病历书写基本规范培训讲座课件.ppt

1、规范化书写病历的重要性（1）病历功能的扩展刑事或民事伤害案件中的证据商业保险理赔凭据医疗保险付费凭据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据规范化书写病历的重要性（2）单纯为医、教、研服务的时代已经结束，处理医疗纠纷时的原始证据作用及医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。侵权责任法对病历的规定 共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项）病历书写

2、与保管（61条1款）患者的病历知情权（61条2款）患者的病历隐私权（62条）可以预计2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据医疗过失的推定第58条：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医院免责的情形第60条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。规定了医院

3、书写和保管病历的义务和责任第61条：医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。保护患者隐私权第62条：医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。常见的侵犯患者隐私权的情形1.超出知情范围刺探患者的隐私；2.故意泄露、公开传播或者直接侵扰患者的隐私；3.医务人员非诊疗职责需要而知悉患者隐私；4.直接侵入患者身体侵犯隐私；5.医方擅自允许实习生观摩对患者的诊疗过程；6.未经患者同

4、意公开其病历资料及有关资料。过度检查过度治疗的赔偿责任 第63条：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。病历书写基本要求（共10条）扩大了病历的范围 明确了病历书写的原则 规范了病历书写的用笔、用字和使用标准用语病历的概念（1）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历-是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过程综合记录，在病房期间称为病历，归档到病案室之后称之为病案。病例-是指某一个病人的病历、案例例证，如病例讨论。病案-是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、加工成册即称病案。病历书写的概念（2）病

5、历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。强调：问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 适用于医师、护士、医技人员 没有取消护理记录病历书写的基本原则（3）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。增加“规范”客观与真实重复为本规范中最为重要的条款是指导医务人员书写病历的是指导医务人员书写病历的方针、原则、精髓、钥匙。方针、原则、精髓、钥匙。客观性是病历的根本属性和要求病历应当客观真实反映医疗过程 询问到的病史要如实记载，不能主观臆测，或抄袭他人撰写的东西。但也不是简单再现患方陈述，医师应当

6、用医学术语规范、技术处理 不能保证患方陈述的真实性-可要求患方确认签名 检查获得的信息要真实 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录客观性是病历的的根本属性和要求 医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤（在司法鉴定中将会直接断定为医方责任）1.采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历2.病历缺页、缺资料3.重抄病历、完善病历如何理解“真实”医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征分析并在病史上的体现。对病史的记载可进一步通过病人或病史提供者确认并

7、签名以保证其真实性。如何理解“及时”指医务人员必须在规定的时间内完成病例记录内容的书写，也即依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的病历文书。如入院8小时内完成首次病程记录、抢救结束后6小时内据实补记抢救记录等。及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻即时：立即即刻：立刻如何理解“完整”就是医生询问病史、查体要详细、周全，病历中所有的资料不得丢失（尤其事关诊断治疗的有关辅助检查单）。病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过患者病情变化的时间、处置及效果注意医疗行为的“印证”如病程中提到某具体辅助检查，就应有相应医嘱，并

8、有相应检查报告单如何理解“规范”文书格式规范 表格式病历文件格式统一 实践中具体情况实施措施统一 计算机打印病历格式、字体、字号统一病历书写制作的工具(4)病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。我院规定除临时医嘱中“取消”二字及取消后医生签名使用红色墨水外，书写病历、医嘱以及修改签名等一律使用蓝黑墨水。对打印的病历、医患沟通记录等，色带不能过浅，以便影响复印、保存等。蓝蓝黑黑墨墨水水保保存存时时间间长长久，久，可可达达百百年年以以上。上。碳碳素素墨墨水水保保存存时时间间短，短，不不如如蓝蓝黑黑墨墨水，水，且且价

9、价格格贵。贵。蓝蓝黑、黑、碳碳素素墨墨水水复复印印清清楚，楚，计计算算机机打打印印病病历历字字迹迹必必须须清清晰，晰，有有利利于于医医疗、疗、科科研、研、教教学、学、管管理、理、报报销销和和法法律律使使用。用。病历书写文种、术语（5）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历是医疗行为记录、医疗档案、科技档案、法律档案。病历必须用中文和，按中文文法要求书写，也体现民族尊严。使用外文必须通用、公认的外文，外文缩写太多易于混淆易出错误。病历书写术语及文字要求（6）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。应当注

