四十六章胰腺疾病课件.pptx

1、第三十八章第三十八章 胰腺疾病胰腺疾病n1 1、掌握急性胰腺炎的病因、临床表、掌握急性胰腺炎的病因、临床表现、诊断和治疗原则；现、诊断和治疗原则；n2 2、熟悉胰腺癌的临床表现和治疗原、熟悉胰腺癌的临床表现和治疗原则；则；n3 3、了解慢性胰腺炎、假性胰腺囊肿、了解慢性胰腺炎、假性胰腺囊肿、壶腹部癌的临床特点。壶腹部癌的临床特点。胰腺的应用解剖胰腺的应用解剖n腹膜后脏器，腹膜后脏器，分头（钩突）、分头（钩突）、颈、体、尾；颈、体、尾；n胰管分主胰管胰管分主胰管和副胰管；和副胰管；nOddiOddi括约肌：括约肌：胰腺的功能胰腺的功能n外分泌功能：外分泌功能：胰液（水、碳胰液（水、碳酸氢盐和胰酸

2、氢盐和胰酶）；酶）；n内分泌功能：内分泌功能：胰岛素、胰高胰岛素、胰高糖素、生长抑糖素、生长抑素等。素等。急性胰腺炎急性胰腺炎n是胰酶被激活后引起胰腺及周围是胰酶被激活后引起胰腺及周围组织自我消化的急性化学性炎症。组织自我消化的急性化学性炎症。急性胰腺炎急性胰腺炎 病病 因因n胰管梗阻：胆道胰管梗阻：胆道结石结石，蛔虫、水，蛔虫、水肿、狭窄、肿瘤肿、狭窄、肿瘤等；等；n胆汁逆流入胰腺，胆汁逆流入胰腺，胰酶激活；胰酶激活；n胰管压力升高，胰管压力升高，胰泡破裂，胰液胰泡破裂，胰液外溢。外溢。急性胰腺炎急性胰腺炎 病病 因因 n大量饮酒：大量饮酒：n酒精对胰腺的刺激作用；酒精对胰腺的刺激作用；n酒

3、精对胰腺的损伤作用；酒精对胰腺的损伤作用；急性胰腺炎急性胰腺炎 病病 因因 n暴饮暴食：暴饮暴食：n短时间内大量食糜进入十二指肠，短时间内大量食糜进入十二指肠，刺激乳头水肿，刺激乳头水肿，OddiOddi括约肌痉挛，括约肌痉挛，同时引起大量胰液分泌。同时引起大量胰液分泌。急性胰腺炎急性胰腺炎 病病 因因 n内分泌与代谢障碍：内分泌与代谢障碍：n高脂血症及高钙血症；高脂血症及高钙血症；急性胰腺炎急性胰腺炎 病病 因因 n其它：其它：n十二指肠乳头邻近病变十二指肠乳头邻近病变n手术与创伤手术与创伤n自身免疫性疾病自身免疫性疾病n感染感染n药物药物n原因未明：称为特发性胰腺炎原因未明：称为特发性胰腺

4、炎发病机制发病机制发病机制发病机制发病机制发病机制n胆汁或十二指肠液反流入胰管后，胰蛋白酶原激活为胰蛋胆汁或十二指肠液反流入胰管后，胰蛋白酶原激活为胰蛋白酶，后者又将磷脂酶原、弹力蛋白酶原、激肽酶原激活白酶，后者又将磷脂酶原、弹力蛋白酶原、激肽酶原激活为磷脂酶为磷脂酶A2A2、弹力蛋白酶、激肽酶、弹力蛋白酶、激肽酶 ;n磷脂酶磷脂酶A2A2破坏胰腺细胞膜磷脂层，是卵磷脂变成溶血卵磷破坏胰腺细胞膜磷脂层，是卵磷脂变成溶血卵磷脂，还可通过血液和淋巴途径损害其他脏器；脂，还可通过血液和淋巴途径损害其他脏器；n弹力蛋白酶使血管壁弹力纤维溶解；弹力蛋白酶使血管壁弹力纤维溶解；n脂肪酶可使胰腺脂肪坏死；脂

