医学精品课件：静脉营养.ppt

1、1省妇幼保健院新生儿科林芳芳2l静脉营养也叫胃肠道外营养，是指通过静脉给予代谢及生长所需的所有营养成分，对长期不能经口喂养的患儿是提供营养，满足生长发育的需要。3l1、不能随意进食，却已有营养不良或具有发生营养不良危险的；l2、2周内不能经口消化或吸收营养素；l3、各种危重症估计5天内不能经口进食的；l4、肠内营养不能耐受，不能经口进食的；l5、消化道梗阻，严重消化道疾病的；l6、先天性消化道畸形外科手术治疗前后；l7、严重营养不良者。l8、多器官功能衰竭、大面积烧伤、严重创伤等4l1、患严重败血症、NEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用；l2、代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；l3、循

2、环衰竭、肝肾功能不全、BUN在36mg/dl以上禁用；l4、严重缺氧，血胆红素在170-200mol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。l5、高脂血症，血小板减少，不用中性脂肪。5l根据输液途径l1、中心静脉：针管从头皮或颈部穿刺静脉，经颈内外或锁骨下静脉送至上腔静脉。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入，可用于长期静脉营养。l2、周围静脉：操作简单易行，并发症少，如操作熟练，也要维持较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养液。6l根据营养量可分为l1、全静脉营养（TPN）：所有营养物质均从静脉输入。适用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固腹泻等，这些病儿可能作了广泛肠切除或胃肠道需长

3、期休息。另一种情况即VLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDS者，不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道外喂养。l2、部分静脉营养（PPN）：部分经口喂养，不足部分从静脉给入。生后能口服者量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。7l1、液体的需要量：年龄不同对液体需要量不同，也受有无脱水、基础疾病及环境因素的影响。新生儿体表面积大，不显性失水多，感染、高温、腹泻、使用利尿剂等，需要量增加，而心功能不全、尿少等情况下，需要量减少。8维持输液量及热能量维持输液量及热能量体重体重 日需维持输液量日需维持输液量 日需热能量日需热能量10kg 100ml/kg.d 100kcal/kg.

4、d10-20kg 1000+50ml（体重-10）1000+50(体重-10）21kg 1500+2oml（体重-20）1500+20（体重-10）9ml/kg.dml/kg.d 体重体重 10001499g 15002499g 2500g日龄日龄1天天 6080 5060 40502天天 80100 6080 50703-7天天 100120 80100 70902-4周周 120180 100150 10015010l2、热卡：热卡需要主要分为维持基础代谢及生长两部分。l静脉营养短期应用50-60 kcal/kg.d即可，如需1周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡，则需100-120 kc

5、al/kg.d。早产儿TPN每日90 kcal/kg相当于经口喂养的120 kcal/kg，无特殊动力作用和大便丢失热卡。11口服需70-90kcal/KG,可达正氮平衡，单独增加热卡至120 kcal/kg.d以上并不能成比例的增加体重，但在能量、蛋白质、维生素等均增加时，体重可成比例增加。早产儿接受50 kcal/kg.d非蛋白热卡（NPC）及2.5g/kg.d白蛋白即可保持正氮平衡。如NPC70 kcal/kg.d，白蛋白2.73.5 g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度。12葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的来源。非蛋白热量来源中，脂肪的比例为45-50%较为合适，40-45%由碳水

6、化合物提供，10-15氨基酸提供.13l3、氨基酸的需要：供应氨基酸的主要目的是达到正氮平衡。最好选用含18-19种氨基酸的小儿氨基酸溶液。含足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸。而成人氨基酸液甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿用后易产生高苯氨酸、高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。14 l氨基酸的应用：生后第一天开始，从1-2g/kg.d始,以0.5-1g/kg.d速度递增,最大量至3-4.5g/kg.d,加葡萄糖配成终浓度23%氨基酸液输入，1%氨基酸溶液的渗透压为100mosm/L,每克氨基酸提供4kal热量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮质血症、高氨基酸血症、增加胆汁淤积性黄疸的发生率和

