儿科危重症的液体管理课件.ppt

1、急诊科急诊科 卢嘉铭卢嘉铭疾病意外伤害外界环境变化体液动态平衡紊乱容量渗透压酸碱度各种溶质浓度保持平衡内环境紊乱危及生命组织脏器功能不全机体调节纲要纲要一一.小儿体液特点小儿体液特点二二.临床评估临床评估三三.补液治疗补液治疗一一.小儿体液特点小儿体液特点v体液占体重的比例大v代谢旺盛，需水量多v调节能力差分布分布年龄越小，体液占体重的比例越大6051540 青少年65520402 14岁70525401岁8054035新生儿血浆间质液体液总量细胞外液细胞内液年龄代谢代谢n 需水量：年龄越小，按体重计算，每天水的出入量越多除3天内的新生儿外水量热量新生儿60120ml/kg.d60120kca

2、l/kg.d婴儿年长儿第1个10kg100ml/kg.d100kcal/kg.d第2个10kg50ml/kg.d50kcal/kg.d第3个10kg20ml/kg.d20kcal/kg.d代谢代谢n 电解质的生理需要量：钠mmol/(kg.d)钾mmol/(kg.d)氯mmol/(kg.d)氯化钠g/d氯化钾g/d婴幼儿1.61.81.61.81.61.80.5213年长儿1.090.380.771.01.133412组成组成体液的组成成分体液的组成成分成分细胞外液（血浆）mmol/L细胞内液（肌肉）mmol/kg水阳离子Na+14010K+4160Ca+2.53.3Mg+126阴离子Cl-1

3、042HCO3-258PO4=295SO4=120有机酸6蛋白1355组成组成v小儿体液中电解质的组成与成人相似v渗透压正常范围：280290mOsm/Lv计算公式：v渗透压mOsm/L=2Na+BUN/2.8+葡萄糖/18组成组成新生儿：3天内的新生儿血钾、氯、磷、乳酸偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低，排氢能力差。调节调节缓冲系统、肺、肾、神经内分泌调节功能差v缓冲系统：碳酸氢盐缓冲对 PH=7.4 HCO3-/H2CO3=20:1磷酸氢盐缓冲对血红蛋白缓冲系统血浆蛋白缓冲系统HCO3-+H+H2CO3 CO2+H2O调节调节v呼吸系统的作用：化学感受器呼吸的频率和强度增加PaCO2PH+调节调

4、节v肾脏的作用：泌H+H+-Na+交换HCO3-重吸收 尿液酸化泌NH3调节调节v神经内分泌的作用：二二.临床评估临床评估v水平衡的评估v电解质平衡的评估v酸碱平衡的评估水平衡的评估水平衡的评估u 有否休克u 有否失水u 有否水肿u 有否异常丧失水平衡的评估水平衡的评估有否休克有否休克v 神志的改变器官灌注Dv 心率的改变 Cv 足背动脉搏动的改变末梢灌注Cv 肢端皮肤颜色、温度的改变末梢灌注Ev 尿量的改变器官灌注v(红色斜体字代表Primary Assessment)水平衡的评估水平衡的评估有否休克有否休克传统方法简便易行，但是敏感吗？传统方法简便易行，但是敏感吗？评估方法的进展：评估方法

5、的进展：CVP 局限性：心脏顺应性异常时局限性：心脏顺应性异常时混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度SvO2或上腔静脉学氧饱和度或上腔静脉学氧饱和度血乳酸去除率：血乳酸去除率：24小时内恢复至小时内恢复至2mmol/L胃粘膜胃粘膜PH值测定：值测定：24小时内恢复至大于小时内恢复至大于7.30水平衡的评估水平衡的评估有否休克有否休克v 液体复苏时如何平衡利与弊一、早期充分性策略，晚期限制性策略二、联合应用其他改善组织灌注的方法1.充分液体复苏后平均动脉压仍低于65mmHg：合并血管活性药物（去甲肾上腺素）2.心功能不全：合并正性肌力药物3.心脏顺应性下降：合并硝酸酯类药物4.合并急性肺损伤的低

6、蛋白血症：白蛋白水平衡的评估水平衡的评估有否失水有否失水程度失水占体重%前囟凹、眼窝凹、f口腔粘膜干眼泪 尿皮肤弹性周围循环轻5%稍有有好好中510%明显少少差肢端冷重10%很明显无无很差低血压水平衡的评估水平衡的评估有否水肿有否水肿全身性：n心源性水肿n肾源性水肿n肝源性水肿n营养不良性水肿n内分泌性n毛细血管渗漏综合征水平衡的评估水平衡的评估有否水肿有否水肿局部性：静脉回流受阻：肿瘤压迫e.g.上腔静脉综合征、静脉血栓形成淋巴管回流受阻：肿瘤浸润、丝虫病毛细血管通透性增加：局部炎症、创伤、血管神经性水肿动静脉瘘 水平衡的评估水平衡的评估有否异常丧失有否异常丧失内科：呕吐、腹泻胃肠减压引流气

