以系统为基础的疾病管理课件.ppt

1、主讲主讲：XXXXXX 预防与治疗脱节预防与治疗脱节,不强调预防不强调预防 疾病预防的效果是一种远期效果，卫生保健的资源疾病预防的效果是一种远期效果，卫生保健的资源 主要放在疾病治疗上，主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑。缺乏长远考虑。各医疗部门脱节各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系各自独立，没有整体的联系。医务人员开展预防无激励机制医务人员开展预防无激励机制医疗保险的支付方式医疗保险的支付方式 传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）不包括慢病的长期护理保健不包括慢病的长期护理保健

2、 按服务项目付费，造成过度消费按服务项目付费，造成过度消费 病人得不到连续性服务病人得不到连续性服务 各医疗机构之间无固定的协作关系，双向转诊困难各医疗机构之间无固定的协作关系，双向转诊困难 缺乏家庭康复和护理缺乏家庭康复和护理 无共享的信息系统无共享的信息系统 目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系和费用支付体系目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理(A comprehensive,integra

3、ted approach to care(A comprehensive,integrated approach to care and reimbursement based on a diseaseand reimbursement based on a diseases natural s natural course)course)特点特点以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等），与治疗等），强调预防、保健、医疗等多学科的合作强调预防、保健、

4、医疗等多学科的合作提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。花费，提高卫生资源和资金的使用效率。目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理控制局部经费控制局部经费,不以疾病全过程经费为基础不以疾病全过程经费为基础,最终会最终会引起总费用的增加引起总费用的增加.例如例如:克林顿总统为了控制卫生经费的增长克林顿总统为了控制卫生经费的增长,限制药品限制药品 的的应用应用,结果并没有控制卫生保健资源的利用结果并没有控制卫生保健资源的利用.Dr.Stephen.Dr.Stephen

5、Soumerai Soumerai 报告药品费用减少报告药品费用减少35%,35%,老年病人进入护理院增老年病人进入护理院增加加50%.50%.分析了分析了12,99712,997个病人个病人,包括关节炎包括关节炎,哮喘哮喘,高血压等高血压等,限制了药品应用后限制了药品应用后,明显地增加了急诊和医院住院率明显地增加了急诊和医院住院率.目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 早在早在6060年代年代 Dr.Kerr White Dr.Kerr White 在在 New England Journal ofNew England Journal of M

6、edicine(1961)Medicine(1961)发表一篇文章发表一篇文章 “The Ecology ofMedicalCareThe Ecology ofMedicalCare”讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。n10001000有危险的人群，一个月期间内有危险的人群，一个月期间内n750750人患过病或伤害人患过病或伤害n250250人看门诊人看门诊n9 9人住院人住院n1 1人转到医学院附属医院人转到医学院附属医院这种预测直到今天还一样这种预测直到今天还一样目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾

7、病管理以系统为基础的疾病管理 疾病管理发展背景疾病管理发展背景 80年代到年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣，引入了年代医疗保险工业开始感兴趣，引入了两个管理系统。两个管理系统。一个一个4949岁的妇女岁的妇女,患有多发性动脉硬化症患有多发性动脉硬化症,独自独自生活并整天工作生活并整天工作,健康日趋愈下健康日趋愈下,常常打常常打“999999”电话电话,导致医疗费用的大量消耗导致医疗费用的大量消耗.病例管理责任师（病例管理责任师（Case Case managermanager）对她进行了危险度评价和分析对她进行了危险度评价和分析,认为她认为她需要立即的护理和监测需要立即的护理和监测,回家后

8、安排了家庭护理员回家后安排了家庭护理员,她以后没再打她以后没再打999,999,很满意自己的健康状况很满意自己的健康状况.一是病例管理针对病情严重的患者一是病例管理针对病情严重的患者目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理二是利用管理二是利用管理:诊断检查利用的管理诊断检查利用的管理医院管理医院管理急诊管理急诊管理 药品管理药品管理目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理9090年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至展，直至19961996年，疾病管理公司开始成

9、立，最早年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。发展到今天已经标准化。目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 n 通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制，的医疗保险补偿机制，减低医疗费用，提高卫生保减低医疗费用，提高卫生保健的质量。健的质量。目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 目的（目的（goal)goal)发展疾病管理的要素发展疾病管理的要

