性咳嗽的最常见原因。CVA的临床特征和诊断线索：的临床特征和诊断线索：(1)持续咳嗽持续咳嗽4周，通常为干咳，常在夜间和周，通常为干咳，常在夜间和(或或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；无感染征象或经过较长时间抗菌药物治疗无效；(2)支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；支气管舒张剂诊断性治疗咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；反应性；(4)有过敏性疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族有过敏性

3、疾病病史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。除外其他疾病引起的慢性咳嗽。2、上气道咳嗽综合征、上气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)UACS是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿是引起儿童尤其是学龄前与学龄期儿童慢性咳嗽第童慢性咳嗽第2位主要病因。位主要病因。各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体各种鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎、腭扁桃体和和(或或)增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均增殖体肥大、鼻息肉等上气道疾病均可能引起慢性咳嗽。可能引起慢性咳嗽。2006年前，年前，UACS的诊断

4、名称是鼻后滴漏的诊断名称是鼻后滴漏(流流)综合征综合征(postnasaldrainage syndrome，PNDs)。UACS的临床特征和诊断线索：的临床特征和诊断线索：(1)持续咳嗽持续咳嗽4周，周，伴有伴有白色泡沫痰白色泡沫痰(过敏性鼻炎过敏性鼻炎)或或 黄绿色脓痰黄绿色脓痰(鼻窦炎鼻窦炎)晨起或体位变化晨起或体位变化时为甚时为甚 伴有鼻塞、流涕伴有鼻塞、流涕/反复清咽等症状；反复清咽等症状；(2)咽后壁滤泡明显增生，有时可见咽后壁滤泡明显增生，有时可见鹅卵石鹅卵石样改变，样改变，或见黏液样或脓性分泌物附着；或见黏液样或脓性分泌物附着；(3)抗组胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激抗组

5、胺药、白三烯受体拮抗剂和鼻用糖皮质激素有效素有效;化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药化脓性鼻窦炎引起的慢性咳嗽需要抗菌药物治疗物治疗24周；周；(4)鼻咽喉镜检查或头颈部鼻咽喉镜检查或头颈部CT片可有助于诊断。片可有助于诊断。3、(呼吸道呼吸道)感染后咳嗽感染后咳嗽(postinfectioncough，PIC)PIC是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常是引起幼儿和学龄前儿童慢性咳嗽的常见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修见原因，也是儿童慢性咳嗽病因中诊断修正率最高者。正率最高者。PIC的临床特征和诊断线索的临床特征和诊断线索(1)近期有近期有明确的呼吸道感染明确的呼吸道感染病史；病史；(2)

6、咳嗽持续咳嗽持续4周，呈刺激性干咳或伴有少许白色周，呈刺激性干咳或伴有少许白色黏痰；黏痰；(3)胸部胸部x线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；线片检查无异常或仅显示双肺纹理增多；(4)肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；肺通气功能正常，或呈现一过性气道高反应；(5)咳嗽通常有咳嗽通常有自限性自限性，如果咳嗽时间超过，如果咳嗽时间超过8周，周，应考虑其他诊断；应考虑其他诊断；(6)除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。4胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough，GERC)国内有报告国内有报告GERC占儿童慢性咳嗽的占儿童慢

7、性咳嗽的4.7。“构成比研究构成比研究”报告中报告中GERC仅占仅占0.62，但在，但在完成完成24小时食管下端小时食管下端pH值监测的病例中，其占值监测的病例中，其占30.77。24小时食管下端小时食管下端pH监测是诊断监测是诊断GERC的金标准。的金标准。值得注意的是：长期咳嗽也可能值得注意的是：长期咳嗽也可能导致导致儿童胃食管儿童胃食管反流。反流。5、心因性咳嗽、心因性咳嗽(psychogeniccough)ACPP建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发建议：儿童心因性咳嗽应在除外多发性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗性抽动症，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学后

