理赔数据管理和质量指标体系培训课件.ppt

1、理赔数据管理和质量指标体系培训1理赔数据管理与质量指标体系理赔数据管理与质量指标体系理赔管理部理赔管理部 20102010年年7 7月月8 8日日理赔数据管理和质量指标体系培训22一、数据信息管理一、数据信息管理二、二、理赔质量指标体系理赔质量指标体系 三、三、人保财险经营分析系统人保财险经营分析系统-理赔专用分析平台理赔专用分析平台 四、四、下一阶段注意的几个问题下一阶段注意的几个问题 目录目录理赔数据管理和质量指标体系培训33一、数据信息管理一、数据信息管理 一、数据信息在保险公司风险管理中的重要作用一、数据信息在保险公司风险管理中的重要作用（一）数据信息是风险管理信息分类的依据（一）数据

2、信息是风险管理信息分类的依据 数据信息一般可分为三类：数据信息一般可分为三类：1 1、原始数据、原始数据 也称为原生信息，是保险公司承保、理赔等环节形成的最原始的、绝对指标的数据信息，如保额、保险期限、估损金额、赔付金额等。2 2、加工数据、加工数据 也称为再生信息，即建立在原始数据基础上经过简单计算生成的相对指标的数据信息，如出险率、损失率、赔付率等。3 3、预测分析数据、预测分析数据 也称为分析信息，即以基础数据为依据，通过建立不同的数据模型计算出 的各险种风险监测数据，如不同险种的风险系数、危险度、危险单位等。理赔数据管理和质量指标体系培训4一、数据信息管理一、数据信息管理原始数据应是基

3、础，是数据管理的关键环节原始数据应是基础，是数据管理的关键环节所在，因此在工作中首先要确保理赔数据的所在，因此在工作中首先要确保理赔数据的及时、准确、可靠。及时、准确、可靠。数据是前期各项理赔实务操作，如查勘定损、数据是前期各项理赔实务操作，如查勘定损、业务处理系统的信息录入规范与否、客户服业务处理系统的信息录入规范与否、客户服务质量等行为的集中体现，最后都反映到各务质量等行为的集中体现，最后都反映到各种理赔数据上。种理赔数据上。公司专门在信息技术部下设成立了数据管理公司专门在信息技术部下设成立了数据管理中心，开发了中心，开发了PICCPICC数据监控分析系统（不同数据监控分析系统（不同于发布

4、月度数据的统计分析系统，而是数据于发布月度数据的统计分析系统，而是数据监控系统）监控系统）数据数据信息信息是风是风险管险管理信理信息分息分类的类的依据依据理赔数据管理和质量指标体系培训5一、数据信息管理一、数据信息管理正确评估正确评估p做好理赔业务的数据统计及分析评价工作，做好理赔业务的数据统计及分析评价工作，将有助于提高分公司理赔管理水平，有助于调将有助于提高分公司理赔管理水平，有助于调动理赔员工的工作积极性。动理赔员工的工作积极性。获得信息获得信息p加强理赔数据统计分析工作，有利于领导随加强理赔数据统计分析工作，有利于领导随时掌握理赔工作的发展动态，并对出现的问题时掌握理赔工作的发展动态，

5、并对出现的问题及时采取措施。及时采取措施。科学管理科学管理p只有善于运用数据的统计分析反映赔案处理只有善于运用数据的统计分析反映赔案处理的质量，才有可能实现理赔管理的科学化。的质量，才有可能实现理赔管理的科学化。领导决策领导决策p可以使领导更加客观地分析、评价理赔工作，可以使领导更加客观地分析、评价理赔工作，做出符合理赔业务发展的结论，并以此为出发做出符合理赔业务发展的结论，并以此为出发点进一步制定好理赔工作计划。点进一步制定好理赔工作计划。（二）数据信息的统计分析在风险管理中的重要作用（二）数据信息的统计分析在风险管理中的重要作用 理赔数据管理和质量指标体系培训66一、数据信息管理一、数据信

