《内科护理学》第二章课件.pptx
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- 内科护理学 内科 护理 第二 课件
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1、内科护理学第二章呼吸系统疾病患者的护理内科护理学第二章呼吸系统疾病患者的护理目录CONTENTSCONTENTS呼吸系统常见症状、体征及护理1急性呼吸道感染患者的护理2支气管哮喘患者的护理3支气管扩张患者的护理4慢性支气管炎和阻塞性肺疾病患者的护理5呼吸系统常见症状、体征及护理1 急性呼吸道感染患者的护理2 支气目录CONTENTSCONTENTS慢性肺源性心脏病患者的护理10呼吸衰竭患者的护理11肺炎患者的护理6肺结核病患者的护理7原发性支气管肺癌患者的护理8自发性气胸患者的护理9慢性肺源性心脏病患者的护理1 0 呼吸衰竭患者的护理1 1 肺炎患者呼吸系统常见症状、体征及护理01呼吸系统常见
2、症状、体征及护理0 1一、咳嗽与咳痰 5 (一)健康史 咳嗽(cough)是机体反射性防御动作,有利于清除呼吸道的黏性分泌物和气道内异物。咳痰(expectoration)是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物或肺泡内的渗出液排出体外的动作。护理评估 询问患者咳嗽、咳痰的起病情况、性质、程度、音色、时间及与体位的关系、伴随症状,了解有无呼吸道疾病、心血管疾病、胸膜疾病、理化因素和中枢神经因素等引起咳嗽、咳痰的病因;有无受凉、劳累、吸入过敏原、精神刺激等诱因。(一)健康史 咳嗽(c o u g h)是机体反射性防一、咳嗽与咳痰 6 (二)身体状况护理评估1咳嗽的特点(1)咳嗽的性质(2)咳嗽的时间(3
3、)咳嗽的音色(二)身体状况护理评估1 咳嗽的特点(1)咳嗽的性质(2)咳一、咳嗽与咳痰 7 (二)身体状况护理评估2咳痰的特点 白色黏痰见于慢性支气管炎;脓性痰常见于化脓性感染,伴有恶臭气味的提示有厌氧菌感染;铁锈色痰见于肺炎链球菌感染;粉红色泡沫样痰见于肺水肿、肺淤血;血性痰见于肺结核、支气管肺癌等;黄绿色痰见于铜绿假单胞菌感染。(二)身体状况护理评估2 咳痰的特点白色黏痰见于慢性支气管炎一、咳嗽与咳痰 8 (二)身体状况护理评估3伴随症状 伴发热常见于呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等;伴胸痛常见于肺炎、胸膜炎及气胸等;伴呼吸困难常见于喉水肿、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎及气胸等。4身体评估 生命体
4、征、呼吸形态及意识状态;有无消瘦及营养不良,有无端坐呼吸;有无发绀、脱水及出汗;呼吸运动情况,是否有干、湿啰音。(二)身体状况护理评估3 伴随症状 伴发热常见于呼一、咳嗽与咳痰 9 (三)心理-社会状况护理评估 剧烈、频繁的咳嗽会导致患者烦躁不安、失眠、焦虑、抑郁、注意力不集中,影响正常的生活和工作;痰中带血时患者易出现紧张、恐惧心理。(三)心理-社会状况护理评估 剧烈、频繁的咳嗽会导一、咳嗽与咳痰 10 (四)辅助检查护理评估 血常规、痰液检查、X线胸片、纤维支气管镜检查、血气分析、肺功能测定等有助于诊断病因及判断病情。(四)辅助检查护理评估 血常规、痰液检查、X 线胸片一、咳嗽与咳痰 11
5、 护理诊断(3)潜在并发症 窒息、自发性气胸。(1)清理呼吸道无效 与痰液黏稠、疲乏无力、胸痛、意识障碍有关。(2)睡眠形态紊乱 与夜间咳嗽咳痰有关,易造成焦虑、抑郁。护理诊断(3)潜在并发症(1)清理呼吸道无效(2)睡眠形态紊一、咳嗽与咳痰 12 护理目标(3)无并发症危险。(1)患者能够有效咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅。(2)睡眠改善。护理目标(3)无并发症危险。(1)患者能够有效咳嗽、排痰,保一、咳嗽与咳痰 13 (一)一般护理护理措施 保持室内空气新鲜,温、湿度适宜;减少尘埃与烟雾的刺激。可取舒适坐位或高枕卧位,保证患者充分休息。1环境与体位 给予高蛋白、高维生素、高热量、清淡饮食,保证