10、素建立各部门的协作建立各部门的协作 医疗保险机构医疗保险机构 双向转诊通路双向转诊通路 信息系统信息系统 医生培训贯彻实施指南医生培训贯彻实施指南 病例管理病例管理 病人的健康教育病人的健康教育 初级保健团队建设初级保健团队建设 持续的质量改进持续的质量改进目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理合作基础合作基础 ：共享风险、共享收益和共享信息：共享风险、共享收益和共享信息 建立各部门的协作形成建立各部门的协作形成 一体化的卫生保健服务体系一体化的卫生保健服务体系医疗保险机构医疗保险机构社区卫生服务中心社区卫生服务中心社区卫生服务站社区卫生服务站三级医

11、院三级医院 CDC目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 疾病管理疾病管理只是社区卫生服务机构的任务一体化、只是社区卫生服务机构的任务一体化、以系统为基础医院管理、利用管理均是疾病管理以系统为基础医院管理、利用管理均是疾病管理的重要组成部分。的重要组成部分。目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 66 66病种住院病人平均医疗费用变化趋势病种住院病人平均医疗费用变化趋势目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 建立转诊通路建立转诊通路目前的疾病管理策略目前的疾病管理

12、策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 持续性保健持续性保健 John H.Eichert 健康促进健康促进 疾病预防疾病预防疾病知晓疾病知晓 疾病诊断疾病诊断 疾病治疗疾病治疗依从性依从性自我管理自我管理结果评价结果评价康复康复 持续维持持续维持持续性保健是疾病管理体系的基石持续性保健是疾病管理体系的基石目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理Integrated Health Care delivery SystemIntegrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系一体化的卫生保健服务

13、体系Integrated Health Care delivery System Integrated Health Care delivery System 一体化的卫生保健服务体系一体化的卫生保健服务体系 社区卫生服务站社区卫生服务站Primary Health StationMedical Center医院医院全科全科共享信息系统共享信息系统Information system质量控制系统质量控制系统(CQI)社区护理与康复社区护理与康复Community nursing care&rehabilitation社区健康教育社区健康教育Community Health Education专

14、科专科目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。很难获得连续的患者信息很难获得连续的患者信息,实行连续性卫生保健服务实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务建立信息系统的重要性建立信息系统的重要性目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理及时地评价真实的管理效果存在困难及时地评价真实的管理效果存在困难

15、 浪费卫生资源浪费卫生资源不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理建立信息系统的重要性建立信息系统的重要性目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理2020世纪世纪8080年代初，年代初，个人电脑首次用于社区医疗个人电脑首次用于社区医疗开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安排等）开始主要用于管理（如挂号、登记、病人安排等）提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人出院诊提供数据给卫生统计部门（传染病报病、病人出院诊断信息）断信息）电子病例（电子病例（CPR)CPR)是此领域的重要标志是此领域的重要标志 社

16、区医疗信息系统的发展历史社区医疗信息系统的发展历史目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 应用电子病例的优点应用电子病例的优点 应用领域应用领域 医学数据编码的优点医学数据编码的优点 病人治疗病人治疗 共享医疗信息、对病人进行个体评价共享医疗信息、对病人进行个体评价 质量控制质量控制 术语标准化术语标准化 1.1.医疗结果报告形式统一医疗结果报告形式统一 易于统计分析和研究易于统计分析和研究 2.2.与其他单位和医疗中心比较与其他单位和医疗中心比较 利于管理和规划利于管理和规划 3.3.协议管理协议管理 可与决策支持系统结合可与决策支持系统结合 医学

17、研究包括流行病学研究医学研究包括流行病学研究 计划和管理计划和管理 易于考核易于考核 继续教育继续教育目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 信息系统的组成信息系统的组成 u 资料收集资料收集（Data collection）medicare,mediaid,medicare,mediaid,医疗保险医疗保险,医疗服务的医疗服务的 电子资料电子资料u 资料整合（资料整合（Data IntegrationData Integration）临床信息临床信息,出院诊断出院诊断,处方处方,行为危险因素行为危险因素 等整合等整合 (data base)(dat