10、意：不能太潦草常见问题举例：常见问题举例：1.1.错字、别字、漏字错字、别字、漏字标点一标点一“.”.”到底。到底。2.2.字迹潦草、签名不字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。清楚，无法辨认。3.3.不规范缩写：如慢扁、不规范缩写：如慢扁、化扁、肺化扁、肺ca ca、前肥、前肥、双老白、风心二狭等。双老白、风心二狭等。病历书写文字要求（6）病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。杜绝错别字淤血淤血误写误写“瘀血瘀血”维持维持误写误写“未吃未吃”纵隔纵隔误写误写“纵膈纵膈”二二聚体聚体误写误写“二二具体具体”胆囊胆囊误写误写“胆胆 ”足拇趾足拇趾误写误写“足母趾足母趾”

11、机打病历中常常出现误机打病历中常常出现误录入的同音错字录入的同音错字病历修改（7）病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（在法律在将被视为篡改病历-法律文书是严肃的，否则法律文书是严肃的，否则无法律效力无法律效力）。正确修改：正确修改：糜烂糜烂 袁梅芳袁梅芳10.1310.13.注意有无注意有无 破溃出血破溃出血.错误修改：错误修改：.注意有无注意有无 出血出血.病历修改（上级医务人员）上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求 不修改则视为

12、上级医生对此份病历默认 为了避免日后纠纷和争议，建议 保持原记录清晰可辨 注明修改时间、修改人签名签名要求（8）病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历（日常病程记录）应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。不能胜任本专业工作的进修人员怎么办？-按按照照实实习习医医生生对对待！待！日期与时间写法（9）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。记录日期按“年、月、日”写完整 2010-03-05 2010.01.27 急诊、抢救等记录应具体到分 中午12

13、点为12：00 中午12点30分记为12：30 午夜12点表示为24：00 夜间12点30分记为次日的00：30 患者、家属、医院负责人签字（10条）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人

14、签署同意书。四个概念 监护人 近亲属 代理人 法定 委托 指定 关系人关关系系人人代代理理人人近亲属监护人四个概念 监监护护人：人：即即为为法法定定代代理理人，人，监监护护人人可可以以是是父父母、母、夫夫妻、妻、子子女。女。近近亲亲属：属：指指父父母、母、夫夫妻、妻、子子女。女。代代理理人：人：患患者者监监护护人、人、法法人、人、律律师师均均可可为为法法定定代代理理人。人。关关系系人：人：患患者者领领导、导、同同事、事、朋朋友友属属于于关关系系人。人。门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊留观记录（旧版称：留观期间的观察记录）重点记录观察期间病情

15、变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。门（急）诊病历组成门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。初诊病历记录和复诊病历记录初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助

16、检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。(五有一签名）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。门（急）诊病历格式重庆市长寿区人民医院科、门诊号 年 月 日主诉：现病史：既往史：查体：阳性体征：必要的阴性体征：辅助检查结果：治疗意见：诊断：医师签名：住院病历内容 包括13种 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。旧版16种 住院病历（大病历

17、）书写要求及格式 由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写 于病人入院后24小时内完成 实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行 住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充，并签名。住院病历的书写内容及注意事项 住院病历是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的。现病史是住院病历的核心部分，内容要求全面、完整、系统。现病史应与主诉一致。书写时要注意逻辑性，描述要确切。用词要恰当，语言要精练，力求客观、如实记载，不得加以主观揣测或评论。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起

18、一段予以记录。住院病历的格式 住院病历 姓名：住址（详细组或门牌号）性别：病史陈述者：（他人代述时应注明与病人的关系）年龄：（实足年龄）可靠程度：职业（写明职务及具体工种）入院时间（详细至时分）民族：到科时间：（详细至时分）婚姻：记录时间：（详细至时分）主诉：现病史：（发病以来的一般情况提行书写）。既往史：1.既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种时、手术外伤史、输血史、药物食物过敏史。2.九大系统回顾 个人史：婚育史：月经史：家族史：住院病历的格式 体格检查 体温：脉搏：呼吸：血压：一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良），体型（肥胖或消瘦），体位及姿势（自动、被动、强迫），

19、表情（焦虑、欣快、痛苦），面色（红润、晦暗、贫血貌等），神志（意识清楚、嗜睡、昏迷、浅昏迷、深昏迷），步态（正常、慌张、醉汉或拖拽），语言情况（清晰否、流利否或吟诗样、失语），精神状态，对检查是否合作，回答是否切题，是否有慢性病容或恶病质。皮肤、黏膜：浅表淋巴结：头部及其器官：眼：耳：鼻：口腔：扁桃体：咽：喉：住院病历的格式 颈部：胸部：肺脏：望诊：触诊：叩诊：听诊：心脏：望诊：触诊：叩诊：心脏左右浊音界，可用左和右第二、三、四、五肋间隙距正中线的距离（cm）表示，并于图下标明锁骨中线距正中线的距离。如图标：右（cm）肋间 左（cm）听诊：住院病历的格式血管：桡动脉：周围血管征：血压：左右上肢