6、每日饮水1500 mL以上,以利于呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复,有利于痰液的稀释和排出。2饮食(一)一般护理护理措施 保持室内空气新鲜,温、湿度一、咳嗽与咳痰 14 (二)促进有效排痰护理措施1有效咳嗽2湿化气道适用于神志清醒、有痰且能咳嗽的患者。方法:患者取坐位或立位,缓慢深呼吸,于深吸气末屏气几秒钟,身体前倾,连续咳嗽数次,咳嗽时收缩腹肌,或用手按压上腹部,帮助痰液咳出。适用于痰液黏稠不易咳出者。常用超声雾化吸入法和蒸气吸入法。但应注意:防止窒息,干结的分泌物湿化后膨胀易堵塞支气管,应帮助患者翻身、拍背,及时排痰。避免过度湿化。防止继发感染,定期对湿化装置和病房进行消毒,加强口腔护理。
7、(二)促进有效排痰护理措施1 有效咳嗽2 湿化气道适用于神志一、咳嗽与咳痰 15 (二)促进有效排痰护理措施3胸部叩击与胸壁震荡(2)胸壁震荡(1)胸部叩击患者取侧卧位或坐位,叩击者将五指指腹并拢向掌心微弯曲呈杯状;以手腕力量,从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节奏地叩击胸壁,力量适中。操作者双手重叠置于欲引流的胸廓部位,从吸气最高点开始,至整个呼气期手掌紧贴胸壁,施加适当的压力并轻柔地上下抖动,震荡胸壁57次,每个部位重复67个呼吸周期。(二)促进有效排痰护理措施3 胸部叩击与胸壁震荡(2)(1)一、咳嗽与咳痰 16 (二)促进有效排痰护理措施4体位引流适用于有大量黏稠脓痰且无力咳嗽或意识不
8、清、排痰困难者,利用重力原理使肺、支气管内分泌物排出体外,适用于肺脓肿、支气管扩张患者。有严重心血管疾病、近期内出现大咯血者,禁用此法。方法:1 1准备2 2体位3 3时间5 5鼓励患者做腹式深呼吸6 6护理4 4 观察患者(二)促进有效排痰护理措施4 体位引流适用于有大量黏稠脓痰且一、咳嗽与咳痰 17 (二)促进有效排痰护理措施5机械吸痰适用于痰液量多、黏稠而无力咳嗽或意识不清、排痰困难者,经口腔、鼻腔、气管插管或气管切开处进行负压吸痰。图2-1-1 体位引流(二)促进有效排痰护理措施5 机械吸痰适用于痰液量多、黏稠而一、咳嗽与咳痰 18 (三)病情观察护理措施123 密切观察咳嗽、咳痰情况
9、 警惕窒息的 发生 警惕自发性气胸的发生(三)病情观察护理措施1 2 3 密切观察咳嗽、咳痰情况 一、咳嗽与咳痰 19 护理措施(五)心理护理(四)用药护理(六)健康指导 帮助患者了解咳嗽、咳痰相关知识,给予患者心理支持,指导、协助减轻患者的不适感。指导患者遵医嘱合理使用消炎、镇咳、祛痰药物,并观察疗效及不良反应。痰多者不宜单独使用强镇咳药;老年体弱者慎用强镇咳药。指导患者避免诱因,养成合理饮食、休息的生活方式;教会患者掌握正确有效的咳嗽、咳痰方法及雾化吸入或蒸气吸入的技能。护理措施(五)心理护理(四)用药护理(六)健康指导 一、咳嗽与咳痰 20 护理评价 有效咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅;睡眠
10、得到改善;未发生并发症或及时发现并处理。患者是否:护理评价 有效咳嗽、排痰,保持呼吸道通畅;睡二、肺源性呼吸困难 21 (一)健康史 肺源性呼吸困难(pulmonary dyspnea)是指由呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍,导致缺氧和(或)二氧化碳潴留,患者自觉空气不足、呼吸费力,伴有呼吸频率、节律和深度的改变。护理评估 询问患者呼吸困难发生的缓急、进展特点、与活动的关系,了解有无慢性阻塞性肺疾病、肺炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺结核、肺不张、肺梗死、气胸、大量胸腔积液及胸壁、胸廓、胸膜疾病等病史。(一)健康史 肺源性呼吸困难(p u l m o n a r y二、肺源性呼吸困难 22
