深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱课件-3.ppt
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- 静脉 穿刺 置管术颈内 锁骨 解剖 图谱 课件 _3
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1、深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱(优选)深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱 适应证适应证治疗治疗 a.外周静脉穿刺困难 b.长期输液治疗 c.大量、快速扩容通道 d.胃肠外营养治疗 e.药物治疗(化疗、高渗、刺激性)f.血液透析、血浆置换术 监测监测 a 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 b Swan-Ganz导管监测 c PiCCO监测 禁忌证禁忌证*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部有感染*凝血功能障碍*不合作,燥动不安的病人准备工作准备工作p 谈话签字p 患者的血小板计数、凝血功能、感染指 标p 选择合适的穿刺点p 体位锁骨下静脉穿刺需要垫肩颈内静脉穿刺需要平卧甚至头
2、低脚高位股静脉需要平卧如何选择穿刺部位如何选择穿刺部位并发症并发症不同穿刺部位不同穿刺部位颈内静脉颈内静脉锁骨下静脉锁骨下静脉股静脉股静脉气胸(气胸(%)0.1-0.20.1-0.21.5-3.11.5-3.1NANA血胸(血胸(%)NANA0.4-0.60.4-0.6NANA感染(感染()8.68.64 415.315.3血栓形成(血栓形成()1.2-31.2-30-130-138-348-34误穿动脉(误穿动脉(%)3 30.50.56.256.25异位风险异位风险低风险低风险(穿过右心房,(穿过右心房,至下腔静脉)至下腔静脉)高风险高风险(上行至颈内(上行至颈内静脉,甚至静脉,甚至穿至对
3、侧锁穿至对侧锁骨下静脉)骨下静脉)极低风险极低风险(腰静脉丛)(腰静脉丛)肘正中静脉、贵要静脉、头静脉。体位:上肢垂于体侧并略外展,头低位15,肩后垫小枕(背曲),使锁肋间隙张开,头转向对侧1、换药:穿刺后第一个24小时更换一次敷料。观察指标:发红、渗出、穿刺部位对压力敏感(触痛)5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料进针深度:一般1.导管培养(半定量或定量)胸腔穿刺,既可作为诊断,也可用于治疗4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸像确诊导管很细,但强度很好,可以在体内保存12年,适用于长期中心静脉输液。中段位于SCM前缘下面,颈总动脉后外侧护士应加强换药
4、。3)特别适用于颈动脉手术;导管培养阳性,且为感染来源在自主呼吸时,右心房压力在吸气过程中随着胸腔内压力的下降而下降,右心房压力在呼气过程中随着胸腔内压力的增加而升高,病人机械通气时所见的影响正好相反。Seldinger技术流程呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸像确诊CVP正常值为26mmHg(O.所需材料 中心静脉穿刺套装(我院用arrow)治疗包(消毒、铺巾)无菌手套、口罩、帽子、手术衣 络合碘、2%利多卡因、肝素钠、生理盐水 5ml注射器、肝素帽、缝针、无菌敷料 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术体位:上肢垂于体侧并略外展,头低位15,肩后垫小枕(背曲),使锁肋间隙张开,头转向对侧肘正中静脉
5、、贵要静脉、头静脉。广泛上腔静脉系统血栓形成Epub 2004 May 25.5-2cm处有大隐静脉汇入。无菌手套、口罩、帽子、手术衣针干与皮肤呈45角,直指同侧乳头2、比较两手臂静脉,选择合适的静脉。b Swan-Ganz导管监测2003 Aug 15;37(4):469-75观察指标:发红、渗出、穿刺部位对压力敏感(触痛)患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。选定测压零点-右心房水平。拔除导管前外周血培养阳性4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。股静脉为髂外静脉的延
6、续,在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内,位于动脉的内侧,在腹股沟韧带下1.3)特别适用于颈动脉手术;头静脉位于上臂外侧,其特点:前粗后细,且高低不平,在进入锁骨下静脉时近乎直角,当插管至该部位时,会感到明显障碍。诀窍:尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位,贴近锁骨后缘进针,可以最大程度减少并发症;右室流出道阻塞,CO下降,缺血、缺氧下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 解剖特征解剖特征 起始于颅底颈静脉孔,形成颈动脉鞘,全程由SCM覆盖 上段上段位于SCM内侧,颈内动脉后方 中段中段位于SCM前缘下面,颈总动脉后外侧 下段下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间 隙内,颈总动脉前外方
