J波综合征研究进展-课件.ppt

1、J J波综合征研究进展波综合征研究进展J波综合征概述波综合征概述J波综合征可以表述为Brugada波（综合征）、早期复极综合征（波）、Osbern波、Epsilon波等（十分含混的）心电图（学）术语盲人摸象盲人摸象 The term J-wave syndromes appeared first in a paper by Yan et al.(1)and is a title of a contemporary review by Antzelevitch and Yan(2).In Table 1 of the review(2),the authors list 4 inherited

2、and 2 acquired types of J-wave syndromes.The inherited types are:early repolarization(ER)type 1,where the ER pattern is located in the lateral leads;type 2,where the ER pattern is in the inferior or inferolateral leads;type 3,where there is global ER;and type 4 is the Brugada syndrome.The 2 acquired

3、 types are associated with ventricular tachycardia(VT)or ventricular fibrillation(VF);1 is ischemia mediated,and the other hypothermia mediated.伙计，咱们本是一家人吗伙计，咱们本是一家人吗？BrudadaBrudada综合征，综合征，BRSBRSBrugada综合征 Brugada综合征是一种遗传性心脏离子通道疾病，它包括家族性与散发两种，后者占患者总数的70%80%。其临床特征为：心脏结构正常；特征性右胸导联（V1-V3）ST段呈下斜型（coved

4、type）或马鞍形（saddleback type）抬高，伴有或不伴有右束支阻滞；致命性室性快速性心律失常（室速或室颤）发作引起反复晕厥和猝死。多数发生于青年男性，常有晕厥或猝死家族史。Brugada综合征 Brugada综合征常见于白人和亚洲人，目前尚无非洲黑人的报道。占所有心脏猝死者的4%12%，占无器质性心脏病猝死的20%60%。患病者男：女=810:1，多数在30 40岁之间发病。人群中符合Brugada综合征心电图诊断标准的发生率在15/10 000，特发性室颤患者中达8%21%。Brugada综合征在东南亚地区发病率较高，在泰国和菲律宾，是青年人猝死的主要原因。电生理学机制电生理学

5、机制 Brugada综合征的细胞电生理机制可能是由于动作电位2相折返引起的触发活动。在正常情况下，心室外膜（心外膜）由瞬时外向钾电流（ITO）引起动作电位切迹，而心室内膜（心内膜）无此种瞬时外向钾电流，产生一个跨壁电压梯度引起心电图上的J波。由于遗传突变引起钠通道电流密度下降，跨壁电压梯度增加，心外膜动作电位的切迹加重，引起ST段抬高。如果心外膜复极先于M细胞和心内膜，则心电图上的T波为正向，ST段呈马鞍型抬高（saddleback）。如果钠电流进一步减少，心外膜动作电位延长超过M细胞和心内膜，切迹加重以至于跨壁电压梯度方向逆转，引起下斜型（coved type）ST段抬高和T波倒置电生理学机

6、制电生理学机制电生理学机制电生理学机制Brugada波的波的3种类型：种类型：1型：穹窿型、型：穹窿型、2型：马鞍型、型：马鞍型、3型：低马鞍型型：低马鞍型 24电生理学机制电生理学机制25Brugada综合征患者3种类型心电图表现患者院内室颤发作后心电图，符合患者院内室颤发作后心电图，符合Brugada综合征综合征ECG改改变变早期复极综合征，早期复极综合征，ERSERS早期复极综合征早期复极综合征 早期复极综合征（Early Repolarization Syndrome,ERS）是一种临床上常见的心电图表现，其心电图特点为相邻两个下壁或侧壁导联J点抬高0.1mV，呈粗钝或切迹样改变。自1