20、收缩压、舒张压，必要时与下肢对比。腹部：望诊：触诊：肝脏：胆囊：脾脏：肾脏：膀胱：叩诊：听诊：住院病历的格式肛门直肠：外生殖器：脊柱：四肢：神经系统：感觉：运动：反射：浅反射：深反射：病理反射：专科检查 （除儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写专科检查）。辅助检查 检查日期 项目 结果 检查医院（他院检查时）病历摘要 入院（初步）诊断（按ICD-10规定标准列出）上级医师签名/实习医师签名入院记录的要求及内容（1）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。包括以下几种形式：入院记录再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小

21、时内入院死亡记录 备注：书写入院记录后，不该同时书写24小时入出院记录或入院死亡记录，应直接书写出院记录或死亡记录。入院记录的要求及内容（2）对个人史、婚育史、月经史、家族史提出具体书写要求 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。入院记录的具体书写要求患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。主诉是指促使患

22、者就诊的主要症状（或体征）及持续时间(主诉原则上不超过20个字）。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。入院记录的具体书写要求l发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。l主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。l伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。入院记录书写的具体要求l发病

23、以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。l发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。l与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。入院记录书写的具体要求既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、

24、放射性物质接触史，有无冶游史。入院记录书写的具体要求2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。入院记录书写的具体要求体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。入院记录书写的具体要

25、求辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。书写入院记录的医师签名 3种特殊的入院记录 再次或多次入院记录：特点：同一疾病，同一医疗机构书写要求：现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。24小时内入出院记录：患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间

26、、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。3种特殊的入院记录24小时内入院死亡记录：患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。所有入院病人原则上应书写首次病程记录入入 院院 记记 录录（格格式）式）入院记录 姓名：住址：性别：病史陈述者：年龄：可靠程度：职业：入院时间：民族：到科时间：婚姻：记录时间：主诉：现病史：（发病以来的一般情况提行书写）。既往史：个人史：婚育史：月经史：家族史：入入 院院 记记 录

27、录（格格式）式）体格检查 体温：脉搏：呼吸：血压：一般情况，皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸阔、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱四肢，神经系统等。专科检查（相关科室书写）辅助检查:（指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，按照时间顺序记录，在其他机构检查的，注明机构名称及检查号）。初步诊断：主要疾病（病名）并发疾病（病名）伴发疾病 （病名）住院医师：2 24 4小小时时内内入入出出院院记记录录（格格式）式）年 月 日 时 分姓名 性别 年龄 职业入院时间：出院时间：主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：住院

28、医师：2 24 4小小时时内内入入院院死死亡亡记记录录（格格式）式）年月日时分姓名 性别 年龄 职业入院时间：死亡时间：主诉：入院情况：入院诊断：抢救经过：死亡原因：死亡诊断：住院医师：病程记录的内容 病病程程记记录录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。可编辑病病程程记记录录的的要要求求及及内内容容 首首次次病病程程记记录录是是指指患者入院后由经经治治医医师师或值值班班医医师师书写的第一次病

29、程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括1.1.病病例例特特点点2.拟拟诊诊讨讨论论(诊断依据及鉴别诊断)3.诊诊疗疗计计划划病病程程记记录录的的要要求求及及内内容容病病例例特特点点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟拟诊诊讨讨论论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊诊疗疗计计划划：提出具体的检查及治疗措施安排。首首次次病病程程记记录录（格格式）式）病 程 记 录年 月 日 时 分 首次病程记录

30、 患者 男（女）岁 工人（教师等具体职业），因“”于 年 月 日 时 分入院。其病例特点如下：2以“”为主诉；3.临床主要表现为（包括主要的阳性症状和具有鉴别诊断意义的阴性症状）；4查体主要体征有（包括主要的阳性体征和具有鉴别诊断意义的阴性体征）；5与本次诊断、鉴别诊断有关的既往病史；6重要的辅助检查结果。综上，初步诊断考虑为（明确列出诊断要点和需要进一步确诊的检查项目）。需与鉴别（进行分析，明确列出支持点和不支持点，需除外此诊断做的检查项目）诊疗计划：（提出具体的检查及治疗措施安排、护理级别等）。住院医师：1.患者年龄状况及起病急缓（如：中年男性，起病急，病程短，有明确外伤史）；日日常常病病

