围手术期患者营养支持课件.ppt

1、中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州围手术期患者营养支持或围手术期患者营养支持或糖电解质输液的循证应用糖电解质输液的循证应用董光龙陈鄢津蒋朱明董光龙陈鄢津蒋朱明中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州2（Perioperative Glucose Electrolytes Infusion）一般是指经外周静脉途径输注葡萄糖、电一般是指经外周静脉途径输注葡萄糖、电解质液体，为患者提供一定的能量底物，维持解质液体，为患者提供一定的能量底物，维持水电解质平衡，保持机体内

2、环境的稳定水电解质平衡，保持机体内环境的稳定一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州3Suresh G.Nair,Rakhi Balachandran.Perioperative fluid and electrolyte management in paediatric patients.Indian J.Anaesth 2004;48:(5):355.一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景1

3、.循证医学基础上的营养风险筛查循证医学基础上的营养风险筛查2.2.证据支持进行不断的评估和修正证据支持进行不断的评估和修正3.3.避免营养风险纠正水电失衡兼顾避免营养风险纠正水电失衡兼顾（防止多器官功能衰竭等威胁病人生命的严重后果发生）（防止多器官功能衰竭等威胁病人生命的严重后果发生）中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州Suresh G.Nair,Rakhi Balachandran.Perioperative fluid and electrolyte management in paediatric patients.In

4、dian J.Anaesth 2004;48:(5):355.一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州5一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州6n大样本和方法学质量高的临床研究少大样本和方法学质量高的临床研究少n患者类型少（如患者类型少（如ICU病人）病人）n方法：常用葡萄糖电解质输液（如方法

5、：常用葡萄糖电解质输液（如5%葡萄糖盐葡萄糖盐 水）与肠外营养（水）与肠外营养（PN）两种方法相对比）两种方法相对比Scottish Intercollegiate Guideline Network.Postoperative management in adults.A Practical guide to postoperative care for clinical staff.August 2004.Gail Cresci.Nutrition Support for the Critically Ill PatientA Guide to Practice.2005 CRC Pres

6、s,taylor&Francis Group,NW一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景一、围手术期糖电解质输液或营养支持的循证背景中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州7（一）围手术期体液平衡的原则：（一）围手术期体液平衡的原则：及时纠正术前不足及时纠正术前不足满足基本需要供给满足基本需要供给合理补充额外丢失合理补充额外丢失*口服补充途径优先口服补充途径优先*Scottish Intercollegiate Guideline Network.Postoperative management in adults.A Pr

7、actical guide to postoperative care for clinical staff.August 2004.（*术前外科问题引起的丢失，引流和发热等）术前外科问题引起的丢失，引流和发热等）（*外科手术后往往需要一段时间后才能开始经口补充）外科手术后往往需要一段时间后才能开始经口补充）中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州8（二）术后水、电解质失衡和以下风险因素相关（二）术后水、电解质失衡和以下风险因素相关 Scottish Intercollegiate Guideline Network.Postop

8、erative management in adults.A Practical guide to postoperative care for clinical staff.August 2004.中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州9（三）更大的风险因素有：（三）更大的风险因素有：n心脑血管疾病病史或曾发生心脑血管事件心脑血管疾病病史或曾发生心脑血管事件n肾脏疾病史肾脏疾病史n其他原因致患者围手术期较大量的液体丢失其他原因致患者围手术期较大量的液体丢失Scottish Intercollegiate Guideline N

9、etwork.Postoperative management in adults.A Practical guide to postoperative care for clinical staff.August 2004.中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州10（四）围手术期糖电解质输液分类（四）围手术期糖电解质输液分类中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州（四）围手术期糖电解质输液分类（四）围手术期糖电解质输液分类补充输液：补充输液：内容：内容：对外科疾病

10、所致体液丢失、术中对外科疾病所致体液丢失、术中 体液丢失的继续治疗体液丢失的继续治疗 作用：作用：补充治疗前所丢失的水电解质及补充治疗前所丢失的水电解质及 因呕吐、胃肠减压、肠瘘等所致因呕吐、胃肠减压、肠瘘等所致 异常丢失异常丢失 中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州12因因 素：素：胃肠减压、引流、高热、胃肠减压、引流、高热、CVPCVP等等水分缺乏量：水分缺乏量：体重减少量或必需水分量体重减少量或必需水分量-摄取摄取 水分量水分量电解质缺乏量：电解质缺乏量：一天的排泄量一天的排泄量/血电解质浓度血电解质浓度评估方法评估方法

