围手术期处理外科学总论课件.pptx
- 【下载声明】
1. 本站全部试题类文档,若标题没写含答案,则无答案;标题注明含答案的文档,主观题也可能无答案。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
2. 本站全部PPT文档均不含视频和音频,PPT中出现的音频或视频标识(或文字)仅表示流程,实际无音频或视频文件。请谨慎下单,一旦售出,不予退换。
3. 本页资料《围手术期处理外科学总论课件.pptx》由用户(晟晟文业)主动上传,其收益全归该用户。163文库仅提供信息存储空间,仅对该用户上传内容的表现方式做保护处理,对上传内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知163文库(点击联系客服),我们立即给予删除!
4. 请根据预览情况,自愿下载本文。本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
5. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007及以上版本和PDF阅读器,压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 手术 处理 外科学 总论 课件
- 资源描述:
-
1、围围手手术术期期处处理理手术刀就是剑手术刀就是剑-怎样做一个外科医生怎样做一个外科医生 外科手术不仅是一门技术,也是一外科手术不仅是一门技术,也是一门艺术,一门哲学门艺术,一门哲学外科医生不等于匠人,应该有深厚的理论知识,应该:外科医生不等于匠人,应该有深厚的理论知识,应该:准确地掌握手术适应症准确地掌握手术适应症选择适当的术式选择适当的术式何时扩大手术范围何时扩大手术范围何时保守手术或适可而止何时保守手术或适可而止 多年磨一剑,剑气自然生多年磨一剑,剑气自然生.概 述 手手 术术“双双 刃刃 剑剑”概概 念念围手术期(perioperative period)Patient enter wa
2、rd,cure,go home.手术前期(preoperative phase)手术中期(intraoperative phase)手术后期(postoperative phase)围手术期处理目的要求目的要求 1熟悉手术前准备和手术后的一般护理、观察和处理。2熟悉手术后常见并发症的预防和治疗。重点和难点重点和难点 手术前特殊准备,手术后的饮食和输液、缝线的拆除和切口愈合的记录、手术后各种不适的处理。手术后并发症的处理。6围手术期概述 为病人手术做准备和促进术后康复 应从病人决定需要手术治疗开始 术前要查清病情,充分做好术前准备,使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件,以便更安全地耐受手术。
3、术后,要采取综合治疗措施,防止可能出现的并发症,尽快地恢复生理功能,促使病人早日康复。概 述手术分类手术分类 根据手术目的根据手术目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类:急症手术:由于病情急迫,需要在最短的时间内进行必要的准备,然后迅速施行手术。限期手术:手术时间可以选择,但有一定限度,不宜过久的推迟,应在尽可能短的时间内作好术前准备。择期手术:施行手术的早晚,不影响手术的效果,可以进行充足的术前准备。术前准备尽一切可能避免尽一切可能避免 病人死于手术病人死于手术台(台(Die on TableDie on Tabl
4、e)原因:原因:病情危重,病人心肺功能不佳,手术时间长病情危重,病人心肺功能不佳,手术时间长或者术中出现并发症、麻醉意外等。或者术中出现并发症、麻醉意外等。无论如何,外科医生都要竭力避免这种尴尬无论如何,外科医生都要竭力避免这种尴尬情况出现情况出现如何避免如何避免Die on TableDie on Table严于术前严于术前 慎于术中慎于术中 善于术后善于术后:术前评估术前评估 详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查详细询问病史、全面体格检查、必要的常规检查和特殊检查,以便发现问题,估计病人的手术耐受力,在和特殊检查,以便发现问题,估计病人的手术耐受力,在术前予以纠正,术中和术后加以防治
