外科病人体液失调-课件.ppt

1、外科病人体液失调参考书目 Textbook of Surgery 18th edition Current Surgical Diagnosis&Treatment 12th edition 华盛顿外科学手册(英文原版)天津科学技术出版社 黄家驷外科学 第七版 人民卫生出版社 普外科精要(第2版)汤文浩 主编 科学出版社，2010年目的和要求及讲授内容目的和要求 熟悉各型缺水、低血钾症和高血钾症的临床表现、诊断和防治方法。熟悉代谢性酸中毒和碱中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗。讲授内容 缺水和缺钠的关系。水和钠代谢紊乱；高渗性、低渗性和等渗性缺水的病理生理、临床表现、诊断和防治方法。低钾血症

2、和高血钾血症的原因、病理生理、临床表现、诊断和治疗 代谢性酸中毒的病理生理、临床表现、诊断和治疗第一节 概述 Surgeons are internists who operate Good surgeons operate well;great surgeons know how to manage their own complications.全身水(TBW)瘦肥 儿童 老年 三个功能室 细胞内液 40，35(主要在骨骼肌中)细胞外液 20血浆 5细胞间液 15功能性细胞外液(快交换液)无功能性细胞外液(慢交换液，CSF、结缔组织、关节、肠)离子分布细胞内 阳离子 K+、Mg2+阴离子

3、HPO42、蛋白 细胞外 阳离子 Na+阴离子 Cl、HCO3 体液平衡的调节肾 渗透压(渴感)下丘脑-垂体后叶-ADH 远曲小管吸收水 压力感受器刺激血容量心房扩张ANP 交感兴奋性 小动脉收缩 肾素血管紧张素醛固酮分泌 ADH分泌Na+、Cl、H2O重吸收。酸碱平衡的维持肾、肺 HCO3 H2CO3=24mmol/1.2mmol=20:1 HCl+NaHCO3 NaCl+H2CO3 肺：CO2 肾：H+Na+,NH4+Na+NaOH+H2CO3 NaHCO3 +H2O 肺：CO2 肾：排NaHCO3第二节体液代谢失调一、水和钠的代谢紊乱正常人每日的水代谢排出水：20002500 ml皮肤：

4、500 ml；呼吸：400 ml；大便：100 ml；肾脏：10001500 ml(排600 mmol废物)至少需要500 ml尿。需水量：20002500 ml食物：700 ml内生水：300 ml饮水：10001500 mlIsotonic dehydration：ECF丢失，ICF不变。Hypotonic dehydration：ECF向细胞内转移，ECF进一步减少，ICF增多。Hypertonic dehydration：ECF丢失，ICF向细胞外转移，细胞内、外功能室均减少。ExtracellularIntracellular(一)等渗（钠）性缺水 又称急性缺水、混合性缺水 外科最常

5、见的缺水。Na+正常 急性期ECF丢失，慢性期ECF和ICF均丢失病因 消化液急性丢失 体液聚积于第三间隙(创伤、感染、肠梗阻)临床表现 低血容量(BP、P、肢凉)头晕、乏力、嗜睡。组织皮肤丰满度体液丢失量的估计 体重5 低血容量(BP、P、四肢湿凉)体重67 严重休克休克的临床表现和程度参见外科学教科书，外科休克，一般监测之表不同严重程度出血性休克的临床表现诊断 病史 临床表现 化验：BUN、尿比重、尿钠(10 mmolL)、血液浓缩(RBC、Hct、Hb)治疗 目标是恢复有效循环血量。首选平衡盐液，其次选等渗盐水。体重、出入量、CVP、Swan-Ganz管。缺水纠正后注意预防低钾血症。(二