18、a base)u 资料分析资料分析 （Data AnalysisData Analysis）目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理u 资料管理资料管理 （Data managementData management）大规模的资料库的建立和协作大规模的资料库的建立和协作 资料收集（资料收集（Data collectionData collection）n 测量临床结果（测量临床结果（Clinical outcomeClinical outcome）n 行为改变结果行为改变结果n 测量费用结果（测量费用结果（Economic outcomeEconomi

19、c outcome）n 测量质量结果（测量质量结果（Quality outcomeQuality outcome）目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理John H.Eichert 健康促进健康促进 疾病预防疾病预防疾病知晓疾病知晓 疾病诊断疾病诊断 疾病治疗疾病治疗依从性依从性自我管理自我管理结果评价结果评价康复康复 持续维持持续维持持续性保健是疾病管理体系的基石持续性保健是疾病管理体系的基石 （Continuum of Care）目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理西城区西城区79%79%石景山区石景

20、山区17%17%朝阳区朝阳区4%4%地区分布图地区分布图目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理60.35%60.35%6.24%6.24%6.22%6.22%19.44%19.44%2.79%2.79%0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%70%70%1 12 23 34 41010平均就诊次数：平均就诊次数：2.762.76次次就诊次数分布就诊次数分布目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理43.3%43.3%52.5%52.5%49.9%49.9%66.3%66.

21、3%30.5%30.5%52.2%52.2%41.3%41.3%0 00.10.10.20.20.30.30.40.40.50.50.60.60.70.7控制体重控制体重 有氧运动有氧运动 保持乐观保持乐观限盐限盐限酒限酒合理膳食合理膳食不吸烟不吸烟高血压各种非药物治疗分布高血压各种非药物治疗分布目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理0.01%0.01%0.09%0.09%0.02%0.02%0.01%0.01%0.01%0.01%0.06%0.06%0.09%0.09%0.00%0.00%0.01%0.01%0.02%0.02%0.03%0.03%

22、0.04%0.04%0.05%0.05%0.06%0.06%0.07%0.07%0.08%0.08%0.09%0.09%0.10%0.10%脑脑出出血血脑脑梗梗塞塞心心肌肌梗梗塞塞心心绞绞痛痛肾肾衰衰糖糖尿尿病病足足末末梢梢神神经经障障碍碍新发现的临床相关情况新发现的临床相关情况目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 疾病管理的策略疾病管理的策略-病种的选择病种的选择 选择的疾病是高医疗费用的选择的疾病是高医疗费用的通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和通过教育项目和临床项目能提高患者的生活质量和健康水平健康水平 了解疾病发展的自然史、病因、主

23、要经费特点、和患病发病了解疾病发展的自然史、病因、主要经费特点、和患病发病率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者率选择高医疗费用的疾病，这可通过分析住院患者和门诊患者的费用作参考。的费用作参考。了解目前这种疾病的保健过程和实践方式了解目前这种疾病的保健过程和实践方式目前这种疾病管理上的障碍目前这种疾病管理上的障碍分析治疗和其他干预方式采用后的收益分析治疗和其他干预方式采用后的收益目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 选择的疾病是高医疗费用的选择的疾病是高医疗费用的对住院病人和门诊病人可分别列出费用作为参考对住院病人和门诊病人可分别列

24、出费用作为参考Ann Arbor.MI,Ann Arbor.MI,19951995年分析费用最高的病种如下：年分析费用最高的病种如下：住院病人住院病人分娩分娩 精神病精神病 妇科方面手术妇科方面手术 胸痛胸痛 酒精、药物滥用酒精、药物滥用 颈、背痛颈、背痛 目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 选择的疾病是高医疗费用的选择的疾病是高医疗费用的对住院病人和门诊病人可分别列出费用作为参考对住院病人和门诊病人可分别列出费用作为参考Ann Arbor.MI,Ann Arbor.MI,19951995年分析费用最高的病种如下：年分析费用最高的病种如下：关节炎

25、关节炎 高血压高血压 骨骼系统骨骼系统 神经系统神经系统 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 糖尿病糖尿病 血脂异常血脂异常门诊病人门诊病人目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理20012001年居民分病种住院率及构成年居民分病种住院率及构成(城市地区城市地区)疾病名称疾病名称 住院率住院率%构成构成%脑血管病脑血管病 4.20 8.69 胆结石胆囊炎胆结石胆囊炎 2.29 4.75 高血压高血压 1.81 3.76 骨折骨折 1.52 3.15 肺炎肺炎 1.47 3.04 慢性支气管炎慢性支气管炎 1.45 3.00 糖尿病糖尿病 1.21 2.51_资料