5、肪酶可使胰腺脂肪坏死；n激肽酶将血中激肽原分解为激肽和缓解肽，后两者有扩血激肽酶将血中激肽原分解为激肽和缓解肽，后两者有扩血管、增加血管通透性的作用，导致血压下降和休克。管、增加血管通透性的作用，导致血压下降和休克。正常胰腺正常胰腺淀粉酶、脂肪酶（具有生物活性）淀粉酶、脂肪酶（具有生物活性）胰蛋白酶原、磷脂酶原、弹力蛋白酶原（不具生物活性）胰蛋白酶原、磷脂酶原、弹力蛋白酶原（不具生物活性）胰蛋白酶胰蛋白酶蛋白质水解蛋白质水解 水肿、坏死、出血水肿、坏死、出血糜蛋白酶糜蛋白酶蛋白质水解蛋白质水解 水肿、出血水肿、出血磷脂酶磷脂酶A A形成溶血卵磷脂形成溶血卵磷脂 坏死、溶血坏死、溶血弹力蛋白酶弹

6、力蛋白酶弹力蛋白分解弹力蛋白分解 出血、血栓形成出血、血栓形成脂肪酶脂肪酶分解甘油三酯分解甘油三酯 脂肪坏死、液化脂肪坏死、液化激肽释放酶激肽释放酶血管舒张血管舒张通透性增加通透性增加 微循环障碍和休克微循环障碍和休克发病机制发病机制病理：病理：分两型分两型 n急性水肿性胰腺炎（急性水肿性胰腺炎（MAPMAP）：）：n局部或弥漫水肿、充血、炎性细局部或弥漫水肿、充血、炎性细胞浸润、易好转。胞浸润、易好转。病理病理 n出血坏死性胰腺炎（出血坏死性胰腺炎（SAPSAP）：）：n胰腺大片出血坏死灶，腹腔血性混浊胰腺大片出血坏死灶，腹腔血性混浊渗液，皂化斑。渗液，皂化斑。临床症状：临床症状：常在饱食、

7、脂餐或酒后发生。常在饱食、脂餐或酒后发生。n腹痛：腹痛：上中腹，上中腹，剧烈，诉重而体征轻；剧烈，诉重而体征轻；n恶心、呕吐及腹胀：恶心、呕吐及腹胀：呕吐后腹痛无缓解；呕吐后腹痛无缓解；n发热：发热：多数中度热，坏死多数中度热，坏死高热高热n低血压和休克：低血压和休克：出血坏死型；有效血容出血坏死型；有效血容量不足、血管扩张、血管抑制因子、感量不足、血管扩张、血管抑制因子、感染和出血。染和出血。体征体征n急性水肿性胰腺炎：急性水肿性胰腺炎：n腹部体征较轻：腹部体征较轻：仅有较轻的上仅有较轻的上腹压痛，可有轻度腹胀和肠鸣腹压痛，可有轻度腹胀和肠鸣音减弱。音减弱。体征体征n急性出血坏死型胰腺炎：急

8、性出血坏死型胰腺炎：n体征明显，重病容，烦躁不安，体征明显，重病容，烦躁不安，血压下降，呼吸心跳加快并可出血压下降，呼吸心跳加快并可出现下列情况：现下列情况：体征体征n急性出血坏死型胰腺炎：急性出血坏死型胰腺炎：n急性腹膜炎体征，急性腹膜炎体征，麻痹性肠梗阻，麻痹性肠梗阻，腹水征腹水征(血性，淀粉酶升高）；血性，淀粉酶升高）；体体 征征n急性出血坏死型胰急性出血坏死型胰腺炎：腺炎：nGrey-TurnerGrey-Turner征：征：腰腰部皮肤部皮肤片状青紫片状青紫色色斑斑；（腹腔内胰液和坏；（腹腔内胰液和坏死组织液渗入腹壁皮下）死组织液渗入腹壁皮下）Gray-TurnerGray-Turne

9、r征：发生率约征：发生率约3%3%，为重症急性胰腺炎的表现。为重症急性胰腺炎的表现。体体 征征n急性出血坏死型急性出血坏死型胰腺炎：胰腺炎：nCullenCullen征：征：脐周脐周皮肤青紫色斑；皮肤青紫色斑；CullenCullen征征体征体征n急性出血坏死型胰腺炎：急性出血坏死型胰腺炎：n腹部触及包块：脓肿或假囊肿腹部触及包块：脓肿或假囊肿n黄疸：早期黄疸：早期阻塞，中晚期阻塞，中晚期肝衰竭肝衰竭n手足搐搦：低血钙手足搐搦：低血钙实验室检查实验室检查n淀粉酶（淀粉酶（AMSAMS）测定：）测定：n超过正常超过正常3 3倍（倍（500U/L500U/L）可诊断，高）可诊断，高低与症状不成正比

