CVC操作和维护新探讨课件.ppt

1、中心静脉导管维护中心静脉导管维护新进展新进展Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管Contents中心静脉导管的操作及注意事项中心静脉导管的操作及注意事项1中心静脉导管的维护及注意事项中心静脉导管的维护及注意事项2Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管锁骨下静脉位置呈弓形位于锁骨内侧约呈弓形位于锁骨内侧约1/3的后上方，长度约为的后上方，长度约为3.54.3cm。由于锁骨下静脉的前上方有锁骨及。由于锁骨下静脉的前上方有锁骨及锁骨下肌，其后方有锁骨下动脉，下方有第一肋锁骨下肌，其后方有锁骨下动脉，下方有第一肋骨；内侧后方是胸膜顶，锁骨下静脉与胸

2、膜顶之骨；内侧后方是胸膜顶，锁骨下静脉与胸膜顶之间的距离也仅有间的距离也仅有0.5cm Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管图图 1 1Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管锁骨下入路锁骨下入路穿刺进针的参考标示点穿刺进针的参考标示点1.第一标示点：第一肋骨于锁骨中断处突然第一标示点：第一肋骨于锁骨中断处突然转向深部，与第一肋骨形成一个夹角，用转向深部，与第一肋骨形成一个夹角，用手可以在锁骨中断下方触到，向外移手可以在锁骨中断下方触到，向外移12cm处即为穿刺点；处即为穿刺点；2.第二标示点：从胸锁关节处沿锁骨往外触第二标示点：从胸锁关节处

3、沿锁骨往外触摸，当锁骨突然向上后方改变方向时即为摸，当锁骨突然向上后方改变方向时即为进针的标志；进针的标志；Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管锁骨下入路操作的解剖学要点锁骨下入路操作的解剖学要点 在锁骨下方，锁骨中点或外侧约在锁骨下方，锁骨中点或外侧约1cm处为穿刺点。指向胸处为穿刺点。指向胸锁乳突肌锁骨头内侧缘下端。锁乳突肌锁骨头内侧缘下端。Norihito报道以下体位更有效：仰卧、头低脚高报道以下体位更有效：仰卧、头低脚高20、头、头向左侧偏向左侧偏30、双臂置于身侧、肩胛间脊柱处垫一小薄枕、双臂置于身侧、肩胛间脊柱处垫一小薄枕使双肩稍后仰使双肩稍后仰1。这样

4、的好处是：第一，。这样的好处是：第一，防止肱骨头对穿防止肱骨头对穿刺针穿刺路径的影响，保证穿刺针与冠状平面平行。第二刺针穿刺路径的影响，保证穿刺针与冠状平面平行。第二，使锁骨下静脉与锁骨更加靠近，更准确找到静脉，使锁骨下静脉与锁骨更加靠近，更准确找到静脉2。针头与胸部纵轴角度为针头与胸部纵轴角度为45度，与胸壁平面角度小于度，与胸壁平面角度小于15度进度进针。针。穿刺针与冠状面尽量达到平行进针是预防气胸的关键。穿刺针与冠状面尽量达到平行进针是预防气胸的关键。1 Norihito Kitagawa，M.D.Proper shoulder position for subclavian venip

5、uncture.Anesthesiology，2004，101:1306-1312.2 Tan，Bien-Keem MBBS.Anatomic basis of safe percutaneous subclavian venous catheterization.Journal of Trauma-Injury Infection&Critical Caer，Volume 48（1）January，2000，82-88.Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管锁骨上入路操作的解剖学要点锁骨上入路操作的解剖学要点穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交穿刺点选在

6、胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外角的尖部向外0.51.0cm处处一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15度度。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。者可采用半卧位。穿刺技术穿刺技术 1.针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方

7、向，即指向胸锁关节处胸锁关节处2.进针的深度通常为进针的深度通常为2540cm，应随病人胖瘦而定。，应随病人胖瘦而定。操操 作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可 注意事项：进针过程始终保持针体与冠状面呈注意事项：进针过程始终保持针体与冠状面呈负向负向10度度至至15度度。控制进针深度，向下不超过锁骨下缘，向内不。控制进针深度，向下不超过锁骨下缘，向内不超过胸锁关节。经前斜角肌之前，靠近锁骨后方进针是超过胸锁关节。经前斜角肌之前，靠近锁骨后方进针是避免误穿胸膜顶（肺尖）和锁骨下动脉的关键。避免误穿胸膜顶（肺尖）和锁骨下动脉的关键。Company