11、(二)身体状况护理评估p 评估呼吸频率、深度和节律;p 有无异常呼吸音、哮鸣音、湿啰音等;p 有无表情痛苦、鼻翼扇动、张口呼吸或点头呼吸、缩唇吹气、口唇发绀;p 有无烦躁不安、神志恍惚、嗜睡、意识模糊、谵妄或昏迷等意识改变。1身体评估(二)身体状况护理评估评估呼吸频率、深度和节律;1 身体评估二、肺源性呼吸困难 23 (二)身体状况护理评估 根据肺源性呼吸困难的特点及病因,可将其分为三种类型,见表2-1-1。2肺源性呼吸困难的类型表2-1-1 肺源性呼吸困难的类型类型特点病因吸气性吸气显著费力,重者可出现“三凹征”,伴有干咳及高调吸气性喉鸣喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞,如喉头水肿、气管异物
12、等呼气性呼气费力、呼气缓慢、呼气时间延长,伴有哮鸣音慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、慢性支气管炎等混合性吸气、呼气均感费力,呼吸频率增快、深度变浅,可伴有呼吸音异常或病理学呼吸音重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质疾病、大面积肺不张、大量胸腔积液、气胸和广泛胸膜肥厚等(二)身体状况护理评估 根据肺源性呼吸困难的特点二、肺源性呼吸困难 24 护理评估 呼吸困难加重时,易出现悲观、沮丧、焦虑、抑郁、恐怖等情绪,对治疗失去信心。血氧饱和度、血气分析有助于判断缺氧和二氧化碳潴留的程度;肺功能测定可明确肺功能障碍的程度和类型;胸部X线、CT检查能确定病变的部位和性质。(三)心理社会状况(四)辅助检查护理评估
13、 呼吸困难加重时,易出现悲观、沮丧、焦虑二、肺源性呼吸困难 25 护理诊断护理诊断(2)(1)(3)二、肺源性呼吸困难 26 护理目标(1)(2)(3)患者呼吸困难程度减轻或消失。日常活动耐力逐渐提高。睡眠状况改善。护理目标(1)(2)(3)患者呼吸困难程度减轻或消失。日常活二、肺源性呼吸困难 27 护理措施(一)一般护理 保持病室环境安静、舒适,空气新鲜,温、湿度适宜。1环境与体位 给予易消化的高热量、高维生素食物;避免刺激性强及产气的食物,防止便秘、腹胀。2饮食护理护理措施(一)一般护理 保持病室环境安静、舒适,二、肺源性呼吸困难 28 (二)病情观察(三)合理氧疗(五)用药护理(六)健康
14、指导(四)心理护理护理措施(二)(三)(五)(六)(四)护理措施二、肺源性呼吸困难 29 护理评价睡眠状况有所改善。呼吸困难程度减轻或消失;活动耐力逐渐提高;患者是否:护理评价 睡眠状况有所改善。呼吸困难程度减轻或消失;活三、咯血 30 (一)健康史 咯血(hemoptysis)是指喉及喉以下的呼吸道或肺组织出血经咳嗽由口腔咯出者。护理评估p 了解患者咯血的时间、次数、性质、量及治疗经过;p 有无引起咯血的病史;p 有无劳累、受凉、感染等诱因。(一)健康史 咯血(h e m o p t y s i s)是指喉及喉以三、咯血 31 (二)身体状况护理评估1咯血的特点2全身状况3伴随症状 (1)咯
15、血量 24 h内小于100 mL为小量;100500 mL为中量;大于500 mL或一次咯血量大于300 mL为大量。(2)颜色和性状 多为鲜红色、不易凝固,多与痰液混合。窒息是咯血致死的主要原因,应及时识别和抢救。当患者出现精神紧张、面色苍白、胸闷、咯血不畅,多为窒息的先兆。伴发热、脓痰常见于肺炎、肺结核、支气管扩张及肺脓肿等;伴呼吸困难、胸痛常见于肺炎、肺结核、支气管肺癌等;伴有皮肤黏膜出血常见于血液疾病及钩端螺旋体病、肾综合征出血热等;痰中带血应考虑支气管肺癌;伴杵状指常见于支气管扩张症。(二)身体状况护理评估1 咯血的特点2 全身状况3 伴随症状三、咯血 32 护理评估(三)心理-社会