6、)低渗（钠）性缺水 Definition:Na+135mmolL 又称慢性缺水、继发性缺水 低钠性休克病因 消化液持续丢失 大创面持续渗出 肾排盐增多(利尿剂)(尿钠)等渗缺水或出汗后仅输糖水)(尿钠)临床表现 轻(Na+135)：疲乏、头晕、手足麻木 中(Na+130)：CVS(BP、P、脉压、静脉萎陷、直立晕倒、尿少)重(Na+120)：CNS(惊厥、腱反射、木僵、昏迷、常有休克)诊断 病史 临床表现 血Na+135mmolL、BUN，尿Na+、尿Cl、尿比重(1.010)、尿渗透压。治疗 等渗盐水或高渗(35)盐水 公式：缺Na+(mmol)=Na+BW0.6（女性0.5）不能完全依靠公

7、式补钠，要勤观察，根据临床试验和实验室指标的变化随时调整。(三)高渗（钠）性缺水 血Na+150 mmolL 又称原发性缺水病因 水摄入不足：食管癌吞咽困难。水丢失过多：出汗、尿崩症、渗透性利尿(甘露醇或高糖)或腹泻。临床表现 轻：口渴 缺水占体重24 中：充盈度(唇舌干燥、皮肤弹性、眼窝凹)缺水占体重46 重：CNS(躁狂、幻觉、昏迷)缺水占体重 6诊断 病史 临床表现(少尿、CVS、CNS)血液浓缩、血Na+150mmolL、尿比重治疗 0.45氯化钠或葡萄糖液 按体重估计输液 公式：缺水量(mL)丧失体重%400（或500）(四)水中毒 又称稀释性低钠血症 细胞内外渗透压均、ICF和EC

8、F均病因 ADH（抗利尿激素）分泌 肾功能不全，排尿能力下降 水摄入过多临床表现 急性：CNS症状(头痛、嗜睡、谵妄、昏迷、脑疝)慢性：恶心、呕吐、嗜睡 轻者表现为体重增加，Hb稍低、Hct稍下降 重者有充血性心力衰竭、肺水肿、胸腔积液、充血性肝肿大、中心静脉压增高、周围水肿和S3奔马率。诊断 病史 临床表现、体重 血液稀释 尿渗透压。治疗 停止水分摄入 利尿剂 透析二、体内钾的异常Hypokalaemia K+=2.5 mmol/lST depression and characteristic flattened T wave.U wave is often prominent and e

9、asily mistaken for T wave.Normal K+=4.0 mmol/lHyperkalaemia K+=8.0 mmol/lLoss of P wave,widened QRS(一)低钾血症 K+3.5mmolL病因 摄入不足：长期进食不足，静脉输液补钾不足。丢失过多：应用速尿等利尿剂、肾小管性酸中毒、盐皮质激素过多使钾从肾排出，随消化液丢失。体内分布异常临床表现 骨骼肌：无力、软瘫。平滑肌：肠麻痹、腹胀、恶心 心肌：心律失常、心电图(早期出现T波低平、变宽、双相或倒置，随后出现ST段下移、QT间期延长和U波)三种特殊情况：反常酸性尿、低钾利尿、容量不足伴缺钾ppt课件4

10、3反常性酸性尿 血K细胞外K与细胞内Na+和H+交换细胞外H+酸中毒 远曲小管Na+、K交换，Na+、H酸性尿诊断 病史 临床表现 血钾检查 不能单凭ECG诊断低钾血症治疗 预防 治疗原发病 见尿(40 mlh)补钾 尽量口服 稀释(40 mmolL)后滴 滴速勿快(2040 mmolh)(二)高钾血症 K+5.5mmolL病因 输入过多、太快 肾排出障碍 体内分布异常：休克、酸中毒、组织破坏，K+从细胞内移出。临床表现 消化系：恶心、呕吐、肠绞痛、腹泻。CVS：心律失常、心脏骤停、心电图(T波高尖、QT延长、QRS增宽、PR延长)。诊断 病史 临床表现 血钾检查 心电图A,ECG chang