26、来源资料来源:中国卫生统计提要中国卫生统计提要 2001年年目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 通常选择的疾病管理病种通常选择的疾病管理病种高血压已知率、治疗率、控制率低，通过病人教高血压已知率、治疗率、控制率低，通过病人教育和医生培训会大大提高治疗效果，育和医生培训会大大提高治疗效果，提高依从提高依从性减少并发症和死亡性减少并发症和死亡糖尿病糖尿病哮喘哮喘抑郁症抑郁症等等等等 目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理疾病管理的策略疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置疾病管理责任师的岗位设置目前的疾病管

27、理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理全科医生全科医生 全科诊疗全科诊疗 计划生育计划生育 健康教育健康教育 行为矫正行为矫正 慢病管理慢病管理 建立健康档案建立健康档案 康复康复 妇幼保健妇幼保健 传染病监测传染病监测 计划免疫计划免疫疾病管理的策略疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置疾病管理责任师的岗位设置千根线穿一根针千根线穿一根针目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理社区卫生保健团队社区卫生保健团队全科医生全科医生 疾病管理者疾病管理者 营养师、药剂师、健康、营养师、药剂师、健康、教育者等教育者等疾病管理的策

28、略疾病管理的策略疾病管理责任师的岗位设置疾病管理责任师的岗位设置目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 疾病管理责任师的重要性疾病管理责任师的重要性EROACTIONEROACTION项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：项目：是欧洲最大预防性心脏病研究：8 8个国个国家家2424家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。家医院和全科诊所。随机化设对照的临床试验研究。对象：对象：1010，000000名冠心病和高危病人。名冠心病和高危病人。策略：策略：护士（疾病管理责任师）领导的团队，护士（疾病管理责任师）领导的团队，以以家庭为对象，干预生活方式和心

29、血管病总危家庭为对象，干预生活方式和心血管病总危险。险。目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理干预干预对照对照饱和脂肪酸饱和脂肪酸 55%55%达标达标 40%40%戒烟戒烟 58%47%58%47%运动运动 54%20%54%20%结果：结果：目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 英国伯明翰英国伯明翰项目（项目（R J lWellhrutsR J lWellhruts ）伯明翰南部的伯明翰南部的8 8个全科医生诊所个全科医生诊所,441,441例例血压水平为控血压水平为控制在制在140/85mmHg 1

30、40/85mmHg 以上以上的高血压患者。的高血压患者。用用随机对照临床试随机对照临床试验验的方法分为两组的方法分为两组随访随访1 1年。年。疾病管理责任师的重要性疾病管理责任师的重要性目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 疾病管理责任师的重要性疾病管理责任师的重要性策略：策略：疾病管理责任师教授病人自我管理，疾病管理责任师教授病人自我管理，患者自己掌握降压患者自己掌握降压治疗目标治疗目标,有测量血压的工具有测量血压的工具 ,如患者的血压水平多次高于如患者的血压水平多次高于目标值目标值 ,他们可以去请教他们可以去请教疾病管理责任师和疾病管理责任师和

31、全科医生全科医生 结果结果:进行血压自我监测的患者在进行血压自我监测的患者在 6 6 个月后血压轻度降低个月后血压轻度降低,并达到了显著性差异并达到了显著性差异。我国浙江：我国浙江：6 6个月血压控制率个月血压控制率60%60%以上，对照以上，对照30%30%。目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 什麽样的人从事疾病管理责任师？什麽样的人从事疾病管理责任师？美国美国:90%:90%的疾病管理责任师是注册护士的疾病管理责任师是注册护士 10%10%是营养师、药师、呼吸治疗师、是营养师、药师、呼吸治疗师、健康教育工作者健康教育工作者目前的疾病管理策略目

