卫生院医院感染管理制度.docx

1、卫生院医院感染管理制度1、卫生院感染管理制度一、为认真贯彻、有关规定，我院成立医院感染管理小组，全面领导我院感染管理工作。二、建立健全我院感染工作，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率;严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。三、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在10%以内。四、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。五、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询;加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。六、加强医务人员的医疗护理实践管

2、理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。七、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。2、医院感染培训制度一、感染管理科每年年初必须制定出该年度的培训计划。二、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育课程和学术交流活动;三、不定期对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动。四、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习。五、临床科室不定期进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病率。六

3、、感染管理小组每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。3、医院感染病例监测、报告制度一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测。二、明确诊断后，由经治医生于24小时内报告医院感染管理小组，同时在出院病例首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称，并且认真填报“医院感染病例报告卡”。四、感染管理小组于每月30日后到各临床科室收集情况并签收。五、确诊为传染病的医院感染病例，尚需按的有关规定进行报告。4、洗手制度一、全院医护人员在下列情况下必须认真按照“六步洗手法”清洁洗手:(一)直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的

4、污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后;(二)接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后;(三)进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后;(四)当医护人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。二、医护人员洗手时应当彻底清洗容易污染微生物的部位，如指甲、指尖、指甲缝、指关节等，洗干净的手不得配戴饰物。三、医护人员使用肥皂洗手时，必须保证肥皂干燥。禁止将肥皂直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。5、门诊、急诊消毒隔离制度1、所有诊室必须设置流动水洗手设备。2、各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁，被血液、体液污染后应

5、及时进行擦拭消毒处理。3、与病人皮肤直接接触的诊疗床单、诊疗巾要一人一用一消毒。听诊器每天由医生用75%酒精进行擦拭消毒;血压计袖带每周由护士用消毒液进行擦拭消毒处理。4、所有急救器材必须在读灭菌的有效期内使用。做到一人一用一消毒或灭菌，并且清洁保存。5、病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。湿化瓶应每日更换湿化液。6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二周;无菌包有效期不得超过7天;取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊

6、，持物钳或持物镊应与容器配套，手持部分应在罐外，浸泡液的高度为无菌钳轴节以上2-3cm处，浸泡液每日添加，每周更换2次，容器每周灭菌2次;开启的无菌敷料罐等应每日更换。7、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。每次诊疗操作前后必须认真洗手、戴口罩。8、传染病门诊(肝炎、肠道门诊等)应按的规定，做到诊室、人员、时间、器械固定;肠道门诊应设立专用坐便器。9、急诊留观病人发生医院感染时，应按要求于24小时内报医院感染管理小组。10、诊疗过程中产生的医疗废物的处理按规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放。6、注射室消毒隔离制度一、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清

7、楚，设置流动水洗手设备或手消毒液，每次注射前后应洗手或消毒手一次。二、注射室工作人员必须严格执行无菌操作规程，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐并且必须戴口罩。三、注射时必须一人一针一管一用(包括皮试)，用后必须按相关规定将注射针头放入锐器盒内，同时注意搞好个人职业防护，防止被针头刺伤。四、室内用循环风紫外线空气消毒机消毒室内空气每日三次，每次30分钟以上;自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不得超过500cfu/m3、五、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次。开启的无菌敷料罐等应每日更换。六、治疗室使用的持物钳或持物镊应与容器

8、配套。无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精瓶每周压力蒸气灭菌2次。对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。七、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。7、病房消毒隔离制度一、病人的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径采取相应的隔离措施;对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取相应的隔离治疗措施。二、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。三、凡遇有厌氧菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要消毒，用过的敷料要烧毁，对其被褥、衣服必须消毒;医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽

9、、鞋，并每出入一次必须换衣、帽、鞋并及时消毒处理。四、病人的被套、床单、枕套和诊查单不准带有血、尿、便痕迹，做到随脏随换。禁止在病房、走道上清点衣被。五、病室内要保持环境整洁，空气新鲜无异味，经常通风换气，消除污染。每日用紫外线进行空气消毒1次，每次1小时;地面应湿式清扫，遇污染时即刻用消毒液拖地消毒。六、病床每天湿式清扫一次，一床一套;床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。七、治疗室、病房、厕所等的拖帕，应标识清楚，分开清洗，悬挂晾干，每周用消毒液浸泡消毒处理。八、血压计袖带应每周清洗，特殊污染后随时消毒。听诊器保持清洁，接触病人后及时消毒。九、弯盘、

10、治疗碗用后及放入消毒液进行预处理浸泡消毒后，送消毒供应室灭菌后再用;体温计用后放入消毒液内浸泡消毒，清水冲洗后晾干备用。十、患者出院、转科或死亡后，必须进行床单元的终末消毒，其它物品按病室消毒隔离措施执行。8、治疗室消毒隔离制度一、治疗室布局合理进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。三、室内每日用紫外线空气消毒机消毒室内空气每日1次，每次30分钟以上;自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。四、抽出的药液、启开的静脉输用无菌液必须注明启用时间，超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过2

11、4小时不得使用。五、各种治疗注射应一人一针一管一用(含皮试);用后针头立即放入锐器盒内，针管及一次性输液器应专用容器内，其它医疗垃圾严格按进行分类收集，凡不能回收的垃圾由后勤部统一进行处理。六、体温表应在消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。七、取用无菌物品时必须用持物钳或持物镊，持物钳或持物镊应与容器配套。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次;无菌罐、无菌镊、盛碘酒、酒精的容器每周压力蒸气灭菌2次。9、手术室消毒隔离制度一、严格划分洁净区与非洁净区，二者之间需设置缓冲区。二、凡进入手术室的工作人员必须按规定统一穿手术专用衣、帽、鞋、口罩;外出时必须更衣，并换鞋或穿鞋套。三、无菌手术应放在污染手术

12、前做。四、感染手术一律谢绝参观。五、手术室洗手、护士铺台、刷手、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品。应符合无菌操作要求。六、接送病人的手术平车必须注意及时换轮或消毒，并保持清洁，平车上的铺单应一人一换。七、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期灭菌或更换。碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换二次，容器每周灭菌二次;2%的戊二醛使用效期不得超过二周;无菌包有效期不得超过7天;开启的无菌敷料罐等应每日更换。八、工作人员必须熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，并可根据其效能定期检测。九、无菌物品的存放应严格按照执行。十、手术室清洁用具必须严格分区

13、使用，不得混用。十一、用紫外线杀菌灯消毒时，应有消毒时间、操作人员签名等项目登记和紫外线强度监测登记。十二、手术室工作人员必须按照广泛预防措施作好个人防护。十三、所有手术后的垃圾，必须按照规定收集、转运和最终处置，禁止与生活垃圾混放，避免回流社会。10换药室消毒隔离制度一、换药前必须按要求认真洗手、戴口罩和帽子。二、碘酒、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换2次，容器每周灭菌2次。开启的无菌敷料罐等应每日更换并灭菌;置于无菌储槽内的灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间最长不得超过24小时。三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器面每日用消毒液擦拭消毒;地面湿式清扫，有专用拖把及抹布，用后消毒。每日紫外线照射消毒。四、室内禁止放其它无关物品。五、无菌伤口与污染伤口必须分区换药。六、感染性敷料等污物应放入黄色垃圾袋内，每日作为医疗垃圾及时清运。