5、。术前予以纠正,术中和术后加以防治。充分的术前准备,支持治疗,纠正心肺功能衰竭,使病人充分的术前准备,支持治疗,纠正心肺功能衰竭,使病人能够耐受手术。能够耐受手术。术中加强监护和麻醉管理,避免严重并发症。术中加强监护和麻醉管理,避免严重并发症。术中出现严重情况,应立即停止手术,积极抢救。术中出现严重情况,应立即停止手术,积极抢救。要有要有ICUICU、CCUCCU医生共同协作,做好急救和转运。医生共同协作,做好急救和转运。对病人手术耐受力的判断 病人分类 第一类:耐受力良好 第一级:良好 第二级:较好 第二类:耐受力不良 第三级:较差 第四级:很差心理准备:术前谈话1.严谨:符合医疗原则和诊疗
6、常规2.准确:用语规范,不留歧义3.全面:包括各种情况、结果、措施4.负责:体现医务人员高度的责任心5.信心:鼓励患者和家属积极面对手术6.理解:认识疾病和手术应有的风险7.一致:每个医务人员之间、口头和书面之间8.分寸:对医疗工作和疾病发展规律的把握可控制性可控制性(对疾病性质、发展、治疗方式选择、治疗效果、并发症,预后)不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗 142.生理准备 生理准备 主要指针对病人生理状态的准备,使病人能够在较好的状态下,安全渡过手术和术后的治疗过程。适应手术后变化的锻炼:较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。输血和补液:输血与补液
7、施行大手术前,做好血型检查和交叉配合试验,备好一定数量的血制品。凡有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者,均应予以纠正。热量、蛋白质和维生素:术前补充足够的热量、蛋白质和维生素15预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术;肠道手术;操作时间长的大手术;污染的创伤,清创时间较长或难以彻底清创者;癌肿手术 大血管手术,需要植入人工制品的手术;脏器移植术。16胃肠道准备手术前812小时禁食,4小时禁止饮水,必要时胃肠减压。胃肠道手术病人术前12天始进流质饮食,有幽门梗阻的病人,术前需洗胃。对一般性手术术前1日应做肥皂水灌肠。结肠或直肠手术,术前23天应口服肠道制菌药,以减少手术后感染,术前
8、1日和手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗。17其他准备 手术前夜可给予镇静剂,以保证充分睡眠。病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况,即应延迟手术 进手术室前应排尽尿液,估计手术时间长或盆腔手术,应留置尿管。根据需要,可以放置胃管 取下可活动的义齿。特殊准备术前准备特殊准备 营养不良 心脏病高血压 呼吸功能障碍 肾疾病 肝疾病 内分泌功能 血液系统 免疫系统常规检查 Blood RT+BG+BT+CT BS LFT Urine analysis Blood K+Na+CL-Ca+BUN Cr EKG CXR21二、特殊准备1.营养不良和免疫功能异营养不良和免疫功能异 营养不良可明显增加病
9、人术后死亡率和并发症率。营养不良可明显增加病人术后死亡率和并发症率。白蛋白白蛋白30g/L30g/L或血转铁蛋白或血转铁蛋白1.5mg/L70y5心肌梗死发病心肌梗死发病5个室早个室早/min7胸腔、腹腔、主动脉手胸腔、腹腔、主动脉手术术3最近最近ECG有非窦性节律或有非窦性节律或心房前期收缩心房前期收缩7显著主动脉狭窄显著主动脉狭窄总的医疗条件差总的医疗条件差33心血管系统 EKG(心电图)运动平板试验 Holter监测(24 小时动态心电图监测)心脏彩超 冠脉造影 胸片 心肌酶谱心脏病手术前准备的注意事项:长期使用低盐饮食和利尿药物,已有水和电解质失调的病人,术前应予纠正。伴有贫血的病人携
10、氧能力差,对心肌供氧有影响,术前应少量多次输血矫正贫血。有心律失常者,如为偶发的室性期外收缩,一般不需要特别处理。如有心房纤维颤动伴有心室率增快者,或确定为冠心病并出现心动过缓者,都应通过有效的内科治疗,尽可能使心率控制在正常范围内。心脏病手术前准备的注意事项:急性心肌梗死病人发后6个月内,不宜施行择期手术;6个月以上且无心绞痛发作者,可在良好的监护条件下施行手术。心力衰竭病人,最好在心力衰竭控制34周后,再施行手术。呼吸系统 屏气试验 呼吸功能测定 血气分析 胸片、胸透或颈椎正侧位片 纤支镜检查 痰细菌学检查及痰培养304.肺功能障碍 肺功能评估;如第一秒最大呼气量(FEV1)2L,可能会发