11、中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州n生理盐水生理盐水n林格液林格液n乳酸钠林格液乳酸钠林格液n醋酸钠林格液等醋酸钠林格液等代表性补充液代表性补充液中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州14内容：内容：一日的生理需要，包括水、电解质和一日的生理需要，包括水、电解质和 能量等营养素，维持生命能量等营养素，维持生命评估：评估：全日量全日量-术中补给量术中补给量特点：特点：维持输液与补充输液所含的电解维持输液与补充输液所含的电解 质浓度不同质浓度不同 维持输液维持输液

12、中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州15二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据（一）国际（一）国际一些一些RCTRCT和系统评价发现：和系统评价发现：n对于大多数无营养风险的患者，使用肠外对于大多数无营养风险的患者，使用肠外营养可能会导致感染和代谢并发症的增加营养可能会导致感染和代谢并发症的增加n增加不必要的医疗费用增加不必要的医疗费用The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group.Peri

13、operative total parenteral nutrition in surgical patients.N.Engl.J.Med.,1991;325.Koretz RL,et al.AGA technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology,2001;121:970.Klein S,et al.Nutrition support in clinical practice:review of published data and ecommendations for future research direction.J

14、PEN,1997,21:133.Heyland TK，MacDonald S，Keefe L，et al.Total parenteral nutrititon in the critically ill patient.A Meta-analysis.J.Am.Med.Assoc.,1998,280:2013中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州Li JS,Jiang ZM,Chen W et al.Nutrition risk screen in Chinas large hospitals of metropolitans

15、:a preliminary report of eleven cities survey with 5303 cases.JPEN,2006-2.黎介寿黎介寿.肠内营养肠内营养外科临床营养支持的首选途径外科临床营养支持的首选途径.中国临床营养杂志中国临床营养杂志2003;11(3):171.二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据（二）国内（二）国内首次大规模多中心住院患者营养风险筛查首次大规模多中心住院患者营养风险筛查结果：结果：目前外科住院患者中部分术后不需要肠外养支目前外科住院患者中部分术后不需要肠外养支持的患者接受了规范和不规范的肠外营养支持持

16、的患者接受了规范和不规范的肠外营养支持中小医院的营养风险筛查已经开始中小医院的营养风险筛查已经开始中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州17（三）结论（三）结论1.对于营养状况良好的大多数患者而言，围对于营养状况良好的大多数患者而言，围手术期接受单纯糖电解质输液就已经足够，手术期接受单纯糖电解质输液就已经足够，使用使用PN可能导致的风险大于获益可能导致的风险大于获益2.术前营养状况良好，术后术前营养状况良好，术后7天内可恢复经口天内可恢复经口进食的患者接受进食的患者接受PN支持不能使患者获益支持不能使患者获益 The Veter

17、ans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group.Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients.N.Engl.J.Med.,1991;325.Koretz RL,et al.AGA technical review on parenteral nutrition.Gastroenterology,2001;121:970Lubos Sobotka.临床营养基础临床营养基础M.蔡威蔡威,译译.第二版第二版.上海：复旦大学出版社上海：复旦大学出版

18、社,2002:153.二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据 中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州3.不必要的能量供给不必要的能量供给 浪费卫生资源和人力浪费卫生资源和人力 增加患者医疗费用增加患者医疗费用 不符合卫生经济学原则和中国国情不符合卫生经济学原则和中国国情 二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据 中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州这样的病人也需要肠外营养支持吗？这

19、样的病人也需要肠外营养支持吗？中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州20（四）工具（四）工具 营养风险筛查（营养风险筛查（NRS 2002)决定患者决定患者使用糖电解质输液还是需要使用糖电解质输液还是需要PN的一个决定因的一个决定因素，评分素，评分3分的患者术后给予分的患者术后给予PN弊大于利弊大于利Kondrup J,et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.Clin Nutr,2003,22(4):415.Kondrup J,et al.Nutritional R

20、isk Screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of controlled clinical trials.Clin Nutr 2003;22(4):321.Kondrup J,et al.Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals.Clin Nutr 2002;21:461二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据 中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会

21、第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州21（五）术后糖电解质输液策略的循证基础（五）术后糖电解质输液策略的循证基础1.较少较少2.争论：术后补水（钠）还是限水（钠）争论：术后补水（钠）还是限水（钠）3.共识：必须避免术后早期的血容量不足共识：必须避免术后早期的血容量不足 Scottish Intercollegiate Guideline Network.Postoperative management in adults.A Practical guide to postoperative care for clinical staff.August 2004.二、围手术期

22、糖电解质输液或营养支持的证据二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据 中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州22 1.减少不合理营养支持带来的风险和资源浪费减少不合理营养支持带来的风险和资源浪费2.安全、简便。安全、简便。3.目前国内对传统病房治疗室配制方式缺陷的了目前国内对传统病房治疗室配制方式缺陷的了解及风险意识不强，缺点：成分组成难以合理；解及风险意识不强，缺点：成分组成难以合理；配制计算操作复杂、费时，易污染配制计算操作复杂、费时，易污染Garvan JI.Particulate contamination of int