8、咳嗽能得到改善时才能诊断，常见于学龄期和青春期的儿童。龄期和青春期的儿童。心因性咳嗽的临床特征与诊断线索心因性咳嗽的临床特征与诊断线索(1)年长儿多见；年长儿多见；(2)日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；休息咳嗽消失，可呈雁鸣样高调的咳嗽；(3)常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；常伴有焦虑症状，但不伴有器质性疾病；(4)除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。6、其他原因引起的慢性咳嗽、其他原因引起的慢性咳嗽(1)非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(nonasthmaeosionphi

9、lic bronchitis，NAEB)：1989年年Gibson首先报道首先报道NAEB，在成人慢，在成人慢性咳嗽病因中占性咳嗽病因中占13.5，“构成比研究构成比研究”报报告中告中NAEB仅占仅占0.57。如此低的构成比例也尚需思索，或许与国如此低的构成比例也尚需思索，或许与国内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数内儿科开展诱导痰技术和嗜酸粒细胞计数尚不普及有关。尚不普及有关。(2)过敏性过敏性(变应性变应性)咳嗽咳嗽(atopic cough，AC)临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体临床上某些慢性咳嗽患儿，具有特应性体质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效，质，抗组胺药物、糖皮质激素治疗有效

10、，但其又非支气管哮喘、但其又非支气管哮喘、CVA或或NAEB等，等，文献中将这类咳嗽称为过敏性文献中将这类咳嗽称为过敏性(变应性变应性)咳嗽咳嗽。AC临床特征与诊断线索：临床特征与诊断线索：咳嗽持续咳嗽持续4周，呈刺激性干咳；周，呈刺激性干咳；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；肺通气功能正常，支气管激发试验阴性；咳嗽感受器敏感性增高；咳嗽感受器敏感性增高；有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳有其他过敏性疾病病史，变应原皮试阳性，血清总性，血清总IgE和和(或或)特异性特异性IgE升高；升高；除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。(3)药物诱发性咳嗽：儿童虽不常见，但仍药物诱发

11、性咳嗽：儿童虽不常见，但仍应警惕。应警惕。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、B肾上腺素受体肾上腺素受体阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，阻断剂如心得安等药物可诱发慢性咳嗽，通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加通常表现为持续性干咳，夜间或卧位时加重，停药重，停药37d咳嗽明显减轻乃至消失。咳嗽明显减轻乃至消失。(4)耳源性咳嗽：耳源性咳嗽：人群中人群中2一一4具有迷走神经耳支具有迷走神经耳支(arnold神经神经)，当中耳发生病变时，迷走神经受到，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激会引起慢性咳嗽。刺激会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一

12、个少见原因。因。7多病因的慢性咳嗽：多病因的慢性咳嗽：要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变要注意儿童慢性咳嗽病因的复杂性和可变性，有些病因彼此间是有重叠的。性，有些病因彼此间是有重叠的。构成比研究：多病因致慢性咳嗽患儿占总构成比研究：多病因致慢性咳嗽患儿占总合格病例的合格病例的8.54，尤其是，尤其是UACS合并合并CVA，占了多病因病例的占了多病因病例的50.13，其次是，其次是PIC合合并并UACS(26.10)。咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘CVA 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 UACS 呼吸道感染后咳嗽呼吸道感染后咳嗽 PIC 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽 GERC 心因性咳嗽心

13、因性咳嗽 其他病因：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎其他病因：非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎；过；过敏性咳嗽；药物诱发性咳嗽；耳源性咳嗽敏性咳嗽；药物诱发性咳嗽；耳源性咳嗽 多病因的慢性咳嗽多病因的慢性咳嗽2.3.2.3.二二 鉴别鉴别 1先天性呼吸道疾病：先天性呼吸道疾病：主要见于婴幼儿，尤其是主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内。包括有岁以内。包括有先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫先天性食管气管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气道、喉-气管气管-支气管软化和支气管软化和(或或)狭窄、支狭窄、支气管一肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚气管一肺囊肿、原发性纤毛运动障碍、胚胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引

