护理诊断与思维讲义培训课件.ppt

1、护理诊断与思维讲义护理诊断与思维讲义 护理诊断的步骤护理诊断的步骤学习内容学习内容护理诊断概述护理诊断概述 诊断性思维方法诊断性思维方法2护理诊断与思维讲义学习重点与难点学习重点与难点 通过学习和掌握护理诊断形成的思维方法，学会如何将通过学习和掌握护理诊断形成的思维方法，学会如何将这种思维方法应用到临床护理中，以护理程序为框架，找出这种思维方法应用到临床护理中，以护理程序为框架，找出患者现存的、危险的和健康的护理问题，从而制定出有针对患者现存的、危险的和健康的护理问题，从而制定出有针对性的护理措施性的护理措施 在在“以人为本以人为本”的理念和评判性思维的指导下，通过学习的理念和评判性思维的指导

2、下，通过学习本章节内容如何来提升自己独立发现和解决护理问题的能力，本章节内容如何来提升自己独立发现和解决护理问题的能力，真正体现出护士工作的独立性和护理学科的专业性真正体现出护士工作的独立性和护理学科的专业性重点重点难点难点3护理诊断与思维讲义一、护理诊断概述一、护理诊断概述 4护理诊断与思维讲义导导 读读一、一、护理诊断的发展史护理诊断的发展史1.1.护理诊断（又称护理问题）的概念最早于护理诊断（又称护理问题）的概念最早于2020世纪世纪5050年代由美国的克年代由美国的克马纳斯提出马纳斯提出.2.19532.1953年弗吉尼亚年弗吉尼亚福莱就认为在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起

3、充分注意福莱就认为在护理计划中应包括护理诊断这一步骤，但未引起充分注意.3.19733.1973年，美国护士协会（年，美国护士协会（ANAANA）正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用。）正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用。4.4.同年在美国召开了首届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。同年在美国召开了首届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。5.19825.1982年召开的第年召开的第5 5次会议因有加拿大代表参加，因此更名为北美护理诊断协会（次会议因有加拿大代表参加，因此更名为北美护理诊断协会（NANDANANDA）近近2020年来，护理诊

4、断发展十分迅速，年来，护理诊断发展十分迅速，NANDANANDA每一次会议都有新的护理诊断诞生，每一次会议都有新的护理诊断诞生，20002000年已经增加到年已经增加到155155个。目前我国使用的是个。目前我国使用的是NANDANANDA认可的护理诊断。认可的护理诊断。5护理诊断与思维讲义导导 读读一、一、护理诊断的发展史（我国）护理诊断的发展史（我国）1.1.引进及认识引进及认识：8080年代初，护理诊断随责任制护理制度引进中国；年代初，护理诊断随责任制护理制度引进中国；19841984年，中华护理学年，中华护理学会秘书长李学增概括编译会秘书长李学增概括编译“护理诊断护理诊断”，比较系统地

5、介绍了护理诊断。，比较系统地介绍了护理诊断。19861986年、年、19871987年年，我国召开了两次全国责任制护理会议，护理诊断的概念得到来自全国各省市护理工作，我国召开了两次全国责任制护理会议，护理诊断的概念得到来自全国各省市护理工作者的认可。者的认可。2.2.应用普及应用普及：19941994年卫生部颁发全国中等卫生学校十二个专业教学计划及教学大纲年卫生部颁发全国中等卫生学校十二个专业教学计划及教学大纲，要求三年制中专护理第三轮规划教材按，要求三年制中专护理第三轮规划教材按“护理程序护理程序”编写，护理诊断正式登上护校讲编写，护理诊断正式登上护校讲台。台。19961996年，卫生部医政

6、司护理处巩玉秀处长在年，卫生部医政司护理处巩玉秀处长在“全国整体护理研讨会全国整体护理研讨会”上强调，要积上强调，要积极稳妥地开展整体护理，从此护理诊断被临床广泛应用。极稳妥地开展整体护理，从此护理诊断被临床广泛应用。6护理诊断与思维讲义导导 读读一、一、护理诊断的发展史（我国）护理诊断的发展史（我国）3.3.停滞彷徨：停滞彷徨：20022002年国家颁布医疗事故鉴定规章及相关法规，其中明文规定：护理年国家颁布医疗事故鉴定规章及相关法规，其中明文规定：护理记录可以被患者复制。由于整体护理病历中护理诊断难以掌握而不确切、容易引起法律记录可以被患者复制。由于整体护理病历中护理诊断难以掌握而不确切、