7、936年Shipley医生首先描述早期复极综合征心电图改变以来，这种心电图表现一种被人们认为是一种正常心电图变异。早期复极综合征早期复极综合征 直到2008年，法国Haissaguerre等发表在新英格兰杂志上的一篇文章改变了人们的传统观念，研究发现特发性室颤患者早期复极综合征的患病率明显高于健康对照组（31%vs 6%），这一发现也被随后的一些研究证实。2009年，来自芬兰的一项大规模前瞻性队列研究通过对无症状中年人群30年的随访发现，下壁导联早期复极改变显著增加心血管死亡危险。早期复极综合征早期复极综合征 普通人群中，ERS的发生率为1-9%。早期在美国进行的流行病学研究显示ERS在普通人

8、群（主要为白种人）的发生率为1-3。然而，最近的两项大规模人群研究显示，ERS在北欧及中欧人群中的发生率高达5.8%和13.1%。MONICA/KORA报道ERS在普通人群的发生率为13.1%，推测ERS的发生率可能存在地区和种族差异，多见于青年男性，黑种人及运动员。早期复极综合征早期复极综合征 刘彤等在2010年美国AHA年会上报告了迄今为止最大规模的ERS流行病学研究，共入选美国Cedars-Sinai医学中心自1997年至2010年门诊及住院心电图大致正常者（包括ERS）共82,050例，其中ERS的发生率为2.8%，与早期在美国发表的研究结果相一致。最近公布的美国Framingham资

9、料提示美国ERS的发生率为6.1%，且有家族聚集的倾向，ERS者的兄弟姐妹存在ERS的发生率为11.6%（相对风险增加1.89倍）。早期复极综合征与心血管预后早期复极综合征与心血管预后 早期复极综合征是否增加心血管死亡风险目前尚存争议，也是人们研究的热点。来自德国的MONICA/KORA研究通过对1945例德国普通人群18.9年的随访，评价早期复极心电图对心血管死亡率影响，结果显示该队列人群早期复极心电图的发生率为13.1%，早期复极心电图使中年人群（35-54岁）心血管死亡危险增加2-4倍，其中下壁导联早期复极心电图与心血管死亡的关系更为密切。早期复极综合征与心血管预后早期复极综合征与心血管

10、预后 2011年，多项大规模流行病学研究相继发表，对既往的研究结果提出了质疑。Uberoi等入选了自1987年-1997年在美国VA Plao Alto医疗系统门诊就诊人群，共29281例，平均年龄55岁，男性占87%，ERS的发生率为2.3%（n=664），随访7.8年，结果提示ERS并不增加心血管死亡。ARIC研究通过对15141例美国中年人群17年的随访发现，ERS增加白种人及女性人群的心脏性猝死危险，而不增加黑种人和男性心脏性猝死危险，由于男性及黑人在整个样本中所占比例较高，在整体人群中ERS并不增加心脏性猝死风险。影响早期复极变异的因素：性别和种族、年龄、运动或情绪、脊髓/神经损伤、

11、药物早期复极变异的表现：HR、IAVB、QRS电轴/时限/形态/电压、J点、ST-T、QT、U波早期复极综合征早期复极综合征早期复极综合征早期复极综合征早期复极综合征早期复极综合征致心律失常性右室心肌病，致心律失常性右室心肌病，ARVC/ARVDARVC/ARVD致心律失常性右室发育不全致心律失常性右室发育不全/致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病 致心律失常性右室发育不全 arrhythmogenic right ventricular dysplasia，ARVD 致心律失常性右室心肌病 arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy

12、，ARVC 由Dalla Volta氏1961年首先描述，1976年正式命名的以心律失常为突出表现的右室疾病 心电图特征和心律失常起源定位心电图特征和心律失常起源定位心电图特征和心律失常起源定位其他影响其他影响J J波的因素波的因素其它药物与其它药物与BrugadaBrugada波波 抗心绞痛药物 如硝苯地平、地尔硫卓以及硝酸酯类药物都存在抑制ICa的作用，新型抗心绞痛药物尼可地尔能够使IK-ATP开放，这些药物可能导致具有获得性Brugada波潜在基础的患者右胸导联ST段抬高，使Brugada波显露出来 抗组胺药茶苯海明（晕海宁）可产生Brugada样ST段抬高，可能与其对INa的抑制作用有