14、胎源性纵隔肿瘤等。一旦明确这些疾患引起的慢性咳嗽，就归属特异性咳嗽。起的慢性咳嗽，就归属特异性咳嗽。2异物吸入异物吸入 咳嗽是气道异物吸人最常见的症状，明确诊断则咳嗽是气道异物吸人最常见的症状，明确诊断则应归属特异性咳嗽。应归属特异性咳嗽。异物吸入是儿童尤其是异物吸入是儿童尤其是l3岁儿童慢性咳嗽的重岁儿童慢性咳嗽的重要原因。研究发现有要原因。研究发现有70的气道异物吸人患者表的气道异物吸人患者表现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，现为咳嗽，其他症状尚有呼吸音降低、喘鸣等，可有窒息史。可有窒息史。咳嗽通常表现为咳嗽通常表现为阵发性剧烈呛咳阵发性剧烈呛咳，也可仅表现为，也可仅表现为慢性咳嗽

15、伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进慢性咳嗽伴阻塞性肺气肿或肺不张，异物一旦进入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所谓进入入小支气管以下，可以无咳嗽，也即所谓进入“沉默区沉默区”。3特定病原体引起的呼吸道感染：特定病原体引起的呼吸道感染：多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、多种病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸病毒、肺炎支原体和衣原体等引起的呼吸道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确道感染也可导致小儿慢性咳嗽，一旦明确诊断，则归属特异性咳嗽。诊断，则归属特异性咳嗽。在我国，百日咳是一种被严重低估的急性在我国，百日咳是一种被严重低估的急性呼吸道传染病，尤其在尚未接种

16、白百破呼吸道传染病，尤其在尚未接种白百破(DPT)疫苗的疫苗的3月龄以下婴儿和月龄以下婴儿和DPT疫苗产疫苗产生的抗体水平已不足以有效保护者生的抗体水平已不足以有效保护者(学龄期学龄期儿童儿童)。4.迁延性细菌性支气管炎(protract/persistent bacterial bronchitis，PBB)：PBB是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性是引起婴幼儿期和学龄前期儿童特异性慢性咳嗽的病因之一，需要引起儿科临床医师的关注。咳嗽的病因之一，需要引起儿科临床医师的关注。曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和曾有称其为化脓性支气管炎、迁延性支气管炎和支气管扩张前期等，是指由细菌引起

17、的支气管扩张前期等，是指由细菌引起的支气管内支气管内膜持续的感染膜持续的感染。引起引起PBB致病菌主要是致病菌主要是流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌(特别是未分特别是未分型流感嗜血杆菌型流感嗜血杆菌)和和肺炎链球菌肺炎链球菌等，极少由革兰阴等，极少由革兰阴性杆菌引起。性杆菌引起。PBB的发生与细菌在气道中形成的发生与细菌在气道中形成生物被膜生物被膜以及气以及气道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷道的黏液纤毛清除功能障碍、全身免疫功能缺陷和气道畸形和气道畸形(例如气道软化例如气道软化)等密切相关。等密切相关。PBB临床特征和诊断线索临床特征和诊断线索(1)湿性湿性(有痰有痰)咳嗽咳嗽持续持续4周；

18、周；(2)胸部高分辨胸部高分辨CT片可见支气管壁增厚和疑片可见支气管壁增厚和疑似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这似支气管扩张，但很少有肺过度充气，这有别于哮喘和细支气管炎；有别于哮喘和细支气管炎；(3)抗菌药物治疗抗菌药物治疗2周以上咳嗽可明显好转；周以上咳嗽可明显好转；(4)支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高支气管肺泡灌洗液检查中性粒细胞升高和和(或或)细菌培养阳性；细菌培养阳性；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。除外其他原因引起的慢性咳嗽。三三 诊断流程诊断流程 1病史询问：详细询问病史包括患儿年龄、咳病史询问：详细询问病史包括患儿年龄、咳嗽持续时间、咳嗽性质嗽持续时间、咳嗽性质(如犬吠