7、 在胸锁关节处与在胸锁关节处与SCV汇合成无名静脉汇合成无名静脉右侧颈内静脉优于左侧右侧颈内静脉优于左侧 a.RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b.右侧胸膜顶低于左侧 c.右侧无胸导管穿穿 刺刺 法法定位定位 胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点 约在环状软骨水平,颈动脉外侧 针干与皮肤呈45角,直指同侧乳头体位体位p 去枕平卧,头转向对侧p 肩背部垫一薄枕,取头低位10-15 消毒、铺巾消毒、铺巾局麻定位局麻定位 a.2%利多卡因 2ml b.试穿,探明位置、方位和深度穿刺步骤(穿刺步骤(seldingerseldinger法)法)穿刺置管穿刺置管 a.穿刺路径,保持负压 b.进入静脉,突
8、破感,回血通畅,呈暗红色,压力不高 c.置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适,不 能用力外拔 d.外套管,捻转前进,扩管有度 e.沿导丝置导管若伴有胸膜刺破,胸膜腔负压作用,形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎2、比较两手臂静脉,选择合适的静脉。淋巴管损伤:IJV与SCV汇合处有胸导管汇入,连续监测BP、HR、CVP约在环状软骨水平,颈动脉外侧表现:静脉对压力敏感。外周静脉穿刺困难原因:穿刺部位多见于肘部关节处。针干与皮肤呈45角,直指同侧乳头贵要静脉是首选穿刺静脉,位于上臂内侧,它的特点是静脉较直,静脉瓣少。b Swan-Ganz导管监测头静脉位于上臂外侧,其特点:前粗后细,且高低不平
9、,在进入锁骨下静脉时近乎直角,当插管至该部位时,会感到明显障碍。将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分头静脉位于上臂外侧,其特点:前粗后细,且高低不平,在进入锁骨下静脉时近乎直角,当插管至该部位时,会感到明显障碍。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植Dobbins BM,Catton JA,Kite P,McMahon MJ,Wilcox MH.15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSI置导丝,用力适当,无阻力,深浅合适,不4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。53cm,肥胖者24cmv波的高度
10、与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关,右心房v波一般比a波小。封管封管回抽血顺畅,先以回抽血顺畅,先以NS 5-10mlNS 5-10ml脉冲式脉冲式推入,再以肝素盐水推入,再以肝素盐水1-2ml1-2ml推入推入固定固定缝线,敷贴注意事项注意事项 a.进针深度进针深度:一般1.53cm,肥胖者24cm b.注意病人体位和局部解剖标志 c.进针方向与角度不合适,静脉张力过低,被推扁后贯穿 d.有回血,但导丝推进有困难,顶于对侧壁 e.导丝的刻度、弯头避免空气进入避免空气进入 a.体位不合适,CVP低,深吸气 b.重视每一个操作环节,手指堵住针尾置管深度置管深度 a.男1315cm,女1214
11、cm,小儿58cm b.过深,心律失常、影响监测结果胸像确认管的位置主动脉弓水平并发症并发症-误穿动脉误穿动脉常见于颈动脉及锁骨下动脉原因原因:主要是由于穿刺操作不熟练,解剖结构毗邻关系不清表现:血色鲜红,喷出或快速流出处理:处理:a.立即拔针,指压510min,否则可发生血肿b.若伴有胸膜刺破,胸膜腔负压作用,形成血胸,肝素化、凝血功能障碍病人应特别谨慎并发症并发症-气胸气胸大多因进针部位较低或进针过深,0.55%表现:表现:a.大多为局限气胸,病人可无症状,自行闭合 b.呼吸困难,同侧呼吸音减低,胸像确诊 处理:处理:胸腔穿刺,既可作为诊断,也可用于治疗并发症并发症-气栓气栓导管接头脱开,
12、占气栓发生率的7193%(100ml空气即可致命),宜用螺纹接头表现:表现:a.突发呼吸困难 b.右室流出道阻塞,CO下降,缺血、缺氧 诊断:诊断:a.应与心律失常,大面积肺栓塞,急性心梗,心包填塞区别 b.心尖部可闻及水轮样杂音 c.超声波检查有助于诊断 处理处理 a.左侧头低位,通过导管抽吸空气 b.经皮行右室穿刺抽气 c.急诊行体外循环并发症并发症-导管相关血流感染(导管相关血流感染(CRBSICRBSI)明确的导管相关性血行性感染:导管培养阳性(半定量或定量)拔除导管前外周血培养阳性两者为相同微生物 可能的导管相关性血行性感染:菌血症+插管部位脓性分泌物导管接头培养阳性导管血培养分离出
13、相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时 非菌血症导管相关性感染导管培养阳性,且为感染来源没有发生菌血症为排除诊断(没有其他能够解释感染的明显病灶,且拔除导管48小时内感染表现缓解)导管局部感染导管培养(半定量或定量)(不)伴局部症状(红,痛)没有全身炎症反应CRBSI发生机制导管定植与感染:插管部位的影响Lorente L,Villegas J,Martin MM,Jimenez A,Mora ML.Catheter-related infection in critically ill patients.Intensive Care Med.2004 Aug;30(8):1
14、681-4.Epub 2004 May 25.每周一至两次常规更换敷料。可能的导管相关性血行性感染:菌血症+1、换药:穿刺后第一个24小时更换一次敷料。导管类型粗三腔、双腔血流量100-200ml/minCVP5cmH20示血容量不足;先用2%利多卡因作穿刺点局麻,试穿大多穿不到明确的导管相关性血行性感染:损伤致乳糜胸原因:穿刺部位多见于肘部关节处。Difference in time to detection:a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infe