16、状况(四)辅助检查 咯血会引起患者及家属紧张和恐慌;大咯血或并发窒息易引起极度恐慌。行血常规、痰液、X线胸片、CT、血气分析、纤维支气管镜检查诊断病因、评估病情。护理评估(三)心理-社会状况(四)辅助检查 咯血三、咯血 33 护理诊断1 1 有窒息的危险 与咯血致血液排出不畅、阻塞气道、喉头痉挛有关。2 2焦虑、恐惧 与突发性大咯血或反复咯血不止有关。3 3 潜在并发症 失血性休克。护理诊断1 有窒息的危险 与咯血致血液排出不畅、阻塞气道三、咯血 34 护理目标(3)呼吸平稳,无窒息及并发症发生或及时发现并处理。(2)消除或减轻恐惧感,情绪稳定。(1)减缓或停止咯血。护理目标(3)呼吸平稳,无
17、窒息及并发症发生或及时发现并处理。三、咯血 35 护理措施(一)一般护理 保持室内安静,避免不必要的交谈。小量咯血者可静卧休息,大量咯血者须绝对卧床休息,避免搬动,头偏向一侧,取患侧卧位,出血部位不明者取仰卧位。1环境与体位 大量咯血者须暂禁食,小量咯血者或咯血停止后,宜进少量温凉流食。多饮水,多食用富含纤维素的食物,保持大便通畅。保持口腔清洁,避免继发感染。2饮食护理护理措施(一)一般护理 保持室内安静,避免不必要三、咯血 36 护理措施(二)对症护理 预防窒息是大咯血护理的首要措施,首先要保持气道通畅,改善缺氧状态。保持呼吸道通畅1窒息的抢救护理2护理措施(二)对症护理 预防窒息是大咯血护
18、理的首三、咯血 37 护理措施(三)病情观察观察咯血的量、颜色、性质及出血速度;监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔、意识状态、尿量等变化并详细记录;密切观察窒息的发生。备好吸引器、气管插管等急救物品。(四)用药护理大咯血时,建立静脉通道,及时补充血容量,给予止血药物,观察疗效及不良反应。1止血药物;2其他药物(五)心理护理向患者及家属解释咯血的原因,减轻其紧张、恐惧心理;及时清除血迹,消除不良刺激。(六)健康指导 指导患者及家属咯血时的正确卧位及自我紧急护理措施,及时咯出血块,严禁屏气或剧烈咳嗽;衣服及被褥要先消毒再清洗,防止经血液传播疾病。护理措施(三)病情观察观察咯血的量、颜色、性质及出血速
19、度;监三、咯血 38 护理评价 患者是否:咯血量、次数得到有效控制;情绪稳定,呼吸通畅;未发生窒息及并发症或发生时能够及时发现并处理。护理评价 患者是否:四、胸痛 39 (一)健康史 胸痛(chest pain)是由各种刺激因素导致的胸内脏器或胸壁组织病变引起的胸部疼痛。胸痛的程度与病情轻重不完全一致。护理评估 了解患者胸痛发生的时间、部位、性质、疼痛程度,与咳嗽、深呼吸、活动的关系;了解有无下列病史:心血管疾病 胸壁疾病 呼吸系统疾病 消化系统疾病(一)健康史 胸痛(c h e s t p a i n)是由各四、胸痛 40 (二)身体状况护理评估1胸痛的特点 (1)胸痛部位和性质 胸壁疾病所
20、致胸痛常在病变部位,且局部有压痛;心绞痛、心肌梗死疼痛多位于胸骨后或心前区,向左肩和左臂内侧放射,呈压榨样疼痛或窒息样疼痛;肋间神经痛常沿肋间神经呈带状分布,呈灼痛或触电样疼痛;自发性气胸常在剧烈活动或屏气时诱发,且在咳嗽、深吸气时加重;胸膜炎疼痛多位于患侧腋下,呈尖锐刺痛,咳嗽和深呼吸时加剧;食管病变引起的胸痛多在胸骨后,呈烧灼样疼痛。(2)伴随症状 胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病,如肺炎、肺结核、支气管肺癌等;胸痛伴呼吸困难提示肺部大面积病变,如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎。(二)身体状况护理评估1 胸痛的特点 (1)胸四、胸痛 41 (二)身体状况护理评估2身体评估 胸壁和胸廓外观是否改变