7、降低智商。15l6%氨基酸，100ml=6g氨基酸l1g氨基酸=16.67ml 6%氨基酸液l如体重5kg，需2g/kg的氨基酸l所以5216.67=166.7ml的6%氨基酸液16l4、糖的需要量：葡萄糖是最理想的碳水化合物，主要提供热能，节省氮的消耗，新生儿和早产儿周围静脉营养常用5-12%葡萄糖液，13%刺激血管可发生静脉炎，中心静脉可用25%葡萄糖。足月儿输糖速度7-8mg/kg.min12-14 mg/kg.min。早产儿从6 mg/kg.min12 mg/kg.min，维持血糖速度7mmol/L(125mg/dl)。血糖150 mg/dl时可导致糖尿，渗透性利尿，17及血渗透压过高

8、。1000早产儿头三天用5%葡萄糖，渐增至10%。早产儿生后随日龄增长，对糖的耐受性逐步增加。在静脉营养中，应注意三大营养物质的比例，热卡/氮比率应为150kcal/1g，即提供1g氮应同时提供150-250非蛋白质热卡。氮（g）=氨基酸（g）/6.25；大部分新生儿第二周液体入量可达150ml/kg.d，葡萄糖18g/kg.d，浓度12.5%。18l在大多数情况NICU中，新生儿第一天仅补葡萄糖，第二天才补氨基酸，这对大多数新生儿无不利之处，但对于特小的早产儿，如孕周27周，体重低于1000克者，可引起高血糖、高血钾等代谢紊乱，即使输糖速率低于经胎盘转运速率（5-7mg/kg.L)仍可引起高

9、血糖、高血钾。表明小的早产儿如不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡产生的CO2排出增加会加重肺负担。19l5、脂肪需要：脂肪乳剂是一种热量高而渗透压不高使用方便的脂肪溶液。肠道外营养中应用脂肪乳剂即可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。一般在需胃肠道外营养一周以上时才加用脂肪乳。l目前常用的脂肪乳剂有多种，其中所含20乳酸均为长链不饱合脂肪酸。，常用有两种浓度，10%和20%，用甘油配制成等渗液。所含甘油三脂分别为10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同。10%和20%脂肪乳剂1ml可供热卡1.1kcal，20%脂肪乳剂1m

10、l可供热卡2kcal。这两种制剂的区别是：早产儿对20%Intralipid清除率高于10%的Intralipid；21两种制剂均含相同类型和数量的磷脂，而其甘油三脂含量不同，故其磷脂/甘油三脂比例不同，10%Intralipid含磷脂相对高；10%Intralipid中磷脂数量及物理性质超过早产儿循环中多余卵磷脂的清除能力，故早产儿宜选用20%的Intralipid。剂量为开始时用0.5-1g/kg，直至3g/kg.d，甚至 46g/kg.d，可单独静滴，也可与糖及氨基酸溶液一起24小时平均连续输入。22l临床上脂肪剂应用时的安全措施是先从0.5g/kg/d开始，每天0,5-2g/kg的增加

11、，逐步增加到2-4 g/kg/d，滴速从每小时每公斤0.5ml开始，逐步增加到每小时每公斤2ml。23关于新型脂肪乳剂的进展，现在正在研制一种热卡足够，清除较快而不在体积内积累和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂。1972年即有人提出含中链甘油三脂（MCT）的脂肪乳制，传统使用的脂肪乳剂含长链甘油三脂（LTC），由于二者各有所长和所短，故近年来临床感兴趣的是MCT/LCT等量混合的脂肪乳剂。24l20%脂肪乳 100ml=20gl1g脂肪=5ml 20%脂肪乳l如患儿体重5kg，需1g/kg的脂肪l则515=25ml 20%脂肪乳25l三大营养物质的分配应为：TPN中碳水化合物占总热量的40-45

12、%，脂肪占40-50%，蛋白质占15%。蛋白质浓度在营养液中应该2%，如果3%，则难以耐受，很容易引起血栓性静脉炎。营养液中需加入少量肝素可增加脂肪水解，降低血栓形成及减少局部致病菌感染，肝素用量为1mg肝素/5g脂质。26l由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀，故PN中所给量不够推荐量，因生后RBC破坏可提供铁1mg/kg.d，故铁不能按胎儿增长速度给予。长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等。l6、无机盐及微量元素：l7、维生素：目前还没有含所有维生素的制剂。维生素在TPN中用量新生儿与儿童相近，常用的为水乐维他（水溶性维生素）和维他利匹特（脂溶性维生素）各为1ml/kg.d。27 成份 需要量