10、；低与症状不成正比；n血血AMSAMS：6 612h12h，48h48h开始开始，持续，持续3 35 5天；天；n尿尿AMSAMS：121224h24h，持续，持续1 12 2周。周。n淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶 (淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，2472小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天)n500n400n300n200n100n0n 0 1H 24H 48H 5DAY血淀粉酶血淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查n血清脂肪酶测定：血清脂肪酶测定：242472h72h，持续，持续7 71010天，回顾诊断。天，回顾诊断。n血清钙：血清钙：低于低于2.0mmo

11、l/L2.0mmol/L见于重症胰见于重症胰腺炎；腺炎；n白细胞计数：白细胞计数：中性中性、核左移。、核左移。n腹部平片：腹部平片：排除胃肠疾病；排除胃肠疾病；nB B超：超：对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿对胰腺肿大、脓肿及假性囊肿有诊断意义，亦可了解胆囊、胆道有诊断意义，亦可了解胆囊、胆道情况；情况；nCTCT：鉴别轻型和重症胰腺炎，有较鉴别轻型和重症胰腺炎，有较大价值大价值。影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查nB B超：超：发现胰腺水肿、胰周积液；同时发现发现胰腺水肿、胰周积液；同时发现胆道结石。胆道结石。MAP-水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶、炎症渗出、炎症渗

12、出SAPSAP出血灶出血灶SAPSAP假性囊肿假性囊肿假性囊肿假性囊肿 胰腺坏死胰腺坏死诊断标准诊断标准水肿型（水肿型（MAPMAP）：）：症状、体征、血、尿症状、体征、血、尿AMSAMS、B B超、超、CTCT；重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（SAPSAP）：）：n器官衰竭；局部并发症：坏死、脓肿、器官衰竭；局部并发症：坏死、脓肿、假性囊肿；临床表现：腹膜炎刺激征假性囊肿；临床表现：腹膜炎刺激征,肠梗阻体征，肠梗阻体征，Grey-TurnerGrey-Turner征，征，CullenCullen征，腹水。征，腹水。器官衰竭：器官衰竭：n休克收缩压：休克收缩压：90mmHg90mmHgn肺功能

13、不全：肺功能不全：PaOPaO2 260mmHg60mmHgn肾功能不全：肌酐肾功能不全：肌酐177mol/L177mol/Ln胃肠出血：胃肠出血：500ml500ml24h24hnDICDICn低钙血症低钙血症诊断标准诊断标准n局部并发症局部并发症:n胰腺坏死胰腺坏死n假性囊肿假性囊肿n脓肿脓肿并发症并发症n全身并发症：全身并发症：nARDSARDS：n急性肾功衰：急性肾功衰：1/41/4，死亡率达，死亡率达8080n心律失常和心衰：心律失常和心衰：n消化道出血消化道出血n败血症及真菌感染败血症及真菌感染nDICDICn胰型脑病胰型脑病n慢性胰腺炎和糖尿病慢性胰腺炎和糖尿病并发症并发症鉴别诊

14、断鉴别诊断n消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔n胆石症和急性胆囊炎胆石症和急性胆囊炎n急性肠梗阻急性肠梗阻n心肌梗死心肌梗死 n肾绞痛肾绞痛n阑尾炎阑尾炎治治 疗疗nMAPMAP治疗：采用治疗：采用非手术治疗；非手术治疗；n禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压n纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱n解痉止痛解痉止痛n抑制胰腺分泌及抑制胰酶活性抑制胰腺分泌及抑制胰酶活性n抗感染抗感染解痉镇痛的重要性解痉镇痛的重要性n疼痛可：疼痛可：n增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一增加胰液的分泌，使胰胆管压力进一步升高步升高n加重加重OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛n引起或加重休克引起或加重休克n可能导致胰可能导致胰-心反射