6、息管理 二、二、人保公司数据信息管理力度逐年加强人保公司数据信息管理力度逐年加强 1 1、近几年公司逐渐加大对数据信息的管理力、近几年公司逐渐加大对数据信息的管理力 度，特别是度，特别是20092009年陆续出台了一些相关规定与措年陆续出台了一些相关规定与措施。施。理赔数据管理和质量指标体系培训7一、数据信息管理一、数据信息管理 2 2、20102010年是公司年是公司“数据管理元年数据管理元年”。关于关于20092009年数据质量考核有关情况的通报年数据质量考核有关情况的通报 （人保财险发（人保财险发20102010年年4646号文）号文）2建立、建立、健全数健全数据管理据管理相关制相关制度

7、。度。3加强问加强问题分析题分析与日常与日常监控力监控力度。度。4加强录加强录入培训入培训与数据与数据管理培管理培训。训。1转变数转变数据管理据管理认识，认识，建立企建立企业数据业数据文化。文化。5加强集中加强集中管理，确管理，确保比对质保比对质量。量。理赔数据管理和质量指标体系培训88一、数据信息管理一、数据信息管理 3 3、总公司理赔管理部一直高度重视理赔数据的信息管理、总公司理赔管理部一直高度重视理赔数据的信息管理l理赔质量指标体系（修订版）理赔质量指标体系（修订版）（人保财险发（人保财险发200775200775号）号）l关于强化未决赔案中注销和注销恢复等环节管理的通知关于强化未决赔案

8、中注销和注销恢复等环节管理的通知（人保财险办发（人保财险办发20073522007352号）号）l未决赔案管理规定（未决赔案管理规定（20082008年修订版）年修订版）（人保财险发（人保财险发20081982008198号）号）l理赔业务分析、质量监督与信息反馈制度理赔业务分析、质量监督与信息反馈制度（人保财险发（人保财险发200920092 2号）号）l关于进一步强化未决赔案关键环节管控的通知关于进一步强化未决赔案关键环节管控的通知（人保财险办发（人保财险办发 (2009)76(2009)76）l理赔分类管理办法（暂行）理赔分类管理办法（暂行）（人保财险发（人保财险发20092009858

9、5号）号）l关于进一步严格车险延时立案和重开赔案审批的通知关于进一步严格车险延时立案和重开赔案审批的通知（人保财险理电函（人保财险理电函20092772009277号）号）l理赔质量考核评分办法（理赔质量考核评分办法（20102010版）版）（人保财险发（人保财险发20102010118118号）号）控制案件处理过程中的核心风险点控制案件处理过程中的核心风险点 制定了一系列规章制度制定了一系列规章制度对理赔指标进行统计分析对理赔指标进行统计分析 制定理赔指标，由信息部协助提取数据，进行月度整理、分析，供各层级制定理赔指标，由信息部协助提取数据，进行月度整理、分析，供各层级领导、产品线、财会、精

10、算等部门作为经营决策的参考依据。同时也经常应内、领导、产品线、财会、精算等部门作为经营决策的参考依据。同时也经常应内、外部监管机构要求提供反映我公司理赔管理和理赔服务等工作情况的数据及分外部监管机构要求提供反映我公司理赔管理和理赔服务等工作情况的数据及分析报告。理赔数据的重要性也逐渐被大家认可，对数据的关注度也日趋加强。析报告。理赔数据的重要性也逐渐被大家认可，对数据的关注度也日趋加强。理赔数据管理和质量指标体系培训9一、数据信息管理一、数据信息管理1、应充分利用、应充分利用所掌握的统计资所掌握的统计资料，为决策者提料，为决策者提供及时、准确的供及时、准确的第一手材料，提第一手材料，提供强有力

11、的依据。供强有力的依据。2、不仅需要对数、不仅需要对数据指标的含义理解据指标的含义理解非常透彻，对数据非常透彻，对数据的变化非常敏感，的变化非常敏感，对数据编辑、分析对数据编辑、分析的工具操作非常熟的工具操作非常熟练，对全险种的理练，对全险种的理赔实务流程有较为赔实务流程有较为全面的掌握全面的掌握,更需更需要对数据所体现的要对数据所体现的含义进行深层挖掘。含义进行深层挖掘。3、目前各级理赔、目前各级理赔业务分析人员的业务分析人员的水平参差不齐，水平参差不齐，越到基层，对数越到基层，对数据分析工作的重据分析工作的重视程度就越薄弱视程度就越薄弱。4、一方面要尽快、一方面要尽快提高理赔数据分提高理赔