11、生呼吸困难,50%时提示重度呼吸功能不全。胸部X线检查;禁烟2周,练习深呼吸和咳嗽;急性呼吸道感染者,择期手术应推迟到治愈后12W。COPD患者,使用支气管扩张药。呼吸系统术前准备 停止吸烟2周,鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽,以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物。应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺素等雾化吸入剂,对阻塞性肺功能不全有较好作用,可增加肺活量。经常发作哮喘的病人可口服地塞米松等药物,以减轻支气管粘膜水肿。痰液稠厚的病人,可采用蒸气吸入,或口服药物使痰液稀薄,易于咳出。经常咳脓痰的病人,术前35日,就应使用抗生素,并指导病人作体位引流,促使脓性分泌物排出。麻醉前给药量要适当,以
12、免抑制呼吸。需要使用减少呼吸道分泌物一类药物的(如阿托品)也要适量,以免增加痰液粘稠度,造成排痰困难。重度肺功能不全及并发感染者,必须采取积极措施,改善肺功能、控制感染后才能施行手术。急性呼吸系感染者,如为择期手术,应推迟至治愈后12周;如系急症手术,需用抗生素并避免吸入麻醉肾功能 Urine analysis(尿液分析)或 Urine RT(尿液常规)Blood K+Na+CL-Ca+Mg2+P3+(血电解质 钾 钠 氯 钙 镁 磷)Blood BUN Cr(尿素氮 肌酐)尿比重 尿培养+药敏 IVP(排泄性尿路造影)彩超355.肾脏疾病 麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。急性肾衰竭的危险因素
13、包括术前血尿素氮和肌酐升高,充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。36肾功能损害程度肾功能损害程度 测定法测定法肾功能损害肾功能损害轻度轻度中度中度重度重度24小时肌酐廓清率小时肌酐廓清率(ml/min)5180215020血尿素氮血尿素氮(mmo1/L)7.514.314.625.025.335.737 术前准备应最大限度地改善肾功能,如果需要透析,应在计划手术24小时以内进行。若合并有其他肾衰竭的危险因素,选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时,都应特别慎重。肝功能 LFT(肝功能常规)GPT
14、 GOT GGT TBI DBI TP ALB G A/G B超、彩超 CT MRI、MRCP ERCP DSA肝疾病 肝炎和肝硬化是最常见的肝疾病。肝功能轻度损害者,不影响手术耐受力;肝功能损害较严重或濒于失代偿者,必须经过较长时间严格准备,方可施行择期手术;肝功能有严重损害表现有重度营养不良、腹水、黄疸者,或急性肝炎病人,多不宜施行手术。内分泌系统 BS(血糖)UA (血尿酸)T3 T4 TSH GH PRL ACTH 416.糖尿病糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态,其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。糖尿病影响伤口愈合,感染并发症增多,常伴发无症状的冠状动脉疾患。
15、对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况。42 仅以饮食控制病情者,术前不需特殊准备。口服降糖药的病人,应继续服用至手术的前一天晚上;如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide),应在术前23日停服。静脉使用胰岛素时,术前维持血糖应于轻度升高状态(5.611.2mmol/L)较为合宜。43 平时用胰岛素者,术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。伴有酮酸中毒的病人,需要接受急症手术,应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。血液系统 Blood RT+BG:HB RBC WBC BPC N L M(血常规)