23、ravenous fluids.British Journal of clinical 1971;25(3):119.澳大利亚国家卫生与医学研究委员会澳大利亚国家卫生与医学研究委员会临床诊疗指南的制定、实施与评估指导临床诊疗指南的制定、实施与评估指导.基本药物观察基本药物观察2004年年-7二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据 中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州中华医学会第十一届

24、全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州254.4.常规输液制剂及实施的目标：常规输液制剂及实施的目标：成分合理、变繁为简成分合理、变繁为简 避免污染、减少风险（纠纷）避免污染、减少风险（纠纷）简单的不一定是劣等的简单的不一定是劣等的-傻瓜相机原理傻瓜相机原理周文丽周文丽.静脉输液中微粒污染的危害与临床预防静脉输液中微粒污染的危害与临床预防.医学理论与实践医学理论与实践 2005;18(9):1104.Garvan JI.Particulate contamination of intravenous fluids.British Journal

25、of clinical 1971;25(3):119.澳大利亚国家卫生与医学研究委员会澳大利亚国家卫生与医学研究委员会临床诊疗指南的制定、实施与评估指导临床诊疗指南的制定、实施与评估指导.基本药物观察基本药物观察2004年年-7二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据二、围手术期糖电解质输液或营养支持的证据 中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州26 推荐意见推荐意见三、推荐意见和简便方案三、推荐意见和简便方案 NRS 2002营养风险筛查营养风险筛查 可根据患者手术创伤强度、手术时间和术后情况重复评定可根据患者手术创伤强度、手

26、术时间和术后情况重复评定Heyland TK,et al.Total parenteral nutrititon in the critically ill patient.A Meta-analysis.J.Am.Med.Assoc.1998,280:2013.Li JS,Jiang ZM,Chen W,et al.Nutrition risk screen in Chinas large hospitals of metropolitans:a preliminary report of eleven cities survey with 5303 cases(abstract).JPEN

27、,2006-2.评分评分3分分肠外营养支持肠外营养支持外科住院患者在入院后外科住院患者在入院后中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州推荐方案：推荐方案：日需要量日需要量水水2000 2500 mLNa，Cl60 100 mmolK40 60 mmol维持液维持液经口日常饮食经口日常饮食三、推荐意见和简便方案三、推荐意见和简便方案 中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州28推荐根据对患者的营养风险筛查结果和水推荐根据对患者的营养风险筛查结果和水电解质平衡状况及需要量

28、，使用产业化的电解质平衡状况及需要量，使用产业化的复方糖电解质输液给以维持和补充输液复方糖电解质输液给以维持和补充输液东口高志东口高志.NST实践（实践（Nutrition Support Team Practice Manual）.医药业出版株式会社医药业出版株式会社.2005年年2月月.三、推荐意见和简便方案三、推荐意见和简便方案 中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州推荐使用产业化的复方糖电解质输液推荐使用产业化的复方糖电解质输液n配方合理配方合理n输注安全输注安全n使用方便使用方便n符合药学经济学原则符合药学经济学原则n

29、国际上广为采用的方案国际上广为采用的方案三、推荐意见和简便方案三、推荐意见和简便方案 中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州301人体每日正常需要量、不同维持补液电解质含量人体每日正常需要量、不同维持补液电解质含量水水ml钠钠mmol钾钾mmol热量热量kcal60kg成人生理成人生理需要量需要量2100-240080-120401200复方糖电解质复方糖电解质液液2000ml100408005%G NS2000ml308-40010%G2000ml-800（二）简便方案 陈敏章，蒋朱明陈敏章，蒋朱明.临床水与电解质平衡临床水与

30、电解质平衡.人民卫生出版社人民卫生出版社,1999年年.杉本杉本 侃侃.Emergency Medicine Illutrated.Takeda Publihing House,1986.李文硕李文硕.液体治疗学，中国医药科技出版社，液体治疗学，中国医药科技出版社，2001年，第一版年，第一版中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州312几种常用的补充输液的电解质含量几种常用的补充输液的电解质含量 Na+mmol/L K+mmol/L-Cl-mmol/LCa+mmol/L HCO3-(Lactate)mmol/L 血浆血浆 142 41032.2527乳酸林格液乳酸林格液 130 41091.528林格液林格液 147 41552.25-复方糖电解质复方糖电解质液液60 2549-25（二）简便方案（二）简便方案 中华医学会第十一届全国营养支持学术会议中华医学会第十一届全国营养支持学术会议2008.05.10广州广州