15、ction in immunocompromised pediatric patients.(优选)深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股静脉含解剖图谱穿刺点定位:锁骨中、外1/3交界处,锁骨下1.(二)、穿刺后并发症发生原因及处理方法。患者躁动、咳嗽、用力、吸痰、应用呼气末正压、收缩血管活性药等因素均会导致CVP 改变,使得测得的CVP 增高。拔除导管前外周血培养阳性平卧位时腋中线第四肋间坐位时右侧第二肋间。CVP正常值为26mmHg(O.导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时CVP5cmH20示血容量不足;Epub 2004 May 25.淋巴管损伤:IJV与SCV
16、汇合处有胸导管汇入,2003 Aug 15;37(4):469-75CRBSI致病菌致病菌致病菌N凝固酶阴性葡萄球菌27肠球菌4阴沟肠杆菌1肺炎克氏菌1洋葱伯克霍尔德菌1念珠菌属1三腔CVC应当从哪个腔取血 在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植 随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果的可能性为66%(2/3)总体而言,对于CRBSI病例,随机从一个导管腔留取血培养,阴性结果可能性为40%60%的机会发现细菌定植Dobbins BM,Catton JA,Kite P,McMahon MJ,Wilcox MH.Each lumen is a potential source
17、 of central venous catheter-related bloodstream infection.Crit Care Med 2003;31:1688 1690DTD对于诊断CRBSI的意义 目的:证实同时从外周静脉和中心静脉采取的血培养阳性时间差(DTD)对于鉴别CRBSI和非CRBSI的作用 设计:前瞻性临床试验 研究对象:15个月内总共9例CRBSI和24例非CRBSIGaur AH,Flynn PM,Giannini MA,et al.Difference in time to detection:a simple method to differentiate ca
18、theter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.Clin Infect Dis.2003 Aug 15;37(4):469-75DTD对于诊断CRBSI的意义 结果 与非CRBSI相比,CRBSI的DTD显著增加(457 vs.-4 min;P .001)采用DTD 120 min作为诊断CRBSI的临界值 敏感性,88.9%特异性,100%PPV,100%NPV 89 96%(试验前CRBSI概率28 54%)结论:在应用持续读数血培养
19、系统的医院中,DTD是诊断CRBSI的一种简单可靠的方法Gaur AH,Flynn PM,Giannini MA,et al.Difference in time to detection:a simple method to differentiate catheter-related from non-catheter-related bloodstream infection in immunocompromised pediatric patients.Clin Infect Dis.2003 Aug 15;37(4):469-75预防预防 手部清洁 插管时最严格的隔离措施 洗必泰皮肤
20、消毒 选择适当的插管部位 每日评估留置导管的必要性手部清洁手部清洁 1977以来,共有7项前瞻性研究显示,改进手部清洁能够显著减少各种感染并发症Larsen.Clin Infect Dis 1999;29:1287-94Lancet 2000;356:1307-1312最严格的隔离措施最严格的隔离措施(maximal barrier(maximal barrier precautions)precautions)对于医生而言 手部清洁 非无菌帽子和口罩 帽子应覆盖所有头发 口罩应当罩紧口鼻 无菌手套和隔离衣 对于患者而言 使用大的无菌铺巾覆盖患者头部和身体消毒、铺巾深静脉穿刺置管术颈内锁骨下股
21、静脉含解剖图谱明确的导管相关性血行性感染:原因:穿刺部位多见于肘部关节处。将评估拔除插管必要性作为每日检查目标的一部分Catheter-related infection in critically ill patients.大a波(cannon a-wave)见于房室分离,此时为三尖瓣关闭时右房收缩。5-1cm进针,与皮肤夹角30-45,针尖指向脐v波的高度与心房顺应性及周围血液返回心房的量有关,右心房v波一般比a波小。非菌血症导管相关性感染测量时手臂外展呈90度角。CVP正常值为26mmHg(O.1、换药:穿刺后第一个24小时更换一次敷料。右手持穿刺针,保持针尖斜面向足侧,针干与皮肤平面呈
22、15-25,针尖指向胸骨上凹导管接头脱开,占气栓发生率的7193%用换能器和压力传感器,然后连接多功能监护仪,持续监测CVP。4、消毒、铺巾、局麻、穿刺、连接正压接头或肝素帽。此通路以3ml/h速度维持输液,持续冲洗导管和换能器下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间股静脉为髂外静脉的延续,在大腿根部腹股沟韧带下方与股动脉同行于股血管鞘内,位于动脉的内侧,在腹股沟韧带下1.在CRBSI的病例,40%的CVC仅一个导管腔有细菌的明显定植淋巴管损伤:IJV与SCV汇合处有胸导管汇入,皮肤消毒:洗必太Ann Intern Med.2002;136:792-801选择哪个部位进行插管 ICU股静脉和锁
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