13、 氨基酸 2.5g 20-40g(中心)葡萄糖 15-20g(末稍)0.5-1g(中心)脂肪乳 0.5-3.0g(末稍)Na 3-4mEq K 2-3mEq CL 2-4mEq Mg 0.24mEq 磷 0.7-3mEq 钙 1-4mEq 锌 100mg(末稍)300mg(中心)铜 20g多种维生素 1ml 水 120-150ml 总容量 160-200ml28元素 推荐量 PN提供量 元素 推荐量 PN提供量 mmol/kg.dmmol/kg.d mmol/kg.d mmol/kg.d mol(g)/kg.d g/kg.d mol(g)/kg.d g/kg.d Na 3.8 3.25 Fe

14、12.6(7.4)K 1.2 2.1 Zn 7.5(488)223.8CL 3.4 1.87 Cu 1.5(95)95.5 Mg 0.28 0.23 Mn 140nmol(7.7)8 P 2.8 1.5 Cr 105nmol(5.5)0.9CL 2.1 2.75乙酸 0.35脂溶性 早产儿 婴儿儿童维生素 传统量 新配方量 剂量水溶性 早产儿 婴儿儿童维生素 传统量 新配方量 剂量A(g)280 500 700 E(g)2.8 2.8 7K(g)80 80 200D(g)4 4 10 (TU)160 160 400C(mg)32 25 80B1(mg)0.48 0.35 1.2B2(mg)0.

15、56 0.15 1.4B6(mg)0.40 0.18 1.0烟酸(mg)6.8 6.8 17.0泛酸(mg)2 2 5H(m)8 6 12.0叶酸(m)56 56 140B12 0.4 0.3 1.030l目前有两种配制方工，一为脂肪乳剂与其他营养液成分分开，利用三通连接于营养液入血管前；另一为将各种所需营养液混合制成全营养混合液。全营养混合液配制方式为：在超净工作台严格无菌操作，将磷制剂加入氨基酸液中，电解质、微量元素、肝素等加入葡萄糖液中，各类维生素加入脂肪乳剂中。上述三组混合液中，先将氨基酸液与葡萄液混合，最后将脂肪乳剂参入，操作中边混边摇，使溶泡充分混合。混合液24小时内输入无不良反应

16、。31l测身高、体重、头围、皮下脂肪厚度、上臂围来估计生长发育。l血糖、酸碱平衡、电解质、BUN在开始阶段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未达足量以前每天测一次，达全量代谢稳定后每周查1-2次，钙、镁、磷、胆红素、肝功、白蛋白、甘油三脂每周查一次。32七、静脉营养的并发症以中心静脉营养为甚，分三类。l操作技术所致：主要损伤和栓塞，如气胸、血胸、外渗。用肝素可使栓塞发生率下降。外周静脉营养可有液体渗出造成下钙沉着，局部坏死和溃疡等。l感染：最重要的是细菌或霉菌继发感染，主要是用中心静脉导管的病人。合并感染率15%左右。用肝素1/ml/ml还可减少导管引起的感染。33代谢紊乱高血糖及高渗状：高血糖多见于

17、输入高渗葡萄糖或高度分解状态如存在败血症时。低血糖：停止输液后反应性低血糖，与胰岛素增高有关。电解质紊乱：继发于输液不足或过度，BNU增高：可能由于入量不足高渗脱水或由于尿素合成增加。高氨基酸血症：用小儿氨基酸不会发生，用成人氨基酸所致，用精氨酸纠正。高碳酸血症：高浓度葡萄糖可使CO2产生，增加CO2潴留。有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度。34胆汁淤积性黄疸和肝功异常：有10-40%用静脉营养病儿发生胆汁淤积性黄疸，可能与缺乏某种氨基酸、长期饥锇、胆汁分泌和胆盐形成障碍有关，其它如早产、过量氨基酸输入也是致病因素。肝功异常与大量葡萄糖引起糖原和脂肪过度沉积、氨基酸代谢紊乱和脂肪酸缺乏引起肝毒