16、或 Blood analysis(血液分析 )外周血细胞形态 凝血功能(PT PTA KPTT BT CT)骨髓穿刺或骨髓活检 肝、脾B超457.凝血障碍凝血障碍 靠凝血酶原时间(prothrombintime,PT),活化部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,aPTT)及血小板计数,识别严重凝血异常的也仅占0.2%仔细询问病史和体格检查显得尤为重要。46 如果临床确定有凝血障碍,择期手术前应查找病因并作相应的治疗处理。术前7d停用阿司匹林,术前23d停用非甾醇类抗炎药,术前10d停用抗血小板药噻氯匹啶和氯吡格雷。47 血小板40岁,肥胖 有血
17、栓形成病史,静脉曲张,吸烟 大手术(特别是盆腔、泌尿外科、下肢和癌肿手术)长时间全身麻醉和血液学异常,如抗凝血酶缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征(hyperviscosity syndrome)49 血栓形成常发生在下肢深静脉,一旦血栓脱落可发生致命的肺动脉栓塞。1)周围型 (2)中央型 (3)混合型 下肢深静脉血栓形成的类型50大隐静脉和股静脉血栓形成(急性期),腔内充满弱回声51静脉造影52 有静脉血栓危险因素者,应预防性使用低分子量肝素,间断气袋加压下肢和口服华法令(近期曾接受神经外科手术或有胃肠道出血的病人慎用)。高危病人(如曾有深静脉血栓形成和肺栓塞者
18、),可联合应用多种方法如抗凝,使用间断加压气袋等预防静脉血栓。外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战外科医生面临越来越大的压力和严峻的挑战外科技术的风险性外科技术的风险性病人、家属及社会的价值要求病人、家属及社会的价值要求,意愿与医意愿与医学原则的矛盾。学原则的矛盾。会诊和术前小结会诊和术前小结 会诊的必要性:会诊的必要性:1)1)涉及医学法律问题。涉及医学法律问题。2)2)治疗意见分治疗意见分歧。歧。3)3)手术危险性极大。手术危险性极大。4)4)存在重要脏器疾病。存在重要脏器疾病。5)5)麻麻醉科会诊。醉科会诊。术前小结。术前小结。手术谈话及签字。手术谈话及签字。术前谈话,不仅是谈话的艺术
19、,术前谈话,不仅是谈话的艺术,也是人文观念使然。是对人的尊重、也是人文观念使然。是对人的尊重、同情与关爱的体现。同情与关爱的体现。56第二节 术后处理术后处理 一般准备、医嘱 卧位 活动与起床 饮食和输液 缝线拆除 引流物处理 各种不适处理58一、常规处理 术后医嘱这一医疗文件的书写包括诊断、施行的手术、监测方法和治疗措施,例如止痛、抗生素应用、伤口护理及静脉输液,各种管道、插管、引流物、吸氧等处理。59 病人卧床期间:保持床铺和被褥的整洁。加强口腔护理,协助病人勤翻身,咳嗽和活动四肢,减少并发症的发生。保证病人进食和饮水,协助并及时处理病人的大小便。60 监测(严密观察病情的变化):重危病人
20、和主要脏器手术后,应保持病室的安静,按时观察和记录生命体征的变化。接好各种管道,并保证其通畅,准确记录排出量及其性质。THANK YOUSUCCESS2022-10-2362 无创监测和有创监测63 术后输液的用量、成分和输注速度,取决于手术的大小、病人器官功能状态和疾病严重程度。禁食期间,每日应由外周静脉补入一定数量的葡萄糖,盐水和电解质。成年人每日补液总量为2500-3500毫升,其中等渗盐水不超过500毫升,其余液体由5%和10%的葡萄糖液补充。输液与输血输液与输血 64 三日后仍不能进食者,每日可静脉补钾3-4克,如有大量的额外丢失(如胃肠减压,胆瘘或胰瘘),应如数补入。术后有严重低蛋
21、白血症者,可间断补入复方氨基酸,人体白蛋白和血浆,有利于手术创的愈合。慢性失血伴贫血的病人,术后应继续给予输血,以保证手术的成功。引流的管理引流的管理:观察和记录,防止脱落。各种体腔引流管:各种体腔引流管:皮下或伤口的引皮下或伤口的引流:流:各种引流装置的各种引流装置的护理:护理:各种引流装置的各种引流装置的拔除:拔除:66胃肠减压管 上腹部手术前常规经鼻腔向胃内放置一减压用的橡胶管或硅胶管,术后接在胃肠减压器上,并需保留管道一段时间。留管期间应保持该管的通畅,确实起到减压作用,同时每日准确记录引流物的总量,并观察其性质有无异常。胃肠减压的目的是防止术后胃肠道过渡澎胀,减少对呼吸的影响和有利于
展开阅读全文