8、 Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管锁骨上入路入针点及方向锁骨上入路入针点及方向Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管颈内静脉解剖位置颈内静脉解剖位置颈内静脉源于颅底，下行与颈动脉、迷走神经共同包裹于颈鞘中。在颈鞘内颈内静脉位于颈动脉的外侧。颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌的前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉 Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管颈内静脉解剖位置颈内静脉解剖位置以乳突尖和下顷角连线中点至胸锁关节中点的连线作为颈内静脉的体表

9、投影。颈内静脉末端汇入无名静脉处纺锤形扩张，称为颈静脉下球，其内有一对静脉瓣阻止血液返流的作用。（有时导丝不能送入就是因为被它阻挡所至）。以甲状软骨上缘水平为界将颈内静脉分为3段：甲状软骨上缘水平以上为上1/3段；以下又分为中1/3段和下1/3段。颈内静脉上段位置较浅，与颈总动脉、颈内动脉的距离较近，并有部分重叠，故不宜在此段穿刺；中段位于胸锁乳突肌锁骨头前部的深面，此段静脉的中点与该肌前缘的距离为0.79cm；与该肌外缘的距离1.27cm，并居颈总动脉的外前方。中段后路穿刺点可在胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点处向胸骨上窝的方向穿刺。或由胸锁乳突肌外侧中点进针指向胸骨上切迹。Company

10、Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管 颈内静脉中段中央穿刺点位置和方向颈内静脉中段中央穿刺点位置和方向Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管颈内静脉置管中段中央穿刺点和方向Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管颈内静脉中段前路穿刺点位置和方向适应症：成人、儿童和婴儿适应症：成人、儿童和婴儿禁忌症：颈部肿物，肥胖，颈短、曾接受颈部大禁忌症：颈部肿物，肥胖，颈短、曾接受颈部大手术或放疗、解剖标志欠佳者慎用手术或放疗、解剖标志欠佳者慎用穿刺点：甲状软骨上缘水平或颈外静脉与胸锁乳穿刺点：甲状软骨上缘水平或颈外静脉与胸锁乳突肌前缘的交点，颈

11、总动脉搏动的外侧。突肌前缘的交点，颈总动脉搏动的外侧。与皮肤冠状面呈与皮肤冠状面呈30度角进针，过皮肤后，移动注度角进针，过皮肤后，移动注射器指向同侧乳头。若无回血，可将针头退至皮射器指向同侧乳头。若无回血，可将针头退至皮下，先向外侧寻找静脉，如不成功，再改向内侧下，先向外侧寻找静脉，如不成功，再改向内侧寻找，但必须摸准动脉位置。寻找，但必须摸准动脉位置。颈内静脉中段中央穿刺点位置和方向Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管颈外静脉解剖位置颈外静脉解剖位置颈外静脉在皮下浅筋膜和颈阔肌之间，从颈外静脉在皮下浅筋膜和颈阔肌之间，从颈内上向外下斜行，与胸锁乳突肌后缘中颈内上

12、向外下斜行，与胸锁乳突肌后缘中点交叉，下行至锁骨上窝处，再向下行转点交叉，下行至锁骨上窝处，再向下行转折（常呈锐角），注入锁骨下静脉、颈内折（常呈锐角），注入锁骨下静脉、颈内静脉下端构成静脉角。静脉下端构成静脉角。颈外静脉的瓣膜常常是造成导引钢丝进入颈外静脉的瓣膜常常是造成导引钢丝进入困难的原因之一，加大头低位，使静脉充困难的原因之一，加大头低位，使静脉充盈扩张，可使导丝易通过。盈扩张，可使导丝易通过。选择颈外静脉途径进行穿刺多数是在患者选择颈外静脉途径进行穿刺多数是在患者遭遇血液凝血功能紊乱的情况。遭遇血液凝血功能紊乱的情况。Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管颈