7、容易引起法律纠纷等原因而被取消，某些医院护理记录基本恢复到传统的交接班记录。是否有必要继纠纷等原因而被取消，某些医院护理记录基本恢复到传统的交接班记录。是否有必要继续应用护理诊断，引起较大的争议。另外，自上世纪末循证护理传入我国以来，因其讲续应用护理诊断，引起较大的争议。另外，自上世纪末循证护理传入我国以来，因其讲究在护理实践中遵循科学的依据与原则采取行动，有利于护理向科学化发展而被推行。究在护理实践中遵循科学的依据与原则采取行动，有利于护理向科学化发展而被推行。在对循证护理缺乏了解的情况下，相当一部分护理人员认为循证护理是一种新的模式，在对循证护理缺乏了解的情况下，相当一部分护理人员认为循证

8、护理是一种新的模式，将取代整体护理。将取代整体护理。7护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的定义护理诊断的定义 护理诊断是护士针对护理诊断是护士针对个体、家庭、社区个体、家庭、社区对对现存现存的或潜在的的或潜在的健康问题或生命过程的反应所做的健康问题或生命过程的反应所做的临床临床判断判断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结为护士在其职责范围内选择护理措施提供了基础，以达到预期的结果。果。8护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述个体个体家庭家庭 社区社区对对 现存的现存的 潜在的潜在的 健康问题健康问题 生命过程生命过程 反应的反应

9、的临床判断临床判断 实质：实质：诊断和处理诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理人类对现存的和潜在的健康问题的反应（心理、生理和社会等诸多方面）。和社会等诸多方面）。对象：对象：病人、健康人病人、健康人范围：范围：个体、家庭、社区个体、家庭、社区(不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注不仅关注病人现有的健康问题，同时也关注其尚未发生的潜在的健康问题其尚未发生的潜在的健康问题).护理诊断的定义护理诊断的定义 9护理诊断与思维讲义护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别 10护理诊断与思维讲义思思 考（一）考（一）病历摘要：患者，女，病历摘要：患者，女，2525岁，妊娠岁

10、，妊娠2727周出周出现寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻现寒战、高热、腰痛、尿痛、下腹痛，耻骨上压痛（骨上压痛（+）。尿白细胞计数量）。尿白细胞计数量3030个个/HP/HP，尿蛋白（尿蛋白（+），血象），血象WBC18WBC18109/L109/L。思考：思考：医疗诊断和护理诊断？医疗诊断和护理诊断？11护理诊断与思维讲义思思 考（二）考（二）1 1、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？、针对帕金森病人，医护侧重点有什么不同？医生医生：疾病的进一步治疗；：疾病的进一步治疗；护士护士：患病后的反应，如护理诊断可能为：患病后的反应，如护理诊断可能为“身体移动障身体移动障碍碍”、“身体意象紊乱

11、身体意象紊乱”、“知识缺乏知识缺乏”等。等。2 2、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？、若此病人起床时感觉头晕，医护侧重点各为什么？医生医生：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；：寻找引起眩晕的原因，做出相应的医疗诊断；护士护士：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如：更关心的是病人因眩晕导致的反应，如“有受伤的有受伤的危险危险”等。等。12护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的分类系统护理诊断的分类系统字母顺序分类字母顺序分类人类反应形态分类人类反应形态分类功能性健康形态分类功能性健康形态分类多轴系健康形态分类多轴系健康形态分类含范畴、含范畴、类别、诊断性

12、概念和护理诊断类别、诊断性概念和护理诊断4 4级机构。级机构。13护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的分类护理诊断的分类 功能性健康型态分类功能性健康型态分类1.1.健康感知健康感知-健康管理型态健康管理型态 2.2.营养营养-代谢型态代谢型态3.3.排泄型态排泄型态4.4.活动活动-运动型态运动型态5.5.睡眠睡眠-休息型态休息型态 6.6.认知认知-感知型态感知型态14护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的分类护理诊断的分类 功能性健康型态分类功能性健康型态分类7.7.自我感知自我感知-自我概念型态自我概念型态8.8.角色角色-关系型态