32、前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 疾病管理责任师的职责疾病管理责任师的职责n制定病人的保健计划制定病人的保健计划n提供最新的循证医学信息提供最新的循证医学信息n对病人及家人提供干预对病人及家人提供干预n指导临床评价指导临床评价n与保健队伍其他人员沟通与保健队伍其他人员沟通,必要时转诊必要时转诊目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 疾病管理者应具备的技能疾病管理者应具备的技能n疾病管理的知识和原则疾病管理的知识和原则n有关疾病的基本知识有关疾病的基本知识n对成人开展健康教育的经验对成人开展健康教育的经验n沟通能力与全科医

33、生、病人家属等沟通能力与全科医生、病人家属等n计算机使用技能临床信息系统计算机使用技能临床信息系统n对多变的环境的适应能力对多变的环境的适应能力目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 人群卫生保健服务利用百分比人群卫生保健服务利用百分比 人群%消耗医疗卫生经费%45%60%5%50%37%3%目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理疾病管理的策略疾病管理的策略-确定干预受益的目标人群确定干预受益的目标人群最有效率的措施是最有效率的措施是对高消费的人群开展早期预防和治疗的措施。对高消费的人群开展早期预防和治疗的

34、措施。对疾病管理的个体进行分层对疾病管理的个体进行分层目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理分层的目的：确定随访的频率、干预的方式和分层的目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度干预的强度n确定病人个体危险（情感和心理确定病人个体危险（情感和心理,功能状况功能状况,社社会工作和支持系统会工作和支持系统,经济状况经济状况,环境环境,健康行为和健康行为和知识知识,病史病史,医疗状况医疗状况,疾病过程）疾病过程）n对危险程度进行分级对危险程度进行分级n确定疾病管理责任师人选确定疾病管理责任师人选n选择干预的方式选择干预的方式n一般分一般分3-53-5层

35、层目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理 确定需要疾病管理的个体确定需要疾病管理的个体n人群为基础的主要疾病的评价人群为基础的主要疾病的评价n通过体检确定病人个体危险通过体检确定病人个体危险 情感和心理情感和心理,功能状况功能状况,社会工作和支持系统社会工作和支持系统,经济状况经济状况,环境环境,健康行为和知识健康行为和知识,病史病史,医疗状况医疗状况,疾病过程疾病过程n对危险程度进行分级对危险程度进行分级n通过临床分析通过临床分析,指南应用进行干预指南应用进行干预例如心血管病高危个体例如心血管病高危个体 1010年内发生心血管病事件的概率大于年内发

36、生心血管病事件的概率大于20%20%中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（19991999年）年）用于高血压危险性分层的危险因素；用于高血压危险性分层的危险因素；n收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（1-31-3级）级）n男性男性5555岁岁n女性女性6565岁岁n吸烟吸烟n总胆固醇总胆固醇5.72 mmol/L5.72 mmol/Ln糖尿病糖尿病n早发心血管病家族史早发心血管病家族史 应用工具对病人危险度评价应用工具对病人危险度评价目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理缺血性心血管病（缺血性心血管病（ICVD)10ICVD)10年发病危险

37、度评估表（武阳丰中华心年发病危险度评估表（武阳丰中华心血管病杂志血管病杂志20032003年年1212：897897）年龄（岁）年龄（岁）得分得分35-39 035-39 040-44 140-44 145-49 245-49 250-54 350-54 355-59 455-59 4收缩压收缩压 得分得分（mmHg)mmHg)120 -2 120 -2 120-0120-0130-1130-1140-2140-2160-3160-3 180 4180 4体重指数体重指数 得分得分24 024 024-124-1 28 228 2吸烟吸烟 得分得分否否 0是是 1总胆固醇总胆固醇 得分得分（m

38、mol/L)200mg%;200mg%;或糖化血或糖化血红蛋白红蛋白1111；或上半年住过院；或有活动性感染。；或上半年住过院；或有活动性感染。n二层：没有定期监测血糖；糖化血红蛋白二层：没有定期监测血糖；糖化血红蛋白9-119-11。n一层：所有其他的糖尿病一层：所有其他的糖尿病举例举例目前的疾病管理策略目前的疾病管理策略-以系统为基础的疾病管理以系统为基础的疾病管理举例举例n三层：血压三层：血压140/90mmHg 140/90mmHg 并且有并发症的和相关临并且有并发症的和相关临 床情况的高血压患者床情况的高血压患者n二层：二层：没有定期监测血压；血压没有定期监测血压；血压140/90m