15、，引起猝死心反射，引起猝死THANK YOUSUCCESS2022-10-1137可编辑常规药物止痛常规药物止痛n解痉宁（解痉宁（BascopinBascopin）n苯噻苯酸：苯噻苯酸：强烈抑制外分泌及镇痛，效强烈抑制外分泌及镇痛，效果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间果可与杜冷丁媲美，有效镇痛时间1212小小时。时。n硫酸镁：硫酸镁：有解痉镇痛、消除水肿、解除有解痉镇痛、消除水肿、解除OddiOddi括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、括约肌痉挛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用。抗凝、抗氧化等作用。n杜冷丁杜冷丁+阿托品阿托品治治 疗疗：n胃肠减压，全胃肠外营养胃肠减压，全胃肠外营养(TPN)

16、(TPN)和肠内营养和肠内营养(TEN)(TEN)n抗休克抗休克n抗生素抗生素n制胰酶活性制胰酶活性n生长抑素：思他宁、奥曲肽；生长抑素：思他宁、奥曲肽；n细胞因子拮抗剂细胞因子拮抗剂n腹膜透析与腹腔灌洗腹膜透析与腹腔灌洗n治疗器官衰竭（治疗器官衰竭（ARDSARDS、ARFARF）n手术手术治治 疗疗n手术指征：手术指征：n并发胰腺脓肿并发胰腺脓肿n黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介黄疸加深需解除胆道及壶腹梗阻、介入治疗无效入治疗无效n诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠诊断未明确而疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死坏死治治 疗疗n手术方法：手术方法：n有引流术和切除术有引流术和切除术n解除胆道梗阻解除胆道

17、梗阻胰管切开减压和取石、胰肠吻合术胰管切开减压和取石、胰肠吻合术保留十二指肠的胰头切除术保留十二指肠的胰头切除术预预 后后水肿型胰腺炎预后良好；水肿型胰腺炎预后良好；重症胰腺炎病情重，死亡率高；提示预重症胰腺炎病情重，死亡率高；提示预后不良的因素有：后不良的因素有：年龄大年龄大6060岁；岁；低血压；低血压；低蛋白血症、低氧血症、血钙低蛋白血症、低氧血症、血钙1.75mmol/L1.75mmol/L；各种并发症。各种并发症。n治疗胆道疾病治疗胆道疾病n戒酒及避免暴饮暴食戒酒及避免暴饮暴食n控制高脂血症控制高脂血症n是指各种原因所致的胰实质和胰管的不是指各种原因所致的胰实质和胰管的不可逆性慢性炎

18、症。可逆性慢性炎症。n其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程其特征是反复发作上腹部疼痛伴不同程度的胰腺功能减退或丧失，故又称慢性度的胰腺功能减退或丧失，故又称慢性复发性胰腺炎。复发性胰腺炎。病病 因因n胆道疾病胆道疾病n过多饮酒过多饮酒病理生理病理生理n胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性胰腺缩小变硬呈管状，胰管狭窄伴节段性扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形扩张，其内可有胰石形成，也可有囊肿形成。成。n组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如组织学表现为胰腺组织的不可逆破坏，如腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化和导管狭窄。化和导管狭窄。临床表现临床表现n腹痛：

19、反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶腹痛：反复发作伴血清淀粉酶和脂肪酶n体重体重n后期可能出现内分泌功能不足和外分泌功后期可能出现内分泌功能不足和外分泌功能不足能不足辅助检查辅助检查nCTCT：可见胰腺实质钙化，结节状，密度可见胰腺实质钙化，结节状，密度不均，假囊肿形成或胰管扩张等。不均，假囊肿形成或胰管扩张等。CTCT显示胰腺导管扩张和结石显示胰腺导管扩张和结石辅助检查辅助检查n经内镜逆行胰胆管造影（经内镜逆行胰胆管造影（ERCPERCP）：）：可见胰可见胰管扩张，平时见不到的管扩张，平时见不到的、级小分支也级小分支也显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张，显影，显示主胰管多处狭窄伴窄后扩张，结石影，也

20、可见假囊肿形成。结石影，也可见假囊肿形成。治治 疗疗n非手术治疗：非手术治疗：n镇痛镇痛n饮食疗法饮食疗法n糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖尿病者，应用饮食控制，控制血糖糖n营养支持营养支持治治 疗疗n手术治疗：手术治疗：n目的是缓解疼痛和去除并发症如目的是缓解疼痛和去除并发症如胆道梗阻等胆道梗阻等n主要有引流术和切除术。主要有引流术和切除术。胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿n临床表现：上腹膨隆、腹胀、梗临床表现：上腹膨隆、腹胀、梗阻症状、上腹肿块、合并感染。阻症状、上腹肿块、合并感染。胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿n诊断：血淀粉诊断：血淀粉酶、酶、B B超、超、X X线、线、CTCT。胰腺假性囊肿胰腺假性