13、关系型态9.9.性性-生殖型态生殖型态10.10.应对应对-应激耐受型态应激耐受型态 11.11.价值价值-信念型态信念型态 15护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述病例分析病例分析患者，王某，女，患者，王某，女，3939岁，已婚，汉族，广州人，岁，已婚，汉族，广州人，某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块某公司部门经理，因左乳房无痛性肿块5 5月余，月余，于今年于今年6 6月月2121日经门诊入院。日经门诊入院。患者今年患者今年1 1月初在洗澡时无意中发现左乳房有一月初在洗澡时无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性增蚕豆大的无痛性肿块，未予重视。肿块进行性

14、增大，为大，为“至今年至今年6 6月约核桃大小。来我院门诊，月约核桃大小。来我院门诊，拟诊左乳癌拟诊左乳癌”收治。收治。16护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述病例分析病例分析平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫平素身体健康。否认肝炎、肺结核、血吸虫病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。病等病史，无药物过敏史。无外伤及手术史。出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。出生于原籍，无疫水接触史。无烟酒嗜好。月经月经15.4-5/28-3015.4-5/28-30。2525岁结婚，生一女，顺岁结婚，生一女，顺产。家中无类似病史。产。家中无类似病史。17护理诊断与思维讲义一、护理诊

15、断的概述一、护理诊断的概述病例分析病例分析体格检查：体温体格检查：体温36.7C36.7C，脉搏，脉搏7878次次/分，呼吸分，呼吸2020次次/分，血分，血压压21.3/12.6kpa21.3/12.6kpa，发育正常，营养中等，神志清楚，体检，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。其它系统检查未见异常合作。其它系统检查未见异常阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度阳性体征：左乳房外上象限隆起，该处皮肤有轻度“橘皮橘皮样样”改变，未见明显凹陷。外上象限可触及改变，未见明显凹陷。外上象限可触及5 54 44cm4cm之肿之肿块，质硬，无触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠块，质硬，无

16、触痛，与皮肤轻度粘连，边界不清，表面欠光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大光滑，活动欠佳。左腋下可触及三枚增大之淋巴结，最大者约者约1.51.51 11cm1cm，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面，质硬，无触痛，无粘连，边界清，表面欠光滑，可活动。欠光滑，可活动。18护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述病例分析病例分析钼靶片及钼靶片及B B超提示左乳房外上象限肿块，超提示左乳房外上象限肿块，以恶变可能性大。以恶变可能性大。诊断：左乳癌诊断：左乳癌 19护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述病例分析病例分析1.1.健康感知健康管理型态：健康感知健

17、康管理型态：患者平时的自我保健意识、知识如何？患者平时的自我保健意识、知识如何？“无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，无意中发现左乳房有一蚕豆大的无痛性肿块，未予重视未予重视”、“6 6月后约核桃大小月后约核桃大小”可以说明有关的保健知识缺乏可以说明有关的保健知识缺乏.20护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述病例分析病例分析2.2.营养代谢：营养代谢：目前尚无问题。目前尚无问题。“体温正常，发育正常，营养体温正常，发育正常，营养中等中等”3.3.排泄型态：排泄型态：“各系统检查正常各系统检查正常”说明无问题。说明无问题。21护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断

18、的概述病例分析病例分析4.4.活动活动-运动型态：运动型态：“各系统检查正常各系统检查正常”说明无问题。说明无问题。5.5.睡眠睡眠-休息型态：休息型态：资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等需要进资料缺乏。患者以往的睡眠状况、睡眠习惯等需要进行焦点性评估。行焦点性评估。6.6.认知认知-感知型态：感知型态：感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非感觉无异常，但认知部分缺乏资料，患者对手术或非手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？手术治疗的治疗方案有否抉择冲突？22护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述病例分析病例分析7.7.自我感知自我感知-自我概念型态：自我概念型态：缺乏

19、资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什缺乏资料。诊断为乳腺癌之后，患者有何反应？有什么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？么情绪和行为的改变？对治疗及预后有何期望？8.8.角色角色-关系型态：关系型态：资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与资料不足，作为妻子、母亲、经理，她将如何处理与病人角色的关系？夫妻关系如何病人角色的关系？夫妻关系如何23护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述病例分析病例分析9.9.性性-生殖型态：生殖型态：生殖无问题。生殖无问题。10.10.应对应对-应激耐受型态：应激耐受型态：缺乏资料。缺乏资料。11.11.价值价值-信念型态：信念型态