7、道丧失，如肺出血发热外科：造瘘口引流管伤口、胸腔、腹腔渗液烧伤水平衡的评估水平衡的评估有否异常丧失有否异常丧失水平衡的评估水平衡的评估有否异常丧失有否异常丧失水平衡的评估水平衡的评估有否异常丧失有否异常丧失电解质平衡的评估电解质平衡的评估u血钠135145mmol/Lu血钾3.55.5mmol/Lu血氯96108mmol/Lu血清离子钙1.121.23mmol/L u血镁0.71.2 mmol/L 酸碱平衡的评估酸碱平衡的评估u呼吸性酸中毒u呼吸性碱中毒u代谢性酸中毒u代谢性碱中毒三三.补液治疗补液治疗“三定原那么三定原那么速度补液法：n先定速n再定量n后定性传统补液法：全天总量包括扩容量+头

8、1/2量+余1/2量头1/2量8h内或8-10ml/kg.h滴入余1/2量16h内或5ml/kg.h滴入总补液量总补液量n 每天补液量=累积丧失量+生理补液量+异常丧失量+不显性失水-内生水n 不显性失水400ml/n 内生水100ml/n 体外表积：n 30kg=0.035kg+0.1n 30kg=1.05+每超出5kg加0.1累积丧失量累积丧失量(8h内输完内输完)有休克的先扩容有休克的先扩容20ml/kg(静注时间根据临床而定静注时间根据临床而定 定量定速轻50ml/kg6ml/kg.h中50100ml/kg6 12ml/kg.h重100150ml/kg12 18ml/kg.h生理补液量

9、生理补液量婴幼儿婴幼儿24小时生理补液总量每小时生理补液速度(421方案)10kg100ml/kg体重4ml/kg/h体重20kg1000ml+50(体重-10)ml4ml/kg/h10+2ml/kg/h (体重-10)20kg1500ml+20(体重-20)ml 4ml/kg/h10+2ml/kg/h10+1ml/kg/h (体重-20)生理补液量生理补液量新生儿新生儿生后0-3天生后4-28天足月儿60-80ml/kg/d(2.5-3ml/kg/h)100-120ml/kg/d(4-5ml/kg/h)早产儿50-70ml/kg/d(2-3ml/kg/h)120-150ml/kg/d(5-6

10、ml/kg/h)注：建议使用10%GS，糖速在5-8mg/kg/min，血糖控制目标值：4-8mmol/L，低血糖：2.2mmol/L生理补液量生理补液量421方案举例36kg患儿的生理补液速度是：410+210+1(36-20)=76ml/h异常丧失量异常丧失量每小时丢多少就补多少链接定性定性v 累积丧失量：按血钠值而定v 生理补液量：1/31/5张含钠液v 异常丧失量：2/31张含钠液病例病例v 患儿，1岁，10kg，因“NEC并肠穿孔行外科手术后收入PICU监护，入室时表现为麻醉状态，全身皮肤发绀，四肢肢端冷，足背动脉搏动弱，机械通气，HR180次/分，ABP 70/50mmHg，尿量1

11、ml/(kg.h)，腹部回肠造瘘。管道：放置胃管一条，腹腔引流管一条，尿管一条v 评估：休克v 处理：扩容，N.S或新鲜冰冻血浆20ml/kg.h，共1n个单元病例病例v评估：v休克病症好转，仍有轻度失水表现，胃管引流液10ml/h，腹腔引流液10ml/h，造瘘口术后当天未开瘘，尿量2ml/kg.hv处理：v1.补液速度、量：v累积丧失量6ml/kg.h+生理补液量4ml/kg.h+异常丧失量20ml/h=120ml/h病例病例2.补液性质：60ml0.5+40ml0.3+20ml0.6/60+40+20ml=1/2张含钠液根据血钠结果再评估调整补液策略强调补液治疗个体化，临床化电解质紊乱电解