13、外静脉置管进针点颈外静脉置管进针点颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点以下部颈外静脉与胸锁乳突肌后缘交叉点以下部分均可作为进针点。分均可作为进针点。进针点应旁开颈外静脉约进针点应旁开颈外静脉约0.5cm，不宜在，不宜在静脉显露部位穿刺。静脉显露部位穿刺。Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管中心静脉置管的长度中心静脉置管的长度置管长度的体表解剖标志估算法置管长度的体表解剖标志估算法穿刺点至右胸锁关节上缘距离+右胸锁关节上缘至胸骨柄体连接处（或第三肋间）距离即相当于穿刺点至右心房口的血管走行距离。，因此，以上相加的距离减去2厘米即为导管植入的长度。Company Logo 天

14、地和协天地和协 天地和协中心静脉导管经皮中心静脉置管的术前准备经皮中心静脉置管的术前准备评估评估烦躁不安、不能合作患者，颈内静脉穿刺困难，烦躁不安、不能合作患者，颈内静脉穿刺困难，以锁骨下静脉穿刺为首选。以锁骨下静脉穿刺为首选。肥胖，短颈的患者颈内静脉穿刺难度大，可考虑肥胖，短颈的患者颈内静脉穿刺难度大，可考虑去其他静脉途径或去其他静脉途径或采用超声引导下穿刺采用超声引导下穿刺置管。置管。胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁骨下进路穿刺时，误穿动脉或胸膜顶的几率增加骨下进路穿刺时，误穿动脉或胸膜顶的几率增加，可考虑其他进路或，可考虑其他进路或采用

15、超声引导下穿刺。采用超声引导下穿刺。正在进行抗凝治疗者，应评估风险正在进行抗凝治疗者，应评估风险-效应比。血小效应比。血小板板303010109 9/L/L或纤溶酶原浓度或纤溶酶原浓度1.20g/L1.20g/L者不宜锁者不宜锁骨下静脉穿刺或低位颈内静脉置管，必要时可选骨下静脉穿刺或低位颈内静脉置管，必要时可选择上肢远端静脉（择上肢远端静脉（PICCPICC）或高位颈静脉，一旦出）或高位颈静脉，一旦出血，须进行有效控制。血，须进行有效控制。Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管便携式超声便携式超声美国美国Terason彩色超声影像系统彩色超声影像系统高清晰、高分辨率图

16、像高清晰、高分辨率图像 Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管穿刺方法穿刺方法患者体位患者体位患者仰卧位，头低脚高患者仰卧位，头低脚高200250，背右侧肩，背右侧肩后部垫一薄枕，使右颈部伸展或锁骨稍抬后部垫一薄枕，使右颈部伸展或锁骨稍抬起，头稍转向对侧约起，头稍转向对侧约300450，双上肢置于，双上肢置于身旁。身旁。Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管穿刺方法穿刺方法 操作前应按标准洗手方法操作前应按标准洗手方法洗手洗手，无洗手条件时应，无洗手条件时应用快速手消毒剂消毒双手用快速手消毒剂消毒双手。戴口罩，帽子，无菌隔离衣，无菌手套戴口罩

17、，帽子，无菌隔离衣，无菌手套穿刺部位常规消毒铺单，消毒范围：以穿刺点为穿刺部位常规消毒铺单，消毒范围：以穿刺点为中心，直径不少于中心，直径不少于20cm。用。用洗必泰洗必泰比碘伏能降低比碘伏能降低导管相关性感染发生率。导管相关性感染发生率。2%的普鲁卡因局麻后，先用一次性注射器试穿的普鲁卡因局麻后，先用一次性注射器试穿 回血后，将中心静脉导管穿刺针经原方向引入回血后，将中心静脉导管穿刺针经原方向引入 保持负压下缓慢进针回抽有鲜血后，左手固定针保持负压下缓慢进针回抽有鲜血后，左手固定针头，右手引入导丝头，右手引入导丝 至合适长度后，边进导丝边退针头至合适长度后，边进导丝边退针头Company L

18、ogo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管穿刺方法穿刺方法 扩张器扩充皮下，经导丝置入深静脉导管扩张器扩充皮下，经导丝置入深静脉导管 如通过右锁骨下静脉的途径进入，要求插入深度达刻度标如通过右锁骨下静脉的途径进入，要求插入深度达刻度标记记12-15厘米处。如从左侧进入，则要求插入深度达厘米处。如从左侧进入，则要求插入深度达15-17厘米。厘米。退出导丝后，立即用肝素帽封闭导管，回抽血液是否通畅退出导丝后，立即用肝素帽封闭导管，回抽血液是否通畅，用生理盐水冲管。，用生理盐水冲管。固定：将固定：将导管固定夹子安放导管固定夹子安放在预定长度外在预定长度外1cm，用缝合线，用缝合线将皮肤与夹子的两