21、,有无压痛,叩诊和听诊有无异常,有无胸膜摩擦音和心包摩擦音等。(二)身体状况护理评估2 身体评估 胸壁和胸廓外观四、胸痛 42 护理评估心理社会状况(三)剧烈胸痛扰乱患者正常工作、休息,易引发烦躁、焦虑、恐惧等不良情绪。辅助检查(四)行血常规、痰液、胸腔积液、X线胸片、CT、心电图检查等有利于诊断病因、评估病情。护理评估心理社会状况(三)剧烈胸痛扰乱患者正四、胸痛 43 护理诊断护理目标减轻或消除患者胸痛稳定患者情绪护理诊断(1)疼痛 与胸壁或胸内脏器病变有关。(2四、胸痛 44 护理措施护理措施(一)一般护理 协助患者采取舒适体位,防止四、胸痛 45 护理措施(三)对症护理1缓解疼痛 因胸部
22、活动而加剧疼痛者,在呼气末用15 cm宽胶布固定患侧胸廓,减小呼吸幅度,以缓解疼痛;可采用局部按摩、穴位按压、局部冷湿敷、热湿敷或肋间神经封闭等疗法止痛;咳嗽、深呼吸或活动时,指导患者用手按压疼痛部位制动以减轻疼痛。2药物止痛 患者出现剧烈、持续性胸痛时,遵医嘱使用镇痛剂和镇静剂,注意药物疗效及不良反应,防止依赖性发生。护理措施(三)对症护理1 缓解疼痛 因胸部活动而四、胸痛 46 护理措施(四)心理护理(五)健康指导 鼓励患者说出胸痛的感受,给予支持和引导,取得患者的信任;向患者解释胸痛原因,解除其不安情绪;指导患者采用放松技术或欣赏音乐来转移注意力以减轻疼痛。向患者解释胸痛的原因和诱因,指
23、导其应用减轻和避免胸痛的方法:患侧卧位或用枕压住病变侧;使用缓慢深呼吸或有规律地使用肌肉紧张和松弛的方法减轻胸痛。护理措施(四)心理(五)健康 鼓励患者说出胸痛的四、胸痛 47 护理评价 患者是否:胸痛减轻或消失;学会控制疼痛的方法;情绪稳定,积极配合治疗。护理评价 患者是否:急性呼吸道感染患者的护理02急性呼吸道感染患者的护理0 2一、疾病概述 49 病因及发病机制(一)急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染(acute upper respiratory tract infection)简称上感,指鼻腔、咽或喉部的急性炎症,是最常见的急性呼吸道感染性疾病。本病70%80%由病毒引起,包括流感病
24、毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、冠状病毒及呼吸道合胞病毒等。细菌感染以溶血性链球菌为多见,主要通过飞沫或被污染的手和用具传播。病因及发病机制(一)急性上呼吸道感染 急性上呼一、疾病概述 50 临床表现 根据病因、症状和体征不同可将其分为以下类型。1症状和体征(5)细菌性咽、扁桃体炎(4)急性咽结膜炎(3)急性疱疹性咽峡炎(2)急性病毒性咽炎和喉(1)普通感冒 若治疗不及时,可并发急性鼻窦炎、中耳炎、气管支气管炎,甚至继发病毒性心肌炎、肾小球肾炎、风湿性疾病。2并发症临床表现 根据病因、症状和体征不同可将其分为以下一、疾病概述 51 辅助检查 病毒感染时白细胞计数正常或偏低、淋巴细胞比例升高;细
25、菌感染时可见白细胞计数和中性粒细胞比例增多及核左移。根据需要检验病毒和(或)病毒抗体,判断病毒类型。细菌培养可判断细菌类型,并可进行药敏试验,指导用药。辅助检查 病毒感染时白细胞计数正常或偏低、淋巴细一、疾病概述 52 治疗原则1病因治疗(1)抗病毒 (2)抗细菌23对症治疗 目的是减轻症状,缩短病程和预防并发症。中药治疗 选用具有清热解毒和抗病毒作用的中药,如正柴胡饮、小柴胡冲剂和板蓝根等。治疗原则1 病因治疗2 3 对症治疗中药治疗一、疾病概述 53 病因及发病机制(二)急性气管支气管炎 急性气管支气管炎(acute tracheobronchitis)是指由生物、理化因素或过敏等因素引起
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