12、质紊乱低钠血症轻症：血钠120mmol/L，2448小时内缓慢纠正至接近正常，升或降钠速度0.51mmol/L.h，24小时内不超过10mmol/L 静脉补钠：N.S 4ml/(kg.h)可升钠1mmol/L.h重症：血钠120mmol/L或有明显神经系统病症时不管病因为何，首先迅速将血钠提升至125mmol/L或临床病症消失 3%NaClml=130-测得血钠kg0.6电解质紊乱电解质紊乱低钠血症根据细胞外液容量分类采取相应措施n细胞外液容量减少：利尿、呕吐、腹泻、烧伤 按低渗性脱水治疗n细胞外液容量中度增加：SIADH、甲减、糖皮质激素缺乏限水，利尿，一般不限钠n细胞外液容量过多：肾综、心

13、衰、肝硬化 限水限钠，利尿电解质紊乱电解质紊乱高钠血症n单纯失水型：中枢性尿崩、肾性尿崩、不显性失水轻症多饮水，水4ml/kg.h可降钠1mmol/L.h；重症输入低张含钠液n失水失钠型：渗透性利尿、腹泻、出汗过多休克者，无论血钠浓度多少，首先以等张含钠液扩容，循环好转后改用1/22/3张含钠液补充，有尿后改1/4张电解质紊乱电解质紊乱高钠血症n总钠增加型：Cushing综合征、原发性醛固酮增多症利尿排钠，同时输低渗液注意：输入液体张力不宜过低，速度不宜过快！注意：输入液体张力不宜过低，速度不宜过快！血钠下降速度要1mmol/L.h或10mmol/L.d，降至正常不少于48小时。电解质紊乱电解

14、质紊乱低钾血症血钾浓度反映血浆水平，而不代表总体钾静脉补10%氯化钾速度 0.5mmol/kg.h，即 0.37ml/kg.h静脉补钾浓度：外周静脉0.3%；中心静脉1%注意监测呼吸、心率、尿量，肾功能不全、少尿者慎用口服补10%氯化钾，每缺0.5mmol/L血钾，补钾1ml/kg.d电解质紊乱电解质紊乱高钾血症治疗原发病限制钾的摄入7mmol/L，临床出现肌无力或心电图改变时，紧急处理：5%NaHCO3 35ml/kg，快速滴注电解质紊乱电解质紊乱高钾血症10%葡萄糖酸钙510ml，加等量葡萄糖，缓慢静注，10分钟后无效可重复10%GS 510ml/kg，加胰岛素0.150.3U/kg (即

15、每1g葡萄糖加胰岛素0.3U)，2小时以上静滴速尿透析电解质紊乱电解质紊乱低钙血症血清钙=离子钙+蛋白结合钙 正常值2.22.7mmol/L10%葡萄糖酸钙12ml/kg，加等量葡萄糖稀释，iv1ml/min，注意有否心率下降10%氯化钙0.25ml/kg，口服电解质紊乱电解质紊乱低镁血症25%硫酸镁0.20.4ml/kg，稀释至2.5%浓度后静滴酸碱紊乱酸碱紊乱代谢性酸中毒阴离子间隙AG=Na+-Cl-+HCO3-正常值816mmol/L代谢性酸中毒的分度 轻度 HCO3-1318mmol/L 中度 HCO3-913mmol/L 重度 HCO3-9mmol/L一般主张PH7.2才补碱，或肾小

16、管排H+障碍酸碱紊乱酸碱紊乱代谢性酸中毒5%NaHCO3ml=BE-3kg0.5首次先补一半无化验条件且紧急时可予5%NaHCO3 3ml/kg酸碱紊乱酸碱紊乱代谢性碱中毒多为医源性除先天性肥幽和一些内分泌疾病外治疗纠正医源性因素NS或1/2张液 静滴严重患者，Cl-70mmol/L，或PH7.6 25%盐酸精氨酸0.4ml/kg可降低HCO3-约1mmol/L，稀释至2.5%浓度后缓慢静滴新生儿原那么新生儿原那么v 生后1天内不补钠，生后3天内不补钾v 血气电解质分析确定有缺钠、缺钾的可以补v 生后常规连续给3天的维生素K1，1mg/kg/d,qd,iv；1月龄再给1次补液目标补液目标v 血

17、气电解质正常v 血糖稳定4-8mmol/Lv 尿量正常14ml/kg/hv 生命体征稳定练习一练习一练习二练习二练习三练习三练习四练习四练习五练习五微泵阵。？参考文献参考文献实用重症医学/刘大为主编.北京：人民卫生出版社，2021.11实用儿童重症医学/封志纯等主编.北京：人民卫生出版社，2021.4急危重症病理生理学/姚咏明主编.北京：科学出版社，2021ISBN 978-7-03-037299-4Critical Care Handbook of the Massachusetts General Hospital，5e by Luca M.BigatelloPediatric Advanced Life Support:2021 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.Pediatrics 2021;126;e1361-e1399;originally published online Oct 18,2021;