开（复）工疫情防控人员入场自查表.docx

开（复）工疫情防控人员入场自查表项目名称公交站场工程 受检人员姓名性别年龄籍贯居住地身份证号联系电话序号项目检查内容检查结果备注1春节期间行动轨迹近一月内旅行史或者居住史，具体停留时间无旅行、假期居家20天近一月内是否与疑似湖北省人员有接触是否来渝所乘交通工具及具体班次2实名制管理工作现场有实名制管理系统，该人员已录入实名制系统，人员信息经核实一致是否现场未完善实名制管理系统，已建立人员管理台账，并已登记该人员详细信息，人员信息经核实一致是否3入场体检情况有无拉肚子、呼吸困难、咳嗽、四肢乏力等情况是否体温是否37.3是否是否因上述症状近期在医疗机构就诊，是否有明确诊断是否发现的主要问题：结论及处置意见： 受检人员（签字）： 施工单位审核人（项目经理签字）：建设单位审核人（项目负责人签字）： 监理单位审核人（项目总监签字）：备注：此表格针对项目参建各方相关入场人员，每人一张，由施工单位留档备查。