12、数据分析人员的素质，析人员的素质，造就一支过硬的造就一支过硬的队伍；同时数据队伍；同时数据分析人员自身也分析人员自身也应不断充实自已。应不断充实自已。三、理赔数据信息管理工作人员的要求三、理赔数据信息管理工作人员的要求理赔数据管理和质量指标体系培训101010一、数据信息管理一、数据信息管理二、二、理赔质量指标体系理赔质量指标体系 三、三、人保财险经营分析系统人保财险经营分析系统-理赔专用分析理赔专用分析平台平台 四、四、下一阶段注意的几个问题下一阶段注意的几个问题 目录目录理赔数据管理和质量指标体系培训1111二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 理赔管理理赔管理理赔成本理赔成本理赔效率

13、理赔效率 为客观、全面地评价公司理赔质量，加强对分公司的管理与考核，建立为客观、全面地评价公司理赔质量，加强对分公司的管理与考核，建立和完善理赔质量管理的长效机制，根据客观性、全面性、科学性的原则，总和完善理赔质量管理的长效机制，根据客观性、全面性、科学性的原则，总公司构建了理赔质量指标体系，作为对分公司理赔质量进行考核与监控的长公司构建了理赔质量指标体系，作为对分公司理赔质量进行考核与监控的长效重要工具。效重要工具。理赔质量指标体系从理赔成本、理赔效率、理赔管理三个方面设置相应理赔质量指标体系从理赔成本、理赔效率、理赔管理三个方面设置相应的指标，以反映公司理赔质量管理水平。的指标，以反映公司

14、理赔质量管理水平。理理赔赔质质量量指指标标体体系系理赔数据管理和质量指标体系培训1212二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 第一大类第一大类 理赔成本指标理赔成本指标 在目前的在目前的理赔成本理赔成本业务分析中主要关注业务分析中主要关注赔付率赔付率和案均赔款两个指标。和案均赔款两个指标。理理赔赔成成本本赔付率赔付率案均赔款案均赔款理赔数据管理和质量指标体系培训1313二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 1 1、赔付率、赔付率 （1 1）指标说明）指标说明 本指标是对公司费率水平、业务质量、营销能力、分保安排、理赔质量的综合反映，体现公司的整体经营情况。理赔质量是影响赔付率的重要因素

15、之一，提高理赔成本控制能力对控制赔付率起到重要的作用。（2 2）计算公式）计算公式 目前理赔考核指标中的赔付率是每月根据财会部提供的分公司分险种利润表中的数据计算得出：赔付率赔付率=赔付成本赔付成本/已赚净保费已赚净保费100%100%。*赔付成本赔付成本=赔付支出+分保赔付支出-摊回赔付支出+提取未决赔款准备金-提取分保未决赔款准备金+提取农险巨灾准备金（目前此项为0）其中*赔付支出赔付支出=直接赔款+直接理赔费用+间接理赔费用+代位追偿款+收回赔款及物资折价（代位追偿款和收回赔款及物资折价在报表里是负数，实际是减去、冲减的意思）理赔数据管理和质量指标体系培训1414二、理赔质量指标体系二、

16、理赔质量指标体系 （3 3）新、老口径对比）新、老口径对比 新口径新口径是指实施了企业会计准则解释第2号之后计算的赔付率，最简单的说是因为财务报表中“提取未到期责任准备金”一项金额较以前减少，导致“已赚净保费”金额增加，公式中分母金额扩大，进一步计算出的赔付率数据较原口径基本下降几个百分点。因此5月新口径的赔付率多数都比原口径有所改善。老口径老口径赔付率是由精算部在新口径基础上，回顾计算并提供的数据，并可与上年数据进行同比。理赔数据管理和质量指标体系培训1515二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 两个有关赔付率的概念两个有关赔付率的概念一是：财务年度预算目标赔付率一是：财务年度预算目标赔