19、翼各缝一针，线的游离端结扎在导管的将皮肤与夹子的两翼各缝一针，线的游离端结扎在导管的固有翼上固有翼上。套上固定帽，以防滑脱。套上固定帽，以防滑脱。先予先予3%过氧化氢溶液清洁穿刺点及附近皮肤，用生理盐过氧化氢溶液清洁穿刺点及附近皮肤，用生理盐水清洗干净，后用水清洗干净，后用75%的酒精消毒，再用的酒精消毒，再用0.5%的碘伏消的碘伏消毒后用透明敷贴，或纱块（对渗血多或汗多的病人）覆盖毒后用透明敷贴，或纱块（对渗血多或汗多的病人）覆盖穿刺部位。穿刺部位。Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管锁骨下静脉穿刺的

20、注意事项锁骨下静脉穿刺的注意事项 充分熟悉锁骨下静脉的走行与锁骨下动脉、锁骨充分熟悉锁骨下静脉的走行与锁骨下动脉、锁骨、第一肋骨与胸膜等位置之间的解剖关系，把握、第一肋骨与胸膜等位置之间的解剖关系，把握解剖特点进行操作。解剖特点进行操作。强调平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以强调平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作便于定位及操作。如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺 穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，是导丝头端穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，是导丝头端遇血管壁阻挡发生弯曲，此时如继续用力推进，遇血管壁阻挡发生弯曲，此时如继续用力推进，可致导丝在血管

21、内打卷成团，出现推送困难或抽可致导丝在血管内打卷成团，出现推送困难或抽出困难，因此导丝置入时，如遇阻力切勿继续送出困难，因此导丝置入时，如遇阻力切勿继续送入，应将针与导丝同时拔出。入，应将针与导丝同时拔出。置管后再次回抽回血是否通畅置管后再次回抽回血是否通畅，以免，以免导管置于血导管置于血管外管外 Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管导丝不可从锐利的针尖斜面边缘往外拉。如果在特殊的情况下的确有必要将导丝抽出，那么必须确保将针尖斜面放置正确错误的操作方法错误的操作方法如穿刺角度太陡直，或针尖斜面的放置不正确，都可能将导丝挤在静脉脉管相对的壁上并扭起来。当绞扭着的导丝继

22、续推进时，阻力就会增加，并存在对身体造成伤害的很大危险。Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管导丝打折后置入导导丝打折后置入导管管使导丝退不出导管使导丝退不出导管错误的操作方法错误的操作方法当往外抽出导丝时，绞扭当往外抽出导丝时，绞扭也可能变为贴在导管上。也可能变为贴在导管上。这样该金属丝就像一根过这样该金属丝就像一根过度拉伸的弹簧一样，不再度拉伸的弹簧一样，不再呈螺旋形了。当往外抽导呈螺旋形了。当往外抽导丝时有像弹簧一样的感觉丝时有像弹簧一样的感觉就绝对是一个警报信号了就绝对是一个警报信号了。Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管如果往外抽

23、的力量再加大，如果往外抽的力量再加大，就会将焊心从焊接处分开。就会将焊心从焊接处分开。继续牵扯导丝断裂继续牵扯导丝断裂错误的操作方法错误的操作方法Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管中心静脉导管异位中心静脉导管异位Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管中心静脉导管异位中心静脉导管异位锁骨下静脉置管时，可误入颈内静脉（耳根、耳锁骨下静脉置管时，可误入颈内静脉（耳根、耳后胀痛不适）、对侧头臂静脉或对侧锁骨下静脉后胀痛不适）、对侧头臂静脉或对侧锁骨下静脉颈内静脉置管，导管可误入锁骨下静脉、对侧颈颈内静脉置管，导管可误入锁骨下静脉、对侧颈内静脉。内