19、样、雁鸣样、断续如犬吠样、雁鸣样、断续性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜问咳嗽或运动性或阵发性、干咳或有痰咳嗽、夜问咳嗽或运动后加重等后加重等)、有无打鼾，有无异物或可疑异物吸人、有无打鼾，有无异物或可疑异物吸人史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素史、服用药物史尤其是较长时间服用血管紧张素转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾转换酶抑制剂、既往有无喘息史、有无过敏性疾病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露病或过敏性疾病阳性家族史等，要注意患儿暴露的环境因素的环境因素(如被动吸烟、环境污染、大气污染如被动吸烟、环境污染、大气污染等等)。2体格检查：注意评估患儿生长发育情况、体格检查：注

20、意评估患儿生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和呼吸频率、胸廓有无畸形、腭扁桃体和(或或)增殖体有无肥大肿大、咽后壁有无滤泡增殖体有无肥大肿大、咽后壁有无滤泡增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状增生、有无分泌物黏附、有无发绀、杵状指等，尤其要注意检查肺部及心脏。指等，尤其要注意检查肺部及心脏。3辅助检查：辅助检查：(1)影像学检查：影像学检查：x线线,CT。鼻窦炎诊断在鼻窦炎诊断在1岁以下岁以下小儿需慎重，因为儿童鼻小儿需慎重，因为儿童鼻窦发育尚不完善窦发育尚不完善(上颌窦、筛窦出生时虽存在但很上颌窦、筛窦出生时虽存在但很小，额窦、蝶窦小，额窦、蝶窦56岁才出现岁才出现)、骨结构不清

21、晰，、骨结构不清晰，单凭影像学容易造成单凭影像学容易造成“鼻窦炎鼻窦炎”的过多诊断。的过多诊断。(2)肺功能：肺功能：5岁以上患儿应常规行肺通气功岁以上患儿应常规行肺通气功能检查，并可根据第能检查，并可根据第1秒用力呼气量进一步秒用力呼气量进一步做支气管舒张试验或支气管激发试验，以做支气管舒张试验或支气管激发试验，以助助CVA、NAEB和和AC的诊断与鉴别诊断。的诊断与鉴别诊断。(3)鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻咽喉镜检查：对怀疑有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、增殖体肥大鼻息肉、增殖体肥大/肿大的患儿，可以做肿大的患儿，可以做鼻咽喉内窥镜检查明确诊断。鼻咽喉内窥镜检查明确诊断。(4)支气管镜

22、检查：对怀疑气道发育畸形、支气管镜检查：对怀疑气道发育畸形、气道异物气道异物(包括气道内生异物、痰栓包括气道内生异物、痰栓)等引起等引起的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗。的慢性咳嗽可以做支气管镜检查及灌洗。(5)诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养，可以明确或提示和病原微生物分离培养，可以明确或提示呼吸道感染病原，也可根据嗜酸性粒细胞呼吸道感染病原，也可根据嗜酸性粒细胞百分率明确百分率明确NAEB的诊断。的诊断。(6)血清总血清总IgE、特异性、特异性IgE和皮肤点刺试验：和皮肤点刺试验：对怀疑与过敏相关的慢性咳嗽、了解患儿对怀疑与过敏相关

23、的慢性咳嗽、了解患儿有无特应性体质等有一定参考价值。有无特应性体质等有一定参考价值。(7)24小时食管下端小时食管下端pH监测：是确诊监测：是确诊GERC的金标准。对怀疑的金标准。对怀疑GERC患儿，应进行此患儿，应进行此项检查。项检查。(8)呼出气呼出气NO(eNO)测定：测定：eNO的升高与嗜的升高与嗜酸粒细胞相关性气道炎症有关，测定酸粒细胞相关性气道炎症有关，测定eNO可作为辅助诊断可作为辅助诊断CVA的非侵入性检查方法。的非侵入性检查方法。(9)咳嗽感受器敏感性检测：怀疑咳嗽感受器敏感性检测：怀疑AC时可行时可行此项检测，在儿童期该技术尚需在开展中此项检测，在儿童期该技术尚需在开展中积