17、付率 每年初，总公司财会部将根据下达分公司利润计划和测算得到的已赚净保费计划、已赚费用率预算，按照利润表勾稽关系测算得出财务年度预算目标赔付率。再根据预算目标水平分类确定起始目标和挑战目标。也就是年度省级分公司主要负责人KPI定量指标。理赔部年底对分公司赔付率的考核是以分公司年底最终确定而且是以审计后的数据为准。理赔数据管理和质量指标体系培训1616二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 二是：赔付率二是：赔付率R R 为了协助车险部更好的对车险经营进行监控，指导分公司进行风险选择提供参考，精算/产品开发部设计完成了用于监控车险新保业务质量的赔付率R监控系统。主要原理主要原理：将风险保费视作

18、车险的预期赔付成本，将风险保费与签单保费的比值作为预期的车险赔付率，为了与其它口径的赔付率指标相区别，将该预期赔付率称为赔付率R（R是取自风险保费的“风险”英文risk第一个字母R来定义）。计算公式：赔付率计算公式：赔付率R R风险保费风险保费/签单保费签单保费。由于赔付率R的测算仅需要使用最新的保单数据而不需要使用当前的理赔数据，因此，该赔付率不会受到理赔数据异常的影响。注意事项：一是注意事项：一是该监控系统只适用于2008年2月1日以后承保的新业务。二二是是赔付率R为事前预期的赔付率，业务的最终经营结果需要另行评估。三是三是定期要对风险保费进行更新。主要功能：一是主要功能：一是直观展现公司

19、车险业务结构，评估各月公司车险新承保业务的质量。二是二是预测车险各险种、各客户群的经营效益，为车险承保政策、风险管控措施的出台提供依据。三是三是为分公司承保政策的制定、业务结构的调整和风险的有效选择提供技术支持。理赔数据管理和质量指标体系培训1717二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 2 2、案均赔款、案均赔款 （1 1）指标说明）指标说明 本指标是综合性较强的指标，反映统计期间内条款定价、承保结构、外部的赔偿环境和内部的理赔质量。在其他因素不变的情况下，案均赔款的变动能够反映理赔质量的变化。该指标更加适用于车险、意外险等案量大、个案金额小的赔案的理赔质量分析。（2 2）计算公式）计算公

20、式 目前理赔考核指标中的案均赔款是根据提取的全部有结案标识的赔案（不含立案注销和拒赔案件）计算得出：案均赔款案均赔款=结案金额结案金额/结案件数结案件数理赔数据管理和质量指标体系培训1818二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 （3 3）今年以来案均赔款逐月上升）今年以来案均赔款逐月上升 *外部因素：外部因素：例如一是一是为不影响续保保费，客户放弃对小额赔案的索赔，导致小额案件数直接减少。二是二是一些地方政府出台了人身伤亡（伤残）赔偿标准，城市和农村标准一样。致使每年赔偿逐渐上涨，伤者误工费及护理费用也逐年攀高，涉及人伤案均赔款同步增长。三是三是受伤人员不论伤情如何均采用残疾评定的方式获取

21、残疾补助赔偿金，评残部门对一般的外伤也会评级到九至七级，但我公司尚无干预能力，使残疾赔偿金额加大。由此引起的直接起诉索赔的案件大幅增加等等。*内部因素：内部因素：如人员配置方面，目前分公司医疗审核力量仍较薄弱，造成车险涉及人伤案均赔款上升趋势不能有效控制等等。建议分公司根据本地区的特性，认真剖析，找准原因，力建议分公司根据本地区的特性，认真剖析，找准原因，力争将案均赔款降下来。争将案均赔款降下来。理赔数据管理和质量指标体系培训1919二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系第二大类第二大类 理赔效率指标理赔效率指标 在目前的理赔效率业务分析中主要关注案件处理率、车险理赔周在目前的理赔效率业务分

22、析中主要关注案件处理率、车险理赔周期、结案率三大指标。期、结案率三大指标。理理赔赔效效率率案件处理率案件处理率省间通赔本代外省间通赔本代外案件处理率案件处理率理赔周期理赔周期案件处理率案件处理率结案率结案率当年结案所有案件当年结案所有案件理赔周期理赔周期当年报案当年结案案件当年报案当年结案案件理赔周期理赔周期件数结案率件数结案率金额结案率金额结案率理赔数据管理和质量指标体系培训2020二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系一、案件处理率一、案件处理率 1 1、（全险种）案件处理率、（全险种）案件处理率 （1 1）指标说明）指标说明 本指标反映的是当期处理的各类案件（包括已结案件、注销案件和拒