13、关 此外，可卡因及大麻中毒10、服用锂剂11也可以阻断INa，导致获得性Brugada波 62抗精神失常药物药物与抗精神失常药物药物与BrugadaBrugada波波 多个病例报道显示许多抗精神失常药物可能导致Brugada样ST段抬高，其中较常见的是三环类抗抑郁药物（TCA）（图3）7，如阿米替林、去甲替林、地昔帕明、氯米帕明等 一项研究8评价了98例TCA过量应用患者的心电图表现，显示15.3%的患者的心电图符合穹窿型Brugada波的诊断标准 Bebarta等9回顾性调查了402例服用TCA患者的心电图，提示仅2.3%合并获得性Brugada波，且这些患者出现TCA相关并发症如癫痫发作、

14、QRS波增宽及低血压的发生率明显高于对照组，但未记录到死亡和恶性心律失常的发生63抗精神失常药物药物与抗精神失常药物药物与BrugadaBrugada波波 不同研究间结果的差异可能与TCA的药物剂量及Brugada波诊断标准的不同有关。此外，其它精神类药物如四环类抗抑郁药物马普替林、吩噻嗪类药物如奋乃静等也可能导致获得性Brugada波出现。以上这些药物导致获得性Brugada波的可能机制主要与阻断快钠通道有关，且常常在药物过量应用时出现。最后，选择性5-羟色胺再吸收抑制剂如氟西汀（百忧解）也可能通过抑制INa和ICa引起获得性Brugada波的产生 64抗精神失常药物药物与抗精神失常药物药物

15、与BrugadaBrugada波波 此外，其它精神类药物如四环类抗抑郁药物马普替林、吩噻嗪类药物如奋乃静等也可能导致获得性Brugada波出现。以上这些药物导致获得性Brugada波的可能机制主要与阻断快钠通道有关，且常常在药物过量应用时出现。最后，选择性5-羟色胺再吸收抑制剂如氟西汀（百忧解）也可能通过抑制INa和ICa引起获得性Brugada波的产生。65三环类抗抑郁药物过量导致的三环类抗抑郁药物过量导致的获得性获得性Brugada波波 66可能诱发可能诱发获得性获得性Brugada波波的的药物药物 抗心律失常药抗心律失常药 Na+通道阻滞剂：IA类 阿义吗林，普鲁卡因胺，丙吡胺，西苯唑啉

16、 IC类 氟卡尼，吡西卡尼，普罗帕酮 Ca2+通道阻滞剂：维拉帕米-受体阻滞剂：普萘洛尔中毒67Effect of other class 1 antiarrhytmic drugs on ERThe effect of ajmaline on inferolateral ER might differ from the effect of other antiarrhythmic drugs.Ajmaline is more effective than flecainide in unmasking a Brugada-type electrocardiogram in affected

17、individuals,probably because it is a less potent inhibitor of Ito than is flecainide.J J波与波与I I类抗心律失常药类抗心律失常药Nam et al reported no provocation of inferolateral ER with flecainide,but they did not state whether J waves were attenuated by flecainide.Some case reports describe no change or augmentation

18、 of J waves after pharmacologic challenge with procainamide.Disopyramide has been reported to reduce J waves in 2 case reports.Finally,quinidine was the most successful antiarrhythmic drug in eliminating ventricular fibrillation in patients with inferolateral ER,whereas mexiletin was not and class 1

19、c antiarrhythmic drugs were only partially successful.Quinidine can also normalize the electrocardiogram in inferolateral ER.J J波与波与I I类抗心律失常药类抗心律失常药Therefore,there is a wide variability in the effect of different class 1 antiarrhythmic drugs on inferolateral ER.Unfortunately,pharmacologic challenge