24、累经验。积累经验。四四 治疗治疗 1、CVA治疗治疗 可予以口服可予以口服B2受体激动剂受体激动剂(如丙卡特罗、特如丙卡特罗、特布他林、沙丁胺醇等布他林、沙丁胺醇等)作诊断性治疗作诊断性治疗12周，周，也有使用透皮吸收型也有使用透皮吸收型B2受体激动剂受体激动剂(妥洛特妥洛特罗罗)，咳嗽症状缓解者则有助诊断。，咳嗽症状缓解者则有助诊断。一旦明确诊断一旦明确诊断CVA，则按哮喘长期规范治，则按哮喘长期规范治疗，选择吸人糖皮质激素或口服白三烯受疗，选择吸人糖皮质激素或口服白三烯受体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少体拮抗剂或两者联合治疗，疗程至少8周。周。2、UACS治疗治疗 根据引起患儿慢性咳嗽的上

25、气道不同疾病，采取根据引起患儿慢性咳嗽的上气道不同疾病，采取不同的治疗方案：不同的治疗方案：（1）过敏性）过敏性(变应性变应性)鼻炎：予以抗组胺药物、鼻炎：予以抗组胺药物、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、鼻喷糖皮质激素治疗，或联合鼻黏膜减充血剂、白三烯受体拮抗剂治疗。白三烯受体拮抗剂治疗。（2）鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿）鼻窦炎：予以抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林莫西林或阿莫西林+克拉维酸钾或阿奇霉素等口克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少服，疗程至少2周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局周，辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充血剂或祛痰药物治疗。部减充血剂或祛痰药物治疗。（3）增

26、殖体肥大：根据增殖体肥大程度，）增殖体肥大：根据增殖体肥大程度，轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮轻中度者可鼻喷糖皮质激素联用白三烯受体拮抗剂，治疗抗剂，治疗13个月并观察等待，无效可采取手个月并观察等待，无效可采取手术治疗。术治疗。3、PIC治疗治疗 PIC通常具有自限性，症状严重者可考虑使通常具有自限性，症状严重者可考虑使用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激用口服白三烯受体拮抗剂或吸入糖皮质激素等治疗。素等治疗。4、GERC治疗治疗 主张使用主张使用H2受体拮抗剂西咪替丁和促胃动受体拮抗剂西咪替丁和促胃动力药多潘立酮，年长儿也可以使用质子泵力药多潘立酮，年长儿也可以使用质子泵抑制剂。

27、改变体位取半卧位或俯卧前倾抑制剂。改变体位取半卧位或俯卧前倾30度，改变食物性状，少量多餐等对度，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效。有效。5、NAEB治疗：支气管舒张剂治疗无效，吸人或治疗：支气管舒张剂治疗无效，吸人或口服糖皮质激素治疗有效。口服糖皮质激素治疗有效。6、AC治疗：主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗：主张使用抗组胺药物、糖皮质激素治疗。治疗。7、药物诱发的咳嗽：最好的治疗方法是停药观、药物诱发的咳嗽：最好的治疗方法是停药观察。察。8、心因性咳嗽：可给予心理疗法。、心因性咳嗽：可给予心理疗法。9、PBB治疗：予以抗菌药物，可优先选择治疗：予以抗菌药物，可优先选择7：1阿莫西林一克拉维酸制剂或第阿莫西林一克拉维酸制剂或第2代以上头孢菌素代以上头孢菌素或阿奇霉素等口服，通常疗程需或阿奇霉素等口服，通常疗程需24周。周。谢谢谢！谢！