23、赔案件）总量与当期新增的各类案件总量（包括有效立案案件、注销案件和拒赔案件）的对比关系。（2 2）计算公式）计算公式 案件处理率案件处理率=（结案件数（结案件数+立案注销件数立案注销件数+立案拒赔件数）立案拒赔件数）/（有（有效立案件数效立案件数+立案注销件数立案注销件数+立案拒赔件数）立案拒赔件数）*100%100%（分子为当期处理的各类案件总量，结案的案件既包括当期立案的案件，也包括往期立案的案件，反映的是理赔人员在当期的工作总量情况；但分母仅仅为当期的有效立案案件、注销案件和拒赔案件总量。因此，本指标如100%，说明当期处理了大量历史赔案。）理赔数据管理和质量指标体系培训2121二、理赔

24、质量指标体系二、理赔质量指标体系 （3 3）新、老口径对比）新、老口径对比 新、老口径计算公式的分子是相同的，但分母由原来的报案量改为立案量。主要考虑到一个报案可能会产生两个以上立案，如果仍以报案量为基数进行比对，没有准确反映分公司处理案件数量的真实情况。理赔数据管理和质量指标体系培训2222二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 2 2、省间通赔本代外案件处理率、省间通赔本代外案件处理率 （1 1）指标说明）指标说明 本指标反映当期出险地公司替承保地公司处理案件的总量（统计到流转结束）与当期新增的各类案件总量（包括有效立案案件、注销案件和拒赔案件）的对比关系。（2 2）计算公式）计算公式

25、省间通赔本代外案件处理率省间通赔本代外案件处理率=出险地（立案流转结束案件出险地（立案流转结束案件+立案注销案件立案注销案件+立案拒赔案件）立案拒赔案件）/本代外（有效立案件数本代外（有效立案件数+立立案注销件数案注销件数+立案拒赔件数）立案拒赔件数）*100%100%理赔数据管理和质量指标体系培训2323二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 二、理赔周期二、理赔周期 （1 1）指标说明）指标说明 本指标相对更加适用于车险、意外险等分散性业务，适用于对案情简单、涉案金额较小的赔案理赔效率的分析。在目前的理赔周期分析中主要关注车险当年结案所有案件和当年报案当年结案案件理赔周期两个指标。前一指

26、标为监控指标，后一指标为考核指标。（2 2）计算公式）计算公式 当年结案所有案件理赔周期当年结案所有案件理赔周期=当年结案所有案件报案至结案总天数/当年结案所有案件件数（车险理赔周期不包含盗抢险案件）当年报案当年结案案件理赔周期当年报案当年结案案件理赔周期=当年报案当年结案案件报案至结案总天数/当年报案当年结案案件件数（车险理赔周期不包含盗抢险案件）（注：本指标同比数=（本期天数-上年同期天数）/上年同期天数*100%，如果为负数，说明本期天数较上年同期缩短，为提速。）理赔数据管理和质量指标体系培训2424二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 （3 3）新、老口径对比）新、老口径对比 老口

27、径是指从报案到核赔通过的时间，新口径延长到结案，主要是为了加快结案速度，而且避免数据的异常波动，提升客户的满意度。从2008年至今，总公司理赔周期的考核指标取值一直是到结案。（4 4）理赔周期各环节的数据情况）理赔周期各环节的数据情况 理赔总周期（即报案到结案的总周期）在理论上应当等于报案-立案周期、立案-理算周期、理算-核赔周期、核赔-结案周期四段之和，但数据显示，实际上目前案件各环节周期相加大于案件的总周期，是因为环节的节点时间是以“天”为单位进行计算，并有重叠计算的情况，因此对周期有放大作用。如果周期不用天而用小时进行计算，则不会存在这个问题。但目前还无法做到以小时进行计算。理赔数据管理