24、静脉。Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管若对穿刺针是在动脉或静脉内有疑问，则应该通若对穿刺针是在动脉或静脉内有疑问，则应该通过金属导丝插入一根过金属导丝插入一根18G单腔导管，这一步骤不单腔导管，这一步骤不需扩张鞘管。该导管可连接到压力传感器上，证需扩张鞘管。该导管可连接到压力传感器上，证实是否是静脉压。随后进行血气分析，一份来自实是否是静脉压。随后进行血气分析，一份来自导管，另一份来自动脉。在判断正确后再重置入导管，另一份来自动脉。在判断正确后再重置入更粗导管更粗导管对已发生误伤动脉，在拔除针或导管后局部按压对已发生误伤动脉，在拔除针或导管后局部按压误穿动脉部位

25、而不是穿刺点，时间大于误穿动脉部位而不是穿刺点，时间大于15分钟。分钟。对于影响呼吸的大血肿，应及时行血肿穿刺或切对于影响呼吸的大血肿，应及时行血肿穿刺或切开引流，局部加压，严重者必要时气管切开。开引流，局部加压，严重者必要时气管切开。Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管1 David C，McGee M.D.Preventing complications of central venous catheterization.N Engl J Med，2003，348:1123-1133.Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管1胡大一，黄永

26、麟编著.射频电流导管消融术治疗心律失常，哈尔滨：黑龙江科学技术出版社，1994.67 2王玉堂，王思让，单兆亮，等.动脉套管误穿入锁骨下动脉一例.心脏起搏与心电生理杂志，1995，9(1)：2 Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管 123 Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管更换敷料的原则更换敷料的原则更换敷料必须严格无菌操作技术穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定。透明贴膜应在导管置入后第一个24小时更换，以后每周更换1-2次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换。如需用纱布，通常应用于透明贴膜下面，这样的贴膜应每48小

27、时更换一次。所有透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间。CVC术后护理术后护理-更换敷料更换敷料Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管防止导管滑出防止导管滑出 记录导管在体外的刻度。记录导管在体外的刻度。对烦躁不安或意识障碍患者对烦躁不安或意识障碍患者,适当约束肢体适当约束肢体,防止患者无意识拔出导管。防止患者无意识拔出导管。在每次输液之前回抽时在每次输液之前回抽时,见顺畅血液回流后见顺畅血液回流后才输液才输液1。1 龚晓琪,黄淑萍,陈蓉.锁骨下静脉穿刺置管术并发症原因及对策.华北煤炭医学院学报,2005，7(5):633.Company Logo 天地和协天地和协

28、天地和协中心静脉导管肝素封管液的配置肝素封管液的配置 邓华琼等邓华琼等1研究提示研究提示125.0 U/ml肝素盐水封管是肝素盐水封管是留置输液的最佳浓度。留置输液的最佳浓度。有人主张对高凝患者用抗凝液（含肝素有人主张对高凝患者用抗凝液（含肝素250 U/ml）1520 ml封管效果较好封管效果较好2。有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生有出血倾向的患者禁用肝素盐水封管，而应用生理盐水理盐水q8 h封管封管1次次3。对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的对于凝血机制正常者使用肝素盐水封管是安全的，肝素液浓度越大，封管保留天数越长，肝素液浓度越大，封管保留天数越长4。1 邓华琼，刘 芳

29、，刘建蓉.肝素封管液浓度对静脉留置针保留时间影响的研究J.华西医学杂志，2001，16（3）：358-360.2 檀 敏，颜 霞，安秀芝，等.肘静脉穿刺导管术在骨髓移植中应用J.实用护理杂志，1996，12（2）：63-64.3 李 敏，江素玲.PICC导管在ICU中的应用及护理J.现代临床护理，2006，5（6）：47-48.4 生 艳，谭士君.中心静脉置管的临床应用及护理进展J.国际护理学杂志，2007，26（1）：1-3.Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管封管方法封管方法 张家荣等张家荣等1通过分组观察指出，由于肝素帽橡胶通过分组观察指出，由于肝素帽橡胶密度

30、极强，退针时容易将针头一下退出套管外，密度极强，退针时容易将针头一下退出套管外，达不到正压封管的目的。研究认为只将针头斜面达不到正压封管的目的。研究认为只将针头斜面刺入套管针内均匀推注封管液，又不会引起负压刺入套管针内均匀推注封管液，又不会引起负压封管，且保留时间延长。封管，且保留时间延长。曲瑶等曲瑶等2认为缓慢推注封管液，可使静脉内压力认为缓慢推注封管液，可使静脉内压力与套管针内压力易于趋向平衡，使回流至套管针与套管针内压力易于趋向平衡，使回流至套管针内的血量减少，抗凝作用得到加强。内的血量减少，抗凝作用得到加强。外周插入中心导管如用可来福接头应采用正压脉外周插入中心导管如用可来福接头应采用