18、性反应有关，如肝功持续异常应减少氨基酸用量或停用。脂肪乳剂的副作用：35l脂肪乳剂滴入人体后，并非一帆风顺，要严密注意其代谢及清除的情况，有时可形成高脂血症（血甘油三脂水平不超过200-300mg/ml是安全的）、肺氧合功能不良及脂肪超载综合征。la.游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白增加核黄游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白增加核黄疸的危险疸的危险;如胆红素170mol/L(10mg/d),白蛋白30g/L（3g/gl)，则中性脂肪不能超过1g/d。lb.增加感染机会增加感染机会：中性白细胞活动及功能受抑制，细菌，霉菌在脂肪内容易生长。败血症又导致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。36lC.影响肺的弥散功

19、能影响肺的弥散功能，接受大量脂肪乳后，脂肪滴沉积在肺毛细血管床，影响气体交换。ld.脂肪超载综合征脂肪超载综合征（Fat Overlord Syn)：其临床特点是应用脂肪乳剂期间呈急性发热，肝脾肿大，白细胞升高，贫血，血小板计数下降，自发性出血，凝血酶时间延和长，DIC，肝脏损害和高脂血症等，其发生原因与脂肪乳剂应用剂量过大（4g/kg/d）单位时间内脂肪输入过多，应用周期过长，或日总量于4-6小时内完成，致血脂肪清除困难之故，一般在停用脂肪乳剂后2周左右出37l血倾向停止，肝损害者约需3个月才恢复。为防止该种情况出现，建议脂肪乳剂一日量控制在12个小时以上滴注或采用allinone输注方式，

20、24小时滴注，用输液泵控制。le.迟发反应：肝大、黄疸、胆汁淤积、血小板及白细胞减少。假想经验算法：生理多盐液I号：6ml/kg.d。10%氯化钾：0.5ml/kg.d(2天内小儿不加)。5%碳酸氢钠：1.5ml/kg。38l20%20%脂肪乳：脂肪乳：5-15ml/kg.d(5-15ml/kg.d(从从2.5ml-5ml/kg.d2.5ml-5ml/kg.d递递增至最大量增至最大量)。1g=9kcal1g=9kcall6%6%氨基酸氨基酸:33.3-66.7ml/kg.d(:33.3-66.7ml/kg.d(从从8.33ml-8.33ml-16.67ml/kg.d16.67ml/kg.d递增

21、至最大量递增至最大量)，1g=4kcal1g=4kcal。l安达美：安达美：1ml/kg.d1ml/kg.dl水乐维他：水乐维他：1ml/kg.d1ml/kg.dl维他利匹特：维他利匹特：1ml/kg.d1ml/kg.dl葡萄糖：根据剩余热卡计算克数葡萄糖：根据剩余热卡计算克数,1g=kcal,1g=kcal。l根据剩余液量确定根据剩余液量确定10%10%及及50%50%的葡萄毫升数。的葡萄毫升数。l方程方程I10%Xml+50%Yml=I10%Xml+50%Yml=葡萄糖克数葡萄糖克数lIXml+YmlIXml+Yml=葡萄糖液量葡萄糖液量肝素：肝素：25 25/g/g脂肪（如脂肪（如为小儿

22、力能等脂肪乳，可不加肝素）。为小儿力能等脂肪乳，可不加肝素）。39举例（体重为举例（体重为5kg5kg患儿）患儿）无腹泻、脱水等所需维持液体量：100ml5=500ml每日热卡50kcal5=250kcal6%氨基酸 1g/kg=1715=85ml=5g4kcal=20kcal20%脂肪乳 1g/kg=515=25ml=5g9kcal=45kcal安达美 1ml/kg；水溶性维生素 1ml/kg脂溶性维生素 1ml/kg10%Nacl 2ml/100ml;10%kcl 1.5ml/100ml40l葡萄糖克数=（250-20-45）/4=46.25gl葡萄糖液量=500-85-25-15-10-7.5=357.5mll如用10%葡萄糖为Xml，50%葡萄糖为Ymll故10%Xml+50%Yml=46.25,lX+Y=357.5l所以10%葡萄糖为331.25ml，50%葡萄糖26.25ml.l目前糖浓度=46.25/500=9.25%l输糖速度（mg/kg.min）=糖浓度%100输液速度（ml/H)/6.kgl一般为5-8mg/kg/min4142