20、：缺乏资料。缺乏资料。24护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述1.1.睡眠形态紊乱睡眠形态紊乱2.2.躯体移动障碍躯体移动障碍3.3.自理缺陷自理缺陷4.4.皮肤完整性受损皮肤完整性受损5.5.有皮肤完整性受损的危有皮肤完整性受损的危25护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述6.6.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 7.7.疼痛疼痛8.8.体温过高体温过高9.9.便秘便秘10.10.营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 26护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述11.11.有受伤的危险有受伤的危险12.12.气体交换受损气体交换受损 1

21、3.13.体液不足体液不足14.14.有体液不足的危险有体液不足的危险 15.15.活动无耐力活动无耐力27护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述16.16.语言沟通障碍语言沟通障碍 17.17.焦虑焦虑 18.18.恐惧恐惧 1919知识缺乏知识缺乏 20.20.有感染的危险有感染的危险28护理诊断与思维讲义29护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的分类护理诊断的分类现存性护理诊断现存性护理诊断危险性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断健康促进护理诊断综合征综合征30护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的构成护理诊断的构成

22、现存性护理诊断现存性护理诊断危险性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断健康促进护理诊断综合征综合征31护理诊断与思维讲义现存性护理诊断现存性护理诊断名称名称定义定义诊断依据诊断依据相关因素相关因素一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述32护理诊断与思维讲义现存性护理诊断现存性护理诊断名称名称一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述 对被评估对象对健康状态或疾病的反对被评估对象对健康状态或疾病的反应的概括性的描述应的概括性的描述“体温过高体温过高”“活动无耐力活动无耐力”33护理诊断与思维讲义现存性护理诊断现存性护理诊断定义定义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述 对护理诊断名称清晰、准确的描述，并

23、以对护理诊断名称清晰、准确的描述，并以此与其他护理诊断相区别。此与其他护理诊断相区别。如如“体温过高体温过高”：是：是指体温升高至正常范围以上。指体温升高至正常范围以上。“34护理诊断与思维讲义现存性护理诊断现存性护理诊断诊断依据诊断依据一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述 是做出护理诊断的判断标准。在现存是做出护理诊断的判断标准。在现存的护理诊断中，诊断依据是指一组可表明的护理诊断中，诊断依据是指一组可表明护理诊断的症状和体征护理诊断的症状和体征35护理诊断与思维讲义现存性护理诊断现存性护理诊断诊断依据诊断依据一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述主要依据：主要依据：为做出某一护理诊断必须具备

24、的依据次要依据：次要依据：对做出某一护理诊断有支持作用，但 不是必须具备的依据e.g：“体温过高”“口腔温度高于37.8或 肛肠高于38.8”e.g：“体温过高”“皮肤发红发热“36护理诊断与思维讲义现存性护理诊断现存性护理诊断相关因素相关因素一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述 为导致个体、家庭或社区健康状况改为导致个体、家庭或社区健康状况改变的因素变的因素37护理诊断与思维讲义现存性护理诊断现存性护理诊断相关因素相关因素一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述（1 1）病理生理因素）病理生理因素：如：如：疼痛疼痛-胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；胃、十二指肠黏膜受侵蚀、刺激；“有受伤的危险有受伤

25、的危险”-”-体位性低血压有关。体位性低血压有关。（2 2）治疗因素：）治疗因素：如：如：自我形象的紊乱自我形象的紊乱-化疗药物的副作用。化疗药物的副作用。（3 3）情境因素：）情境因素：涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角涉及环境、有关人员、生活经历、生活习惯、角色等方面的因素，如：色等方面的因素，如：营养失调高于机体需要量营养失调高于机体需要量不良的饮食习不良的饮食习惯。惯。（4 4）成熟因素：）成熟因素：与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、与年龄相关的健康影响因素，包括认知、生理、心理、社会、情感的发展状况。如：心理、社会、情感的发展状况。如：便秘便秘老年人活动少，肠蠕老年人