31、正压脉冲式封管技术冲式封管技术3。1 张家荣，李翠芳，吕义荣，等.新生儿头皮静脉留置针封管方法的探讨J.中华护理杂志，2002，35（7）：438-439.2 曲 瑶，白 岩.静脉留置针封管液推注速度的临床观察J.护士进修杂志，2000，15（1）：40-41.3 杨继军，骆惠玉，齐 榕，等.鼻咽癌患者使用PICC期间的护理安全J.中国实用护理杂志，2007，23（1）：45-46.Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管预防皮下血肿的发生预防皮下血肿的发生 吴在德吴在德1提出在中心静脉置管穿刺成功后提出在中心静脉置管穿刺成功后，均应局部加压，均应局部加压15 min以

32、上是防止皮下血以上是防止皮下血肿形成的关键。拔管后局部加压肿形成的关键。拔管后局部加压15 min以以上，如穿刺处仍出血，再次压迫，重新开上，如穿刺处仍出血，再次压迫，重新开始计时始计时15 min以上。长时间穿刺处压迫应以上。长时间穿刺处压迫应为为30 min。血滤双腔导管穿刺处压迫。血滤双腔导管穿刺处压迫0.51 h。1 吴在德.外科学M.第5版.北京:人民卫生出版社，2001：168-170.Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管术后高血糖的观察与护理术后高血糖的观察与护理 输入营养液的速度不宜过快输入营养液的速度不宜过快,在输入高渗液在输入高渗液时应及时给予低

33、渗液体如低渗盐水时应及时给予低渗液体如低渗盐水,并静滴并静滴胰岛素胰岛素,严格监测血糖、尿糖水平严格监测血糖、尿糖水平,逐步调节逐步调节输液速度输液速度1。1 赵锋,汤照峰,刘旭辉，等.580例中心静脉穿刺置管术并发症分析.中山大学学报(医学科学版),2004,25(3S):260-262.Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管一旦气栓进入，要使患者处于一旦气栓进入，要使患者处于TrendelenburgTrendelenburg体体位位(患者体位为仰卧、头比身体低患者体位为仰卧、头比身体低15倾斜倾斜)

34、，并向左侧倾斜，防止气栓进入右心室，同时吸入并向左侧倾斜，防止气栓进入右心室，同时吸入纯氧加快吸入空气的吸收，如果导管在心房内可纯氧加快吸入空气的吸收，如果导管在心房内可回抽吸出气体回抽吸出气体1 1。1 David C，McGee M.D.Preventing complications of central venous catheterization.N Engl J Med，2003，348:1123-1133.Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管导管留置时间超过一个月后血栓形成发生率明显导管留

35、置时间超过一个月后血栓形成发生率明显增高，在增高，在12.6%30%之间。之间。临床表现为：临床表现为：a.感染。感染。b.输液不畅及静脉回流障输液不畅及静脉回流障碍。碍。c.血栓性静脉炎。血栓性静脉炎。d.肺栓塞肺栓塞预防：无针正压接头配合肝素盐水封管。预防：无针正压接头配合肝素盐水封管。Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管导管堵塞的原因为血块、纤维素血栓形成和药物沉积物。血块可用12mg/ml的肝素液0.51ml封管预防；纤维血块形成可试用链激酶或尿激酶5000单位/ml封管；去除肝素帽，换上预冲好的三通药物沉积堵管时可用0.1mol/L的盐酸0.81.0ml冲

36、洗封管，沉积物主要成分是磷酸钙与残留在导管中的脂肪乳，NaOH可完全溶解、洗净吸出。具体用法是0.5mol/L的NaOH0.50.75ml封管，留置1小时，然后吸出。有学者报告，已有5例病人TPN长达312年，换管间隔时间2024月Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管血栓堵塞导管的再通血栓堵塞导管的再通堵塞程度：不完全堵塞程度：不完全表现：输液速度减慢，但是仍可入液体处理：速度减慢的初期 及时用生理盐水脉冲方式脉冲方式冲管 若 脉冲冲管无法缓解 5000u/ml脲激酶脲激酶，注入1ml，保留 20分钟，回抽后，立即用20ml以 上生理盐水脉冲冲管 完全完全 负压方式