31、程程记记录录的的要要求求及及内内容容日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。(取消了慢性病患者5天记录一次病程记录）日日常常病病程程记记录录（格格式）式）年 月 日 时 分 住院医师：上上级级医医师师查查房房记记录录上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、

32、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录我我院院规规定：定：对对危危重、重、疑疑难难病病人人及及三、三、四四级级手手术术病病人人的的查查房房记记录，录，必必须须由由查查房房者者（上上级级医医师）师）本本人人书书写，写，以以便便保保证证记记录录的的全全面面性性和和完完整整性。性。主主治治医医师师查查房房记记录录主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。年 月 日 时 主治医师查

33、房记录主治医师听取病史汇报，仔细查看患者后，（注：若非主治医师书写查房记录，主治医师应只有手写签名，不应有打印签名）时分至时分，补充病史及查体如下：，并分析认为，目前诊断，鉴别诊断，诊疗方面。以遵照执行。主治医师住院医师：科科主主任任或或主主任任（副副主主任）任）医医师师查查房房记记录录科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。普通病人应当于患者入院后72小时内完成，对急、危、重症患者应及时查房。对对危危重、重、疑疑难难病病人人及及三、三、四四级级手手术术病病人人的的查查房房记记录，录，必必须须由由查查房房者者

34、本本人人书书写。写。格格式式)年 月 日 时 主主任任（副副主主任）任）医医师师查查房房记记录录主任（副主任）医师听取病史汇报，仔细查看患者后，、作了再次沟通，家属对目前诊断、治疗表示理解，愿意积极配合治疗/（注：若非主任（副主任）医师书写自己查房记录，主任（副主任）医师应只有手写签名，不应有打印签名）至时分，补充病史及查体如下：，并分析认为，目前诊断，鉴别诊断诊疗方面，目前国内为新进展。以遵照执行，并在床旁与病人及家属。副主任（主任）医师住院医师：注：科主任查房记录格式主任（副主任）医师查房记录，但标题应加“科主任”字样。疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主

35、任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。对对3 3日日内内未未确确诊诊的的视视为为疑疑难难病病例，例，应应在在科科内内或或组组织织全全院院相相关关科科室室进进行行讨讨论。论。科主任（副主任医师）主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、护士长、主管护师以及、实习医师。讨论内容：床的诊断及治疗。主管医师汇报病史：主治医师：（记录发言内容）副主任医师：（记录发言内容）主任医师：（记录发言内容）科主任（副主任医师）总结如下：。记录者：主治医师科学习室主持人：参加者

36、：交交（接）接）班班记记录录交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。交交（接）接）班班记记录录（格格式）式）年 月 日 时 交（接）班记录 患者，男（女），岁，因“”于年 月 日 时 分入院，（接着简要记录入院时主要症状、体征、辅助检查结果及入院诊断，住院治疗经过及目前情况，交班

37、注意事项或接诊诊疗计划）住院医师：目前诊断，转转科科记记录录 转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。转转科科记记录录（格格式）式）年 月 日 时 转出（或转入）记录目前诊断，转入诊疗计划：住院医师：因“”于年月

38、日时分入院，（接着简要记录入院时主要症状、体征、辅助检查结果及入院诊断，住院治疗经过及目前情况，转科目的及注意事项）。阶阶段段小小结结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。阶阶段段小小结结（格格式）式）年 月 日 时 阶段小结 患者，男（女）、岁，因“”于 年 月 日 时分入院，已住天。（接着简要记录入院时主要症状、体征、辅助检查结果及入院诊断，住院治疗经过及目前情况，主治医师：注：注：交

39、交（接）接）班班记记录、录、转转科科记记录录可可以以代代替替阶阶段段小小结。结。目前诊断，诊疗计划）。抢抢救救记记录录抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救病员时要求科主任、护士长参加，特殊情况通知医务科、护理部到场。凡病员呼吸、心跳停止后，应继续抢救30分钟以上。且要作好记录。病人死亡后要有死亡心电图。抢抢救救记记录录（格格式）式）抢救记录（补记）突然出现（记录具体病情变化），立

40、即给予（记录具体抢救措施），经过抢救后患者（记录抢救效果）。参加抢救人员：科主任（主任医师）、主治医师、护师、实习医师。主治医师：注：因抢救病危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内补记，并在标题旁标注补记二字。有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录（操作？）过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风