26、活动少，肠蠕动减慢；动减慢；躯体移动障碍躯体移动障碍-老化所致活动运动能力减退。老化所致活动运动能力减退。38护理诊断与思维讲义现存性护理诊断现存性护理诊断一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述李某，男，李某，男，5050岁，行胃大部分切除术后岁，行胃大部分切除术后8 8小时未解尿，情绪小时未解尿，情绪紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体紧张，主诉下腹部剧烈胀痛，有尿意。但排尿困难。护理体检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。检：耻骨联合上膨隆，可触及一囊性包块。尿潴留：与脊髓麻醉有关尿潴留：与脊髓麻醉有关 （生理方面的反应生理方面的反应）39护理诊断与思维讲义现存性护理诊断现存

27、性护理诊断一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述张张某，男，某，男，8 8岁，学生。因诊断岁，学生。因诊断“大叶性肺炎大叶性肺炎”收住院治疗收住院治疗。其父母均在国外，由。其父母均在国外，由7272岁外祖母照顾，家离医院较远，岁外祖母照顾，家离医院较远，每天奔波，使外祖母感到力不从心。每天奔波，使外祖母感到力不从心。照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾照顾者角色困难：与年龄大，被照顾者需照顾 时间长有关时间长有关 （家庭（家庭方面的反应）方面的反应）40护理诊断与思维讲义现存性护理诊断现存性护理诊断一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述余余某，男，某，男，7070岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术

28、后第岁，农民。左小腿腱鞘囊肿切除术后第6 6天，天，被告之被告之2 2天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，天后拆线，病人不时询问亲属及护士拆线是否疼痛，不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些不时观看、抚摩切口，饭量减少，对周围环境的反应有些心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈心不在焉，坐立不安，血压升高，脉搏增快，与护士交谈中反复诉害怕拆线疼痛。中反复诉害怕拆线疼痛。焦虑：与缺乏切口缝合知识有关焦虑：与缺乏切口缝合知识有关 （心理心理方面的反应方面的反应）41护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的分类护理诊断的分类现存性护理诊断现存

29、性护理诊断危险性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断健康促进护理诊断综合征综合征42护理诊断与思维讲义危险性护理诊断危险性护理诊断名称名称定义定义危险因素危险因素一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述为可能出现的反应，表述形式为为可能出现的反应，表述形式为“有有的危险的危险”，如，如“有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险”。与现存的护理诊断相同与现存的护理诊断相同可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理可能导致对象健康状况改变的因素。是确认有危险的护理诊断的重要依据。诊断的重要依据。如如“有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险”-”-水肿，皮肤持续受压。水肿，皮肤持续受

30、压。43护理诊断与思维讲义危险性护理诊断危险性护理诊断一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述罗某，女，罗某，女，5656岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，岁，肥胖。因麻醉意外处于深昏迷状态，出现大小便失禁。出现大小便失禁。有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便有皮肤完整性受损的危险：与昏迷、大小便失禁、肥胖有关失禁、肥胖有关 （生理（生理方面的反应）方面的反应）44护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的分类护理诊断的分类现存性护理诊断现存性护理诊断危险性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断健康促进护理诊断综合征综合征45护理诊断与思维讲义健康促进护理诊断健康促进护理

31、诊断一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述 是护士对个体、家庭或社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所作的临床判断健康促进护理诊断仅包含名称部分而无相关的因素健康促进护理诊断仅包含名称部分而无相关的因素名称由名称由“潜在潜在增强或改善的趋势增强或改善的趋势”与更高的健与更高的健康水平组成康水平组成46护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的分类护理诊断的分类现存性护理诊断现存性护理诊断危险性护理诊断危险性护理诊断健康促进护理诊断综合征综合征47护理诊断与思维讲义综合征综合征一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述 是对一组特定且同时发生的，最好采用相似的措施进行干预的

32、现存或有危险的护理诊断的描述 综合征与健康促进护理诊断一样仅包含名称部分综合征与健康促进护理诊断一样仅包含名称部分而无相关的因素，如而无相关的因素，如“创伤后综合症创伤后综合症”、“有有创伤后创伤后综合症综合症”的危险的危险48护理诊断与思维讲义护理诊断常用的修饰用语护理诊断常用的修饰用语(一一)改变（改变（altered)altered)：与正常基线有所不同与正常基线有所不同 受损或损伤（受损或损伤（impaired):impaired):使恶化、变弱、受损伤、减使恶化、变弱、受损伤、减少或变坏少或变坏 增加增加(increased)(increased)：大小、量和程度均较大大小、量和程度