37、再通Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管 去除肝素帽，换上预冲好的三通 三通一直臂接导管，另一直臂接配好的脲激酶 溶液（5000u/ml），侧臂接空注射器（20ml）先使导管与侧臂通，回抽注射器活塞3-5ml，然后迅速将三通打成两直臂通，导管内的负 压会使脲激酶溶液进入导管内约0.5ml。负压方式使完全堵塞的导管再通（一）负压方式使完全堵塞的导管再通（一）Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管负压方式使完全堵塞的导管再通（二）负压方式使完全堵塞的导管再通（二）脲激酶20ml空注射器Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉

38、导管保留20分钟负压方式使完全堵塞的导管再通（三）负压方式使完全堵塞的导管再通（三）Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管 准备好20ml澄清生理盐水 20分钟后将侧臂空注射器转移到直臂处，回抽注射器活塞，将导管中的药物和溶解掉的血液抽回，弃置 迅速换上抽好生理盐水的注射器，以脉冲方式彻底冲洗干净导管 注意注意1 1：可以用可以用40ml40ml以上的生理盐水冲，以达更好效果以上的生理盐水冲，以达更好效果 注意注意2 2：如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环可以重复几个循环负压方式使完全堵塞的导管再通（四）负

39、压方式使完全堵塞的导管再通（四）Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管（二）手术治疗 Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管血管内导管相关血流感染血管内导管相关血流感染的诊断的诊断留置血管内导管患者，至少一份经皮穿刺抽取血留置血管内导管患者，至少一份经皮穿刺抽取血液培养为阳性，证实存在菌血症或者霉菌血症，液培养为阳性，证实存在菌血症或者霉菌血症，同时伴有感染症状（例如发热、寒战、低血压等同时伴有感染症状（例如发热、寒战、低血压等），除血管内导管外，无其他明确感染灶。），除血管内导

40、管外，无其他明确感染灶。CRBSI诊断成立还需满足以下某一条件：诊断成立还需满足以下某一条件：导管半定量细菌培养阳性（15CFU/catheter segment），或者定量培养阳性（103CFU/catheter segment），同时从导管培养出的细菌与外周血培养结果一致（种属和药敏结果）；CFU(Colony-Forming Units)经培养所得菌簇形成单位 从CVC、外周静脉同时抽血送细菌定量培养，二者细菌浓度比例超过5 1；同时从CVC、外周静脉抽血送细菌培养，CVC所取血样培养出现阳性的时间比外周血早2个小时以上。Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管营

41、救疑有营救疑有CRBSI的导管的导管抗生素锁技术抗生素锁技术 抗生素锁技术（抗生素锁技术（Antibiotic Lock Therapy）因怀疑感染因怀疑感染而拔除导管的病例中，超过而拔除导管的病例中，超过60%的病例细菌培养阴性。为的病例细菌培养阴性。为了避免无谓地拔除导管，尤其是中心静脉导管及手术植入了避免无谓地拔除导管，尤其是中心静脉导管及手术植入的长期留置的昂贵导管，怀疑感染却难以确定时，可采用的长期留置的昂贵导管，怀疑感染却难以确定时，可采用抗生素锁技术营救导管。抗生素锁系将较高浓度的抗菌素抗生素锁技术营救导管。抗生素锁系将较高浓度的抗菌素充斥在导管腔内，留置数小时或数天。由于隧道性

42、导管的充斥在导管腔内，留置数小时或数天。由于隧道性导管的细菌来源于接口处，易扩散到管腔内。细菌常被菌膜包裹细菌来源于接口处，易扩散到管腔内。细菌常被菌膜包裹而耐药，在高浓度抗菌活性下才被杀灭，使用抗生素锁可而耐药，在高浓度抗菌活性下才被杀灭，使用抗生素锁可能达到治疗或预防效果。填充管内抗菌药物的配置方法如能达到治疗或预防效果。填充管内抗菌药物的配置方法如下：用万古霉素（下：用万古霉素（1-5mg/ml）联合肝素）联合肝素50-100U（或（或生理盐水）共生理盐水）共2-5ml；庆大霉素或丁胺卡那霉素（；庆大霉素或丁胺卡那霉素（1-2mg/ml）联合肝素）联合肝素50-100U（或生理盐水）；环