28、和质量指标体系培训2525二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 三、结案率三、结案率 1 1、件数结案率、件数结案率 （1 1）指标说明）指标说明 本指标是指截至到统计时点，对于当年立案并已结案的案量，与该年度有效立案总量之比。原报案结案率，因报案号与立案号一对多，故今年改为立案结案率，即分母改为立案件数，以前是报案件数。（2 2）计算公式）计算公式 件数结案率件数结案率=当年立案当年结案件数当年立案当年结案件数/当年（总立案件数当年（总立案件数-立案注销件数立案注销件数-立案拒赔件数）立案拒赔件数）*100%100%。理赔数据管理和质量指标体系培训2626二、理赔质量指标体系二、理赔质量

29、指标体系 2 2、金额结案率、金额结案率 （1 1）指标说明）指标说明 本指标是指截至到统计时点，对于当年立案并已结案的案件金额，与该年度有效立案的案件总赔付金额（由已结案件的结案金额和未结案件的估损金额两部分构成）之比。（2 2）计算公式）计算公式 金额结案率金额结案率=当年立案当年结案案件的结案金额当年立案当年结案案件的结案金额/（当年（当年立案当年结案案件的结案金额立案当年结案案件的结案金额+当年立案未结案件的总估损当年立案未结案件的总估损金额）金额）*100%100%。理赔数据管理和质量指标体系培训2727二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 （3 3）件数）件数/金额结案率新、老

30、口径对比金额结案率新、老口径对比 老口径是以报案量为提数基础，新口径改为了立案口径，而且考核的都是当年立案当年处理的案件情况。这两个指标在今年是首次作为考核指标，以前年度都是监控指标。可以看出公司对加快理赔结案速度、加快未决赔案处理速度的管控力度在加强。但是从5月份的数据来看，这两个指标的完成情况相当不理想，离目标值相差很大。因此下半年分公司还要进一步加快当期立案案件的处理，减少未决存量。理赔数据管理和质量指标体系培训2828二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 未未结结赔赔案案管管理理估损偏差率估损偏差率未决发展比率未决发展比率估损充足率估损充足率未结滞案率未结滞案率限时立案率限时立案率

31、延时立案率延时立案率第三大类第三大类 理赔管理指标理赔管理指标 在目前的理赔管理业务分析中，主要分两类指标：未结赔案管理和理赔在目前的理赔管理业务分析中，主要分两类指标：未结赔案管理和理赔服务及数据质量。其中未结赔案管理类重点关注未决发展比率、估损偏差率、服务及数据质量。其中未结赔案管理类重点关注未决发展比率、估损偏差率、估损充足率、未结滞案率、限时立案率和延时立案率六个指标；其中：理赔估损充足率、未结滞案率、限时立案率和延时立案率六个指标；其中：理赔服务及数据质量类指标重点关注服务及数据质量类指标重点关注“理赔无忧理赔无忧”的的两日内核赔通过案件占比和两日内核赔通过案件占比和三日内付款完毕案

32、件占比，以及三日内付款完毕案件占比，以及立案注销率及恢复率。立案注销率及恢复率。理赔数据管理和质量指标体系培训2929二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 一、未结赔案管理类指标一、未结赔案管理类指标 1 1、未结发展比率、未结发展比率 （1 1）指标说明）指标说明 本指标衡量的是分公司对上年底所有未结赔案在当期管控情况的重要指标。（2 2）计算公式）计算公式 未结发展比率未结发展比率=发展总额发展总额 /上年底未决赔款准备金毛额上年底未决赔款准备金毛额*100%100%（分子的发展总额由三大部分构成：上年底报未立案件在当期的（已结上年底报未立案件在当期的（已结金额金额 +未结金额）未结金

33、额）+上年底立案未结案件在当期的（已结金额上年底立案未结案件在当期的（已结金额 +未未结金额）结金额）+上年底之前出险今年报案案件在当期的（已结金额上年底之前出险今年报案案件在当期的（已结金额 +未结未结金额金额）（分母的上年底未决赔款准备金毛额：是财会部提供的各分公司上年底审计后的数据）本指标是理赔的指标，取值范围是已结或未结口径，并剔除了联、本指标是理赔的指标，取值范围是已结或未结口径，并剔除了联、共保比例，未剔除再保比例。而精算、财务是已核、未核口径。该指标共保比例，未剔除再保比例。而精算、财务是已核、未核口径。该指标如大于如大于100%100%，说明上年底的未决准备金提取不足，未结案件