41、险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。麻醉术前访视记录存在问题是否必须进行术前麻醉访视 麻醉医生的执业义务什么时间访视 择期手术，术前一天晚上 急诊手术，术前视情况选择进行什么时间记录 访视结束即刻记录手术安全核查记录 手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核

42、对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。形式要求：三人三阶段共同核对，各自签名麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。麻醉术后访视记录存在问题 是否必须进行术后麻醉访视 麻醉医生的执业义务 什么时间访视，方式几次？根据麻醉方式、麻醉药物和病人的特点，由麻醉师决定 什么时间记录?访视结

43、束即刻记录 如何理解“术后医嘱”术后麻醉医嘱会诊记录 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录会诊记录有会诊时间要求 分别由申请医师和会诊医师书写的记录 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成（我院规定24小时内完成）急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 会诊结束后即刻完成会诊记录 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。会诊记

44、录(格式）因“”入院，（接着记录简要病史体征及相关辅助检查结果及诊疗情况，目前诊断，申请会诊的理由和目的）。主治医师：会会诊诊记记录录科会诊记录病史敬悉。（接着记录有关病史补充及阳性体征、诊断及处理意见）。会诊医师：年月日时分注：注：会会诊诊记记录录另另页页书书写，写，申申请请会会诊诊医医师师应应在在病病程程记记录录中中记记录录会会诊诊意意见见执执行行情情况。况。术前小结 记录者：经治医师 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项 增加：记录手术者术前查看患者相关情况 意味手术者必须术前查看患者 注意与术前讨论的区别 （格式）年 月 日 时 分 术前小结

45、 患者，男（女），岁，因“”入院。术前诊断：诊断依据:。术前准备：等已完成。手术指征：目前考虑，有手术指征，无明显手术禁忌症。术中注意事项：注意等。术前准备：。手术方式及麻醉选择：切除术。手术人员：主治医师、住院医师手术时间：年 月 日 主治医师：术前讨论记录 具体讨论意见及主持人小结意见 主持人：上级医师 参加人：有关医务人员（手术者必须参加）对象：患者病情较重，手术难度较大（3级、4 级手术及二次手术、新开展手术）内容包括：术前准备情况，手术指正、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者签名等。-记录者：无规定，一般

46、可是经治医师科主任（副主任医师）参加者：副主任医师、主治医师、住院医师、实习医师。主管医师汇报病史：（内容包括简要现病史、查体、目前诊断、是否有手术指证、有无手术禁忌症、术前准备情况等）。主治医师（记录针对手术准备情况、手术指证、手术方案、对可能出现的意外及防范措施的发言内容）。副主任医师（记录针对手术准备情况、手术指证、手术方案、对可能出现的意外及防范措施的发言内容）科主任（副主任医师）总结：。记录者：术前小结、术前讨论记录比较术前小结术前讨论适用对象 所有手术患者患者病情较重或手术难度较大记录时间 手术前手术前记录人经治医师上级医师主持下讨论，经治医师记录记录内容 对病情所作的总结对拟实施

47、手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论手术记录 术后24小时内完成 实施手术的医师书写；特殊情况下由第一助手书写，应有手术者签名。什么是特殊情况？没有规定，主刀不能书写的情形？我我院院规规定：定：对对三三级、级、四四级级手手术术记记录录的的书书写，写，必必须须由由主主刀刀者者（术术者）者）完完成。成。内容包括：一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手手术术清清点点记记录录手术清点记录（我院为手术器械清点单）是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等

48、的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。术术后后首首次次病病程程记记录录 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后必须有连续三天的病程记录，每日至少一次。出出院院记记录录 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经

49、过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出出院院记记录录必必须须有有主主治治医医师师及及以以上上技技术术职职称称人人员员查查看看病病人人及及是是否否同同意意出出院院的的意意见见及及签签名。名。出院记录（格式）年 月 日 时 分 出 院 记 录姓名：性别：年龄：X线号：病检号：入院日期：心电图号：B超号：出院日期：号：号：入院时情况：入院诊断：诊疗经过：出院时情况：出院诊断：出院医嘱：医师：死死亡亡记记录录 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡

50、原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。死亡记录（格式）年 月 日 时 分 死亡记录姓名：性别：年龄：X线号：病检号：入院日期：心电图号：B超号：死亡日期：号：号：入院时情况：入院诊断：诊疗经过：（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因：死亡诊断：医师：死亡病例讨论记录死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见（包括死因分析、经验教训总结）及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨论记录（格式）年 月 日 时 分 死亡病例讨论记录讨论时