39、mHg140/90mmHgn一层：所有其他的高血压病一层：所有其他的高血压病 疾病管理的干预方式疾病管理的干预方式疾病管理的干预方式疾病管理的干预方式 常用的疾病管理干预方式常用的疾病管理干预方式 干预方式干预方式 经费经费 效果效果电话咨询电话咨询 中中 中中-高高 邮寄文字材料邮寄文字材料 低低 低低-中中 或上网阅读或上网阅读门诊或家访门诊或家访 高高 高高疾病管理的干预方式疾病管理的干预方式 疾病管理电话干预疾病管理电话干预 疾病管理很大程度上是用电话来完成的。疾病管理很大程度上是用电话来完成的。n首次电话首次电话 销售技巧、确保基本人口学资料销售技巧、确保基本人口学资料n二次电话二次

40、电话 主要获取临床信息主要获取临床信息 临床资料收集临床资料收集 疾病管理的干预方式疾病管理的干预方式OLDCARTOLDCARTO(onset):O(onset):什麽时候开始发病的什麽时候开始发病的L(Location)L(Location)什麽部位什麽部位D(Duration)D(Duration)时间和间期时间和间期C(Character)C(Character)特征特征A(Aggravating factor)A(Aggravating factor)恶化因素恶化因素R(Relieving)R(Relieving)缓解因素缓解因素T(Treatment)T(Treatment)治疗情

41、况治疗情况疾病管理的干预方式疾病管理的干预方式 临床资料收集临床资料收集 n药物药物药物名字药物名字药物依从性药物依从性剂量剂量服药反应服药反应药物相互作用药物相互作用药物滥用药物滥用保健用药等保健用药等n完成问题列表完成问题列表n利用信息系统利用信息系统n评估临床情况以指导下一步工作评估临床情况以指导下一步工作疾病管理的干预方式疾病管理的干预方式 电话干预的时间分配电话干预的时间分配介绍与问候语介绍与问候语 2 2分钟分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情确定就诊的全科医生，了解最近的病情 3 3分钟分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3 3分钟

42、分钟完成评价完成评价5 5分钟；分钟；设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5 5分钟分钟预约下一次电话时间，说再见预约下一次电话时间，说再见 2 2分钟分钟 总计总计2020分钟分钟 总计总计2020分钟分钟疾病管理的过程疾病管理的过程疾病管理的过程疾病管理的过程 疾病管理的过程疾病管理的过程评价管理的病人评价管理的病人通过询问的方式对病人评价。一般来讲，通过询问的方式对病人评价。一般来讲，先问一般性的问题，然后逐步进入具体先问一般性的问题，然后逐步进入具体的有针对性的问题。的有针对性的问题。以预先设计好的问卷为基础的评价以预先设计好的问卷为基础的评价

43、 简单、无伸缩性简单、无伸缩性以预先储备好的问题为基础以预先储备好的问题为基础 的评价的评价(nested)(nested)根据回答的情况，根据回答的情况，向下延伸问题。向下延伸问题。逻辑性问答链为基础的评价逻辑性问答链为基础的评价 难度大，难度大，正在探索正在探索疾病管理的过程疾病管理的过程 询问询问 保健计划的制定是融艺术和科学于一体保健计划的制定是融艺术和科学于一体n疾病是复杂的疾病是复杂的n人是复杂的人是复杂的n环境是变化的环境是变化的疾病管理的过程疾病管理的过程 制定保健计划制定保健计划疾病管理的过程疾病管理的过程 制定保健计划制定保健计划制定方法制定方法两种方法：两种方法：1.1.

44、疾病管理者制定疾病管理者制定2.2.临床资源系统提供计划临床资源系统提供计划 制定计划的参考要点制定计划的参考要点n机构的功能机构的功能n预期结果预期结果n可支持的技术条件可支持的技术条件疾病管理的过程疾病管理的过程 制定保健计划制定保健计划设定目标设定目标-为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。-目标的设定不一定是标准化的。目标的设定不一定是标准化的。-制定目标说话的方式很重要，不是命令式的，而是共同制定目标说话的方式很重要，不是命令式的，而是共同探讨。探讨。-为了达到目标要制定时间表，如完成了百分之几，或其为了达到目标要制定时间表，如完成了