34、在当期呈不，说明上年底的未决准备金提取不足，未结案件在当期呈不利发展，分公司对上年底未结赔案的管控水平还需进一步提高。利发展，分公司对上年底未结赔案的管控水平还需进一步提高。理赔数据管理和质量指标体系培训3030二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 （3 3）十亿降赔目标工作方案）十亿降赔目标工作方案 强化未决管控 实现十亿降赔目标工作方案，实现“2009年底未决赔款准备金毛额（审计后口径）在2010年的实际赔付减少10亿元”的目标。*制定并下达降赔目标。制定并下达降赔目标。*对对0909年底未结清单中赔案的发展情况逐笔进行核查和监年底未结清单中赔案的发展情况逐笔进行核查和监控。控。理赔数

35、据管理和质量指标体系培训3131二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 2 2、估损偏差率、估损偏差率 （1 1）指标说明）指标说明 今年本指标设定的是车险后首次估损偏差率，主要是为了考核理赔人员的首次查勘估损能力，但目前仅为机构考核指标，即考核的是分公司总体的估损情况，而且仅限于车险。今后还将扩展考核到具体理赔人员，以及非车险的估损偏差率。（2 2）计算公式）计算公式 立案时首次估损偏差率立案时首次估损偏差率=车险（立案时首次估计赔款车险（立案时首次估计赔款/结案金额结案金额-1-1）*100%100%（估计赔款是估计损失扣减责任比例、共联保、对外分保等之后的（估计赔款是估计损失扣减责任比

36、例、共联保、对外分保等之后的数值）数值）该指标过高和过低都不好，如偏差率为较高的正数，说明估损金额过高，理赔人员查定水平有待提高；如偏差率为较低的负数，说明估损金额不足，无论是技能原因还是人为原因低估，都会严重影响未决准备金的准确计提。理赔数据管理和质量指标体系培训3232二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 3 3、估损充足率、估损充足率 （1 1）指标说明）指标说明 本指标主要反映上年底（或上半年底）未结赔案在当时的估损金额是否充足，并将影响精算未决准备金提取的充足度。（2 2）计算公式）计算公式 估损充足率估损充足率=立案未决清单中对应案件的未结金额立案未决清单中对应案件的未结金额/

37、立案未结清单中的案立案未结清单中的案件发展至当前的已结金额件发展至当前的已结金额/*100%100%（总公司于年初和半年各保留一次立案未结清单，该清单是由精算部提供的而且是与分公司核对确认后的清单。）举例说明：举例说明：2009年底XX分公司未结赔案明细清单中所有未结赔案共计10,000件，估损金额30,000,000元。发展至2010年6月30日，这10,000件未结赔案中有3,000件已结案，结案金额合计10,000,000元。回顾这3000件已结案的赔案（计算充足率必须提取已结案的赔案），在2009年底清单中当时的未结金额（即估损金额）合计为8,000,000元，估损充足率=8,000,

38、000/10,000,000=80%该指标越接近100%，说明上年底未结赔案的估损金额越接近当期的结案金额，充足性越高。理赔数据管理和质量指标体系培训3333二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 （3 3）新、老口径对比）新、老口径对比 2009年的理赔考核指标首次增加了估损充足率，但全年跟踪考察的未结清单都是08年底一个时点的数据，没有及时反映出分公司估损的变化情况。由于该清单的获取及系统维护的不方便，因此，今年我们先采取半年更新一次未结清单的办法。理论上讲，计算7月份的估损充足率，就应该更新为6月底的清单数据了，但因为清单来自精算部，而且是经总、分公司共同确认后的，有一个时滞问题。所以

39、如果没有按时得到并更新清单，将继续评估去年底的估损充足情况，直到6月底的清单确定下来后再按新数据生成考核指标。上述发展比例、偏差率、充足率三个指标中已结或未结的数据，都剔除上述发展比例、偏差率、充足率三个指标中已结或未结的数据，都剔除了联、共保比例，未剔除再保比例。了联、共保比例，未剔除再保比例。理赔数据管理和质量指标体系培训3434二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 4 4、未结滞案率、未结滞案率 （1 1）指标说明）指标说明 本指标反映的是分公司处理历史赔案的情况，即截至到统计时点，所有未结赔案中，出险时间已经超过两年（730天）仍然未结的案件占比。指标数越大，说明长期遗留未处理完毕