11、es indicating hyperkalemia.The T wave is tall,narrow,and symmetrical.B,ECG changes indicating acute myocardial infarction.The T wave is tall but broad-based and asymmetric治疗停输钾降低血钾浓度 促使K转入细胞内（NaHCO3、葡萄糖及胰岛素）阳离子树脂 透析对抗钾对心肌的作用：钙剂（葡萄糖酸钙）病因治疗第三节 酸碱平衡的失调 pH、HCO3和PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本因素一、代谢性酸中毒Metabolic Aci

12、dosis 临床上最常见的酸碱失调病因 碱性物丢失过多：腹泻、小肠瘘、输尿管乙状结肠吻合后 酸性物产生过多：糖尿病酸中毒、乳酸酸中毒 肾功能不全：近曲小管HCO3-重吸收、远曲小管泌H+障碍临床表现 呼吸改变：深快、酮味。CVS：P、BP、周围血管扩张、心肌收缩。CNS：疲乏、嗜睡。诊断 病史 临床表现：突出的临床表现是呼吸深快，其次为心肌收缩力和周围血管扩张，后者可危及生命。电解质、血气（pH、HCO3）治疗(1)病因治疗 AG正常酸中毒补充HCO3-有效 AG增高酸中毒的治疗重点是原发病(扩容、抗休克、治疗糖尿病、肾衰透析)轻(HCO3-16 mmol)：输液、不必纠酸，防止氧离曲线左移。

13、重(HCO3-10 mmol)：输液、补碱pH对血红蛋白解离曲线的影响治疗(2)缺HCO3-(mmol)=HCO3-体重(kg)0.4 需5 NaHCO3(L)=缺HCO3-(mmol)600 补碱原则：宜少勿多，宁酸勿碱 注意：高钠、代碱、低钾、低钙 高氯性酸中毒补钾：醋酸钾二、代谢性碱中毒Metabolic Alkalosis病因 固定酸(胃酸)丢失：低氯低钾性代谢性碱 医源性碱性物摄入过多 钾丢失(反常性酸性尿)利尿剂：近曲小管Na+和Cl-回吸收减少，低氯性碱中毒临床表现 呼吸改变：浅慢。CNS：谵妄、精神错乱、嗜睡 低钾和缺水表现诊断 病史 临床表现 电解质、血气治疗 病因治疗 血C

14、l-和尿Cl-均低，输生理盐水。酸丢失(呕吐、胃肠减压)需补液、补钾。低钾性代谢性碱中毒：需补钾。治疗 一般情况下，补充Cl-：盐酸精氨酸1020克加入输液中静脉慢滴。必要时可口服乙酰唑胺0.25纠正代碱。严重情况下，补充稀盐酸：1 molL盐酸加入生理盐水或葡萄糖水1000 ml中经中心静脉慢滴(2550 mlh)。三、呼吸性酸中毒Respiratory Acidosis病因肺泡通气障碍 全麻过深 镇静剂过量 CNS损伤 气胸 急性肺水肿 切口痛 呼吸机使用不当换气障碍CO2潴留 肺组织纤维化 肺气肿临床表现 呼吸：气促、紫绀。CNS：头痛、谵妄、昏迷。CVS：P、BP诊断 病史 临床表现

15、电解质、血气 急性代偿：HCO3=PaCO20.75代偿限：30 mmolL 慢性代偿：HCO3=PaCO22.63代偿限：45 mmolL治疗 纠正通气：吸痰、气管切开机械通气。呼吸道卫生，预防、治疗呼吸道感染。雾化吸入。四、呼吸性碱中毒Respiratory Alkalosis病因 通气过度(发热、创伤、CNS疾病、低氧血症、呼吸机过度)精神因素 腹胀临床表现 同低钙血症诊断 病史 临床表现 电解质、血气 急性代偿：HCO3=PaCO21.5代偿限：17 mmolL 慢性代偿：HCO3=PaCO23.76代偿限：1215 mmolL治疗 调整呼吸机的频率和潮气量 低钾纠正。纸袋、5CO2。钙剂。