20、 so far has not been helpful in further risk stratification of patients with inferolateral ER.And unlike in Brugada syndrome,ajmaline attenuates rather than accentuates the electrocardiogram characteristics of inferolateral ER in the vast majority of patients.可能诱发可能诱发获得性获得性Brugada波波的的药物药物抗心绞痛药抗心绞痛药

21、Ca2+通道阻滞剂：硝苯地平，地尔硫卓 硝酸盐：硝酸异山梨酯，硝酸甘油 K+通道开放剂：尼可地尔77可能诱发可能诱发获得性获得性Brugada波波的的药物药物精神类药品精神类药品 三环抗抑郁药：阿米替林，去甲替林，地昔帕明，氯米帕明 四环类抗抑郁药：马普替林 吩噻嗪 奋乃静，氰美马嗪 选择性5羟色胺再吸收抑制剂：氟西汀（百忧解）锂剂78可能诱发可能诱发获得性获得性Brugada波波的的药物药物其它药物其它药物 组胺H1受体拮抗剂：茶苯海明 苯海拉明 可卡因中毒 酒精中毒79右室流出道心肌缺血与右室流出道心肌缺血与Brugada波波 当急性右室心肌梗死或缺血累及右室流出道时可以产生Brugada

22、样ST段抬高，这可能与急性心肌缺血对ICa的抑制和对IK-ATP的激活有关12 此外，提供右室流出道血液供应的冠状动脉出现痉挛可能导致获得性Brugada波。一些报道提出，Brugada综合征患者同时合并冠状动脉痉挛。Noda等13对27例确诊的Brugada综合征患者经右冠状动脉注射乙酰胆碱和/或麦角新碱评价ST段变化和冠状动脉痉挛的诱发情况，结果27例中的11例Brugada样ST段抬高明显增强，3例诱发了冠状动脉痉挛，3例诱发了室颤，提示某些先天性或“获得性”Brugada综合征患者心肌缺血相关的猝死危险明显提高 80体温过高体温过高/过低与过低与Brugada波波 体温过高可以导致Br

23、ugada样ST段抬高甚至诱发室颤14。Dumaine等15的研究提示T1620错义突变的钠通道在生理性体温的情况下加速失活，在室温条件下可保持正常功能，在高于生理体温的情况下失活程度进一步加重，提示突变的钠通道在高温条件下失活明显导致INa减弱，诱发获得性Brugada波（图4）84体温过高体温过高/过低与过低与J波波 在低体温时出现明显的J波（Osborn波）也可伴Brugada样ST段抬高16。严干新等17在经冠脉灌注的犬心肌组织块电生理模型上研究低温对J波的影响，当组织块温度降低到29C时，外膜层心肌动作电位切迹更加突出，同时心电图的J波明显增高、增宽，当温度升高至34C时，J波和外膜

24、切迹均恢复至正常。可见低温诱导的J波和Brugada样ST段抬高的离子机制可能与Ito增大有关 85体温过高（高热状态）导致的获得性体温过高（高热状态）导致的获得性Brugada波波 86其他影响其他影响Brugada波的因素波的因素 电解质紊乱如高钾血症（图5）18、高钙血症；血清胰岛素水平升高 急性肺栓塞 急性心包炎、纵隔肿瘤和心包积血对右室流出道的机械压迫也可能导致获得性Brugada波 精神与情绪应激89高钾血症导致的获得性高钾血症导致的获得性Brugada波波 90结结 语语 ER vs ERSER vs ERS Br vs BRSBr vs BRS J wave vs J Wave syndromeJ wave vs J Wave syndrome J wave:ER/Br/Epsilon/OsbornJ wave:ER/Br/Epsilon/Osborn 既要关注既要关注J J波危险，也不要谈虎色变波危险，也不要谈虎色变 个案评估危险个案评估危险 药物影响存在多重性和不定性药物影响存在多重性和不定性