33、均较大 减少或降低减少或降低(decreased):(decreased):减少的，是大小、数量或程减少的，是大小、数量或程度的减少度的减少 无效或低效无效或低效(ineffective):(ineffective):不能产生预期效果的不能产生预期效果的49护理诊断与思维讲义护理诊断常用的修饰用语护理诊断常用的修饰用语(二二)缺陷缺陷(deficit)(deficit)：量、质或程度的不合格，有缺点量、质或程度的不合格，有缺点的，不足的、不完整的。的，不足的、不完整的。急性或严重急性或严重(acute)(acute)：严重的但属短期的严重的但属短期的 慢性慢性(chronic)(chronic

34、)：持续长时间的，反复的、惯常的，持续长时间的，反复的、惯常的，恒定的恒定的 紊乱紊乱(disturbed)(disturbed)：波动的波动的,中断的中断的,受干扰的受干扰的50护理诊断与思维讲义护理诊断常用的修饰用语护理诊断常用的修饰用语(三三)功能障碍功能障碍(disfunctional):(disfunctional):异常、功能不完整异常、功能不完整 过多过多(excessive):(excessive):量或总数大于所需要的，所期望量或总数大于所需要的，所期望的或有用的的或有用的 潜在潜在(potential for):(potential for):存在事物内部，有发生的可存在事

35、物内部，有发生的可能性能性 增强增强(enhanced):(enhanced):使其更强，增加质量或更符合期望使其更强，增加质量或更符合期望 空虚空虚(depleted):(depleted):全部或部分空虚，耗尽的全部或部分空虚，耗尽的51护理诊断与思维讲义病人在某方面是否存在可能性的问题？病人在某方面是否存在可能性的问题？有，收集更多焦点性资料，有，收集更多焦点性资料，是否有问题存在？是否有问题存在？有有没有，个体是否有发生某问题没有，个体是否有发生某问题的危险或高度危险？的危险或高度危险？现存性现存性护理诊断护理诊断危险性危险性护理诊断护理诊断虽然目前没有现存情虽然目前没有现存情况或危险

36、因素，是否况或危险因素，是否有改善或提高健康水有改善或提高健康水平的需求？平的需求？健康性健康性护理诊断护理诊断无无有有护理诊断护理诊断 52护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断的陈述护理诊断的陈述 是对个体或群体健康状态的反应及其是对个体或群体健康状态的反应及其相关因素相关因素/危险因素的描述，可分为一部分危险因素的描述，可分为一部分陈述、二部分陈述和三部分陈述陈述、二部分陈述和三部分陈述3种形式种形式53护理诊断与思维讲义三部分陈述三部分陈述一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述PSEPSE公式公式常用于现存的护理诊常用于现存的护理诊断断P P：与护理诊断名称同义：

37、与护理诊断名称同义S S：为症状和体征，也包括实验室检查及其他辅助检查的：为症状和体征，也包括实验室检查及其他辅助检查的 结果结果E E：为原因，即相关因素：为原因，即相关因素气体交换受损：发绀、呼吸困难、气体交换受损：发绀、呼吸困难、PaOPaO2 260mmHg60mmHg与阻塞性与阻塞性 肺气肿有关肺气肿有关54护理诊断与思维讲义二部分陈述二部分陈述一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述PEPE公式公式常用于有危险的护理诊断常用于有危险的护理诊断P P：与护理诊断名称同义：与护理诊断名称同义E E：为原因，即相关因素：为原因，即相关因素有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关有皮肤完整性受损的

38、危险与长期卧床有关55护理诊断与思维讲义一部分陈述一部分陈述一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述P P公式公式常用于健康的护理常用于健康的护理诊断诊断仅包含诊断名称仅包含诊断名称“寻求健康行为寻求健康行为”、“强暴创伤综合征强暴创伤综合征”等等56护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述合作性问题合作性问题 合作性问题是需要护士通过合作性问题是需要护士通过观察和监观察和监测测，以及时发现的某些疾病过程中的，以及时发现的某些疾病过程中的并发并发症症57护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述合作性问题合作性问题19831983，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理