40、的“长尾巴”业务越多。分公司应组织专门力量，分析原因，加大对历史未结赔案的处理速度和清理力度。（2 2）计算公式）计算公式 未结滞案率未结滞案率=超两年未结案件占比超两年未结案件占比=出险时间出险时间730730天未天未结案件件数结案件件数/未结案件总件数未结案件总件数*100%100%理赔数据管理和质量指标体系培训3535二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 （3 3）新、老口径对比）新、老口径对比 一是一是老口径的分子“两年”的提法不明确，新口径直接写明了具体天数730天；二是二是老口径的分母是所有报案未核赔通过的案件，而新口径则是未结案的案件。三是三是需要说明的是：以前部分指标名称用

41、的是已决XX、未决XX，但发现与精算部使用的部分指标名称相同，但实际口径不同。因此，从今年起理赔指标均改为已结XX、未结XX，以示区别。“结”均指是否结案的意思，提取的都是有或没有结案标识的案件。本指标相当于以前的“未决滞案率”）。理赔数据管理和质量指标体系培训3636二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 5 5、限时立案率、限时立案率 （1 1）指标说明）指标说明 本指标考核的是分公司车险和非车险分别在规定的时间内立案的情况。我们目前沿用的是未决赔案管理规定2008年修订版中的要求，即“车险赔案从报案到立案的时间应在3个工作日之内，非车险赔案从报案到立案的时间应在5个工作日之内”，以这个

42、口径设立的本指标。（2 2）计算公式）计算公式 限时立案率限时立案率=（车险报案后（车险报案后3 3日立案件数日立案件数+非车险报案后非车险报案后5 5日立案件数）日立案件数）/总立案件数总立案件数*100%100%。理赔数据管理和质量指标体系培训3737二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 （3 3）新、老口径对比）新、老口径对比 分子不变，而且分别明确了车险、非车险的限时立案天数3天和5天，但分母由原来的有效报案件数改为总立案件数，也是考虑到报案数与立案数不匹配的问题，所以分子分母都统一为了立案口径。从1-5月的数据看，全系统平均水平是逐月提高，离90%的目标值相差不远。理赔数据管理和

43、质量指标体系培训3838二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 6 6、延时立案率、延时立案率 （1 1）指标说明）指标说明 本指标考核的是分公司车险和非车险分别在规定的时间之后立案的情况。也是沿用未决赔案管理规定2008年修订版中的规定“如果车险超过10个工作日、非车险超过20个工作日仍未立案，业务系统将自动关闭，不能再进行立案处理”，以这个口径设立的本指标。（2 2）计算公式）计算公式 延时立案率延时立案率=（车险报案（车险报案1010日立案件数日立案件数+非车险报案非车险报案2020日立案件数）日立案件数）/总立案件数总立案件数*100%100%。理赔数据管理和质量指标体系培训3939

44、二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 （3 3）限时立案率和延时立案率的关系）限时立案率和延时立案率的关系 虽然一字之差但含义正好相反，是互补的关系。限时立案率指标是越高越好，而延时立案率指标却是越低越好，延时立案率主要是针对去年实行的5.18立案时限系统管控的措施，在今年新增的考核指标，反映分公司对超时立案的管控情况。从得分值可以看出，限时立案率占4分，延时立案率占8分，总公司对延时立案的管控更加关注，希望分公司也要引起高度重视。理赔数据管理和质量指标体系培训4040二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系第三大类第三大类 理赔管理指标理赔管理指标 其中：理赔服务及数据质量类指标重点关注

45、车险其中：理赔服务及数据质量类指标重点关注车险“理赔无理赔无忧忧”的两日内核赔通过案件占比和三日内付款完毕案件占比，的两日内核赔通过案件占比和三日内付款完毕案件占比，以及立案注销率及恢复率。以及立案注销率及恢复率。理理赔赔服服务务及及数数据据质质量量两日内核赔两日内核赔通过案件占比通过案件占比三日