43、丙沙（或生理盐水）；环丙沙星（星（1-2mg/ml）联合肝素）联合肝素50-100U（或生理盐水）。上（或生理盐水）。上述抗菌溶液在导管使用前的述抗菌溶液在导管使用前的12小时被填充于管内。虽然不小时被填充于管内。虽然不同抗生素时间依赖性丢失差异很大，但管腔内抗生素的浓同抗生素时间依赖性丢失差异很大，但管腔内抗生素的浓度仍超出度仍超出MIC（最低抑菌浓度）多倍。抗生素锁的疗程一（最低抑菌浓度）多倍。抗生素锁的疗程一般般2周左右。周左右。Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管导管的拔除或保留指征导管的拔除或保留指征 拔管的指征为：拔管的指征为：1.真菌感染2.48小时抗

44、菌治疗后血培养依然阳性及多种病原微生物感染3.来源不明败血症4.拔管后用7-10天抗菌治疗，只有血培养阴性后，方可再插入隧道性静脉器械 保留导管的指征如下：保留导管的指征如下：1.非复杂感染如凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）感染 2.可疑金黄色葡萄球菌或革兰阴性菌的导管腔内感染而无隧道性和口袋感染 3.如保留导管，应采用抗菌素锁2周和系统抗菌治疗联合的营救措施 Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管预防血管内导管相关感染的策略预防血管内导管相关感染的策略(一一)质量控制和持续培训质量控制和持续培训 过去20年来的文献一致证实，标准化的无菌操作,专业化的输液队伍降低了感染

45、的危险1-5。由缺乏经验的人员插管和护理血管内导管，可增加感染率6。人手不足也是一个因素。1 Sherertz RJ,Ely EW,Westbrook DM,et al.Education of physicians-in-training can decrease the risk for vascular catheter infection.Ann Intern Med 2000;132:641-8.2 Ryan JA Jr.,Abel RM,Abbott WM,et al.Catheter complications in total parenteral nutrition:a pr

46、ospective study of 200 consecutive patients.N Engl J Med 1974;290:757-61.3 Sanders RA,Sheldon GF.Septic complications of total parenteral nutrition:a five year experience.Am J Surg 1976;132:214-20.4 Murphy LM,Lipman TO.Central venous catheter care in parenteral nutrition:a review.Parenter Enteral Nu

47、tr 1987;11:190-201.5 Eggimann P,Harbarth S,Constantin MN,Touveneau S,Chevrolet JC,Pittet D.Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care.Lancet 2000;355:1864-8.6 Armstrong CW,Mayhall CG,Miller KB,et al.Prospective study of cath

48、eter replacement and other risk factors for infection of hyperalimentation catheters.J Infect Dis 1986;154:808-16.Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管预防血管内导管相关感染的策略预防血管内导管相关感染的策略(二二)穿刺点的选择穿刺点的选择 成人患者，选择下肢血管作为穿刺点，发生感染的危险高于上肢血管1-3。为了降低感染率，建议首选锁骨下静脉穿刺留置CVC 调查发现，床边超声引导下进行穿刺，可明显降低机械损伤发生率4。总之，选择何处作为穿刺点，应该综合考虑

49、以下因素：患者的舒适性、安全性，皮肤消毒，患者具体情况（曾经置管，解剖畸形，凝血功能等），发生机械损伤的危险（出血和气胸等），有无床边超声，感染危险程度等诸多因素。1 Bansmer G,Keith D,Tesluk H.Complications following use of indwelling catheters of inferior vena cava.JAMA 1958;167:1606-11.2 Crane C.Venous interruption of septic thrombophlebitis.N Engl J Med 1960;262:947-51.3 Indar

50、 R.The dangers of indwelling polyethelene cannulae in deep veins.Lancet 1959;1:284-6.4 Randolph AG,Cook DJ,Gonzales CA,Pribble CG.Ultrasound guidance for placement of central venous catheters:a meta-analysis of the literature.Crit Care Med 1996;24:2053-8.Company Logo 天地和协天地和协 天地和协中心静脉导管预防血管内导管相关感染的策