39、工，由卡波尼提出；不属于护理诊断，但属于护理工作范围内的项目。作范围内的项目。要与其他医务人员尤其是要与其他医务人员尤其是医生共同合作医生共同合作方可方可解决解决。多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症多指由于脏器的病理生理改变所致的潜在并发症，但并，但并非所有的并发症都是合作性问题非所有的并发症都是合作性问题。护士护士通过执行医嘱和采取护理措施可减少其发生，但通过执行医嘱和采取护理措施可减少其发生，但无无法通过护理措施阻止其发生法通过护理措施阻止其发生，例如：潜在并发症：出血性例如：潜在并发症：出血性休克。休克。护理护理的的重点重点在于在于病情观察和监测，以期及时发现病情观察和监测，以期

40、及时发现。58护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述护理诊断与合作性问题的区别护理诊断与合作性问题的区别护理诊断和合作性问题的区别在于，对前者护士需护理诊断和合作性问题的区别在于，对前者护士需要做出一定处理以求达到预期的结果，是护士要做出一定处理以求达到预期的结果，是护士独立独立采取措施采取措施能够解决的问题；后者需要医生、护士能够解决的问题；后者需要医生、护士共共同干预同干预对这些并发症作出反应，护理措施较为单一，对这些并发症作出反应，护理措施较为单一，重点在于监测。重点在于监测。护理诊断护理诊断：“有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险”手术后伤口出血主要与术中伤口结

41、扎缝合不良有关手术后伤口出血主要与术中伤口结扎缝合不良有关合作性问题：合作性问题：潜在并发症：出血潜在并发症：出血59护理诊断与思维讲义病人在某方面存在可能性的问题，护士能病人在某方面存在可能性的问题，护士能否独立制定措施以达到一个目的否独立制定措施以达到一个目的能能护理诊断护理诊断否否制定和执行一定制定和执行一定的预防治疗和促的预防治疗和促进健康的措施进健康的措施是否需要医疗和护理措施是否需要医疗和护理措施才能达到病人的目的才能达到病人的目的能能否否制定和实施在护理制定和实施在护理领域中的干预领域中的干预合作作问题合作作问题不需护理干预不需护理干预监测和执行医监测和执行医嘱评价情况嘱评价情况

42、60护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述61护理诊断与思维讲义医疗诊断医疗诊断 护理诊断护理诊断 合作性问题合作性问题冠心病冠心病 胸痛：与心胸痛：与心 潜在并发症：潜在并发症：肌缺氧有关肌缺氧有关 心律失常心律失常一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述举例62护理诊断与思维讲义说说 明明 并非所有并发症均是合作性问题，并非所有并发症均是合作性问题，只有护士不能预防和只有护士不能预防和独立处理独立处理的才是合作性问题。的才是合作性问题。对合作性问题，护理措施的对合作性问题，护理措施的重点在于监测生理并发症的重点在于监测生理并发症的发生和情况的变化，发生和情况的变化，并用医生和护

43、士共同的干预对这些并用医生和护士共同的干预对这些改变作出改变作出反应反应。所有的合作性问题都是以所有的合作性问题都是以“潜在并发症潜在并发症”为前提。这是为前提。这是为了指明护理重点是在于减轻一些生理因素的严重性。为了指明护理重点是在于减轻一些生理因素的严重性。合作性问题合作性问题63护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述书写护理诊断应注意的问题书写护理诊断应注意的问题 1 1、所列护理问题明确并简单易懂。、所列护理问题明确并简单易懂。2 2、使用统一的护理诊断名称使用统一的护理诊断名称，一个诊断针对一，一个诊断针对一个问题个问题在临床实践中不要随意编造护理诊断名在临床实践中不

44、要随意编造护理诊断名称。称。3 3、贯彻整体护理观念，贯彻整体护理观念，找出找出明确的主、客观资明确的主、客观资料作为依据。料作为依据。64护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述书写护理诊断应注意的问题书写护理诊断应注意的问题4 4、相关因素部分必须、相关因素部分必须具体、具体、明确，明确，且有针对性。且有针对性。避免与临床表现混淆避免与临床表现混淆。如如“睡眠型态紊乱：与易醒和多梦有关睡眠型态紊乱：与易醒和多梦有关”，易醒和，易醒和多梦是睡眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因多梦是睡眠型态紊乱的一种表现形式，而非相关因素。素。活动无耐力：与活动后心慌、气短有关活动无耐力：与活