21、囊肿n治疗：治疗：n首选内引流术首选内引流术n外引流术外引流术n胰体尾切除术胰体尾切除术胰腺假性囊肿内引流术胰腺假性囊肿内引流术n胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，胰腺癌是一种较常见的恶性肿瘤，4040岁以上好发，男性多见；岁以上好发，男性多见；n90%90%的病人在诊断后一年内死亡；的病人在诊断后一年内死亡；n5 5年生存率仅年生存率仅1-3%1-3%。第四节第四节 胰腺癌和壶腹部癌胰腺癌和壶腹部癌 一、胰腺癌一、胰腺癌n包括胰头癌、胰体尾包括胰头癌、胰体尾癌和胰腺囊腺癌等；癌和胰腺囊腺癌等；最常见的是胰头癌。最常见的是胰头癌。n导管腺癌、黏液癌和导管腺癌、黏液癌和腺鳞癌。腺鳞癌。第四节第四节

22、胰腺癌和壶腹部癌胰腺癌和壶腹部癌 一、胰腺癌一、胰腺癌n病因病因n年龄年龄n富含脂肪和蛋白质饮食富含脂肪和蛋白质饮食n吸烟饮酒吸烟饮酒n糖尿病糖尿病n慢性胰腺炎慢性胰腺炎一、胰腺癌一、胰腺癌n转移途径转移途径n直接浸润直接浸润n淋巴转移淋巴转移n血行转移血行转移n种植种植一、胰腺癌一、胰腺癌n临床表现（不典型）临床表现（不典型）n上腹痛和上腹饱胀不适：上腹痛和上腹饱胀不适：常见首发症常见首发症状；状；n黄疸：黄疸：黄疸出现的早晚和癌肿在胰头黄疸出现的早晚和癌肿在胰头的部位有关；的部位有关；n消瘦：患病初期即有消瘦、乏力，体消瘦：患病初期即有消瘦、乏力，体重下降；重下降；n消化道症状：消化道症状

23、：一、胰腺癌一、胰腺癌1 1、实验室检查：血尿淀粉酶、肝脏功能、实验室检查：血尿淀粉酶、肝脏功能、肿瘤标记物肿瘤标记物-癌胚抗原（癌胚抗原（CEACEA）、糖类）、糖类抗原抗原19-919-9。一、胰腺癌一、胰腺癌2 2、影像学检查：、影像学检查：nB B超：目前首选检查方法超：目前首选检查方法nCTCT：是目前最常用和主要的检查方法。：是目前最常用和主要的检查方法。nERCPERCP及及PTCPTC：n内镜：较新的诊断技术。内镜：较新的诊断技术。n选择性动脉造影：选择性动脉造影：n上消化道钡餐造影：上消化道钡餐造影：一、胰腺癌一、胰腺癌胰头癌的胰头癌的CTCT图像图像胰头癌的胰头癌的MRIM

24、RI图像图像显示胆道和胰管梗阻显示胆道和胰管梗阻3 3、细胞学检查：胰液、细胞学检查：胰液癌细胞癌细胞一、胰腺癌一、胰腺癌n处理原则：处理原则：早期手术切除。早期手术切除。n胰头癌：根治性胰十二指肠切除；胰头癌：根治性胰十二指肠切除；n胰体尾癌：根治性胰体尾切除；胰体尾癌：根治性胰体尾切除；n姑息性胆肠短路手术、胃肠短路姑息性胆肠短路手术、胃肠短路手术。手术。一、胰腺癌一、胰腺癌n处理原则：处理原则：早期手术切除。早期手术切除。n非手术治疗：化疗和介入化疗非手术治疗：化疗和介入化疗（5-Fu,5-Fu,氟胞苷）、放疗、生物氟胞苷）、放疗、生物治疗。治疗。一、胰腺癌一、胰腺癌二、壶腹部癌二、壶腹

25、部癌n主要包括壶腹癌、十二指肠癌、胆总管主要包括壶腹癌、十二指肠癌、胆总管下端癌。下端癌。n临床症状与胰头癌相似。临床症状与胰头癌相似。n远期效果较胰头癌好。远期效果较胰头癌好。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be学习总结结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日