45、百分之几，或其他的指标。他的指标。-目标要具有可行性目标要具有可行性-目标要十分具体、清楚，目标要十分具体、清楚，可操作。可操作。-一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。设定小目标设定小目标疾病管理的过程疾病管理的过程n目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。目标：下星期一我没有任何帮助的情况下走到大门口。n目标：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。目标：下次见医生时我可以说明低血糖的处理办法。疾病管理的过程疾病管理的过程 执行保健计划执行保健计划-动员病人动员病人 疾病管理者要具备动员、鼓励和指导病人采取健疾病管理者要具备动员、鼓励和

46、指导病人采取健康行为的能力。康行为的能力。n积极听取病人的谈话积极听取病人的谈话n确定病人的信念和障碍确定病人的信念和障碍n要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标要非常有礼貌地提出采取行动的建议和期望的目标n灌输正面的希望，鼓励改变灌输正面的希望，鼓励改变示图示图执行保健计划执行保健计划指导要具体指导要具体疾病管理的过程疾病管理的过程n指导行为改变从小量开始指导行为改变从小量开始n咨询指导要具体化咨询指导要具体化100100克猪肉含克猪肉含 6060克脂肪克脂肪1010克蛋白质克蛋白质相当于相当于 580580千卡热量千卡热量100100克鸡肉含克鸡肉含 2.52.5克脂肪克脂肪2222

47、克蛋白质克蛋白质相当于相当于110110千卡热量千卡热量猪肉（肥瘦）猪肉（肥瘦）100100克鱼肉含克鱼肉含 5.15.1克脂肪克脂肪 1818克蛋白质克蛋白质 相当于相当于115115 千卡热量千卡热量 预防肥胖预防肥胖n限制过量饮食限制过量饮食酒酒,脂肪脂肪,糖和零食是高糖和零食是高热量来源热量来源花生米花生米 2 2两两 600600千卡千卡白酒二两白酒二两 395395千卡千卡油油 一汤匙一汤匙 8080千卡千卡n合理的饮食习惯合理的饮食习惯早餐早餐 30-35%30-35%午餐午餐 35-40%35-40%晚餐晚餐 20-25%20-25%n增加运动量增加运动量散步散步 2 2小时小

48、时 300300千卡千卡蛙泳蛙泳 3838分钟分钟 300300千卡千卡体操体操 1 1小时小时3434分钟分钟 300300千卡千卡疾病管理的过程疾病管理的过程 每每100100克食物中胆固醇的含量克食物中胆固醇的含量蛋黄一个蛋黄一个250250毫克毫克猪肝二两猪肝二两368368毫克毫克猪肉二两猪肉二两肥肥113113毫克毫克瘦瘦7575毫克毫克猪腰二两猪腰二两368368毫克毫克猪脑二两猪脑二两31003100毫克毫克鲢鱼二两鲢鱼二两5858毫克毫克豆腐豆腐0 0毫克毫克蔬菜水果蔬菜水果0 0毫克毫克疾病管理的过程疾病管理的过程 需求管理主要是指病人遇到某些临床情况要求需求管理主要是指病

49、人遇到某些临床情况要求得到回答得到回答 临床判断临床判断疾病管理工作指南疾病管理工作指南决策决策 疾病管理的过程疾病管理的过程 执行保健计划执行保健计划-需求管理需求管理疾病管理的过程疾病管理的过程 需求管理需求管理-临床判断临床判断 当病人提出问题时当病人提出问题时,要根据疾病管理者的经验和专业知要根据疾病管理者的经验和专业知识回答识回答,记录可是叙述性的也可以用记录可是叙述性的也可以用SOAPSOAP的格式。的格式。nS(subjective)S(subjective)主观的主观的:69:69岁的糖尿病患者，岁的糖尿病患者，3 3周以来多周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不

50、清、头次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。最近开始逛商店散步。疾病管理的过程疾病管理的过程 需求管理需求管理-临床判断临床判断nO(Objective)O(Objective)客观的客观的:发生不适时病人在家里自测血发生不适时病人在家里自测血糖为糖为68mg/dl.68mg/dl.nA(Assessment)A(Assessment)评价评价:可能为低血糖反应可能为低血糖反应nP(Plan)P(Plan)计划计划:继续在不适时监测血糖，与医生联系调继续在不适