45、动后心慌、气短有关活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关活动无耐力：与缺氧、心功能减退有关65护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述书写护理诊断应注意的问题书写护理诊断应注意的问题5 5、相关因素的陈述，应使用相关因素的陈述，应使用“与与有关有关”的方式，的方式，同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护同一护理诊断可因相关因素的不同而具有不同的护理措施。理措施。清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与胸部手术后伤口疼痛有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。66护理诊断与思维讲义一、护理诊断的概述一、护理诊断的概述书写护理诊断应

46、注意的问题书写护理诊断应注意的问题6 6、“知识缺乏知识缺乏”这一护理诊断，有其特殊的陈述方式这一护理诊断，有其特殊的陈述方式。即即“知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏方面的知识方面的知识”如，如，“知识缺乏：知识缺乏：缺乏骨折后功能锻炼方面的知识缺乏骨折后功能锻炼方面的知识”；“知识缺乏：缺乏知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射方面的知识胰岛素自我注射方面的知识”。不使用。不使用“与与有关有关”的陈述方式。的陈述方式。7 7、确定的问题需要用护理措施来解决。、确定的问题需要用护理措施来解决。8 8、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。、在书写原因时，不能有引起法律纠纷的陈述。67护理诊断与思维讲义临床

47、护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析u三混三混u二多二多u一少一少68护理诊断与思维讲义临床护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析三混三混护理诊断与医疗诊断混淆护理诊断与医疗诊断混淆糖尿病：与患者血糖升高有关糖尿病：与患者血糖升高有关感染：与粒细胞减少有关感染：与粒细胞减少有关潜在并发症：感染：与粒细胞减少有关潜在并发症：感染：与粒细胞减少有关69护理诊断与思维讲义临床护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析三混三混护理诊断与护理措施混淆护理诊断与护理措施混淆护理措施是护士用于解决健康问题的行为护理诊断是关于病人对其健康问题反应的一个科学的

48、、准确的判断，是制定护理措施的基础“功能锻炼及恢复期健康教育功能锻炼及恢复期健康教育”70护理诊断与思维讲义临床护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析三混三混护理诊断与临床症状、体征相混淆护理诊断与临床症状、体征相混淆咳嗽、头胀：与感冒有关咳嗽、头胀：与感冒有关痰多与支气管疾病有关痰多与支气管疾病有关 临床症状和体征是护理诊断的一个临床症状和体征是护理诊断的一个组成部分组成部分，但不，但不是护理诊断的是护理诊断的全部全部 71护理诊断与思维讲义临床护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析二多二多一个护理诊断中含有多个护理问题一个护理诊断中含有多个护理问题 一个

49、护理诊断要求针对一个护理问题，这样防止造成混乱，便于制定与护理诊断相对应的护理措施以确保护理措施的落实焦虑、失眠、恐惧：与拟行手术有关焦虑、失眠、恐惧：与拟行手术有关72护理诊断与思维讲义临床护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析二多二多多个并发症的罗列多个并发症的罗列 临床上某些疾病、某项检查或治疗可能会引起一些并发症，但这些并发症的发生是因个体情况而异的，并非每个病人都要经历所有的并发症，但部分护士对于“有的危险”，以及“潜在并发症：”的诊断不依病人的客观资料、给予真实、有针对性的诊断73护理诊断与思维讲义临床护理诊断常见错误及原因分析临床护理诊断常见错误及原因分析一少一

50、少相关因素缺少相关因素缺少 相关因素为护理措施的制定提供一定的信息，如果缺如或不确切，将给护理行为带来盲目性和不科学性74护理诊断与思维讲义二、护理诊断的步骤二、护理诊断的步骤 75护理诊断与思维讲义护理诊断的步骤护理诊断的步骤收集资料收集资料分析综合资料，形成假设分析综合资料，形成假设验证和修订诊断验证和修订诊断护理诊断的排序护理诊断的排序76护理诊断与思维讲义收集资料收集资料护理诊断的步骤护理诊断的步骤是做出护理诊断的基础是做出护理诊断的基础，包括：身体健康和功能包括：身体健康和功能状况、心理健康和社会适应情况等。状况、心理健康和社会适应情况等。重点在于资料是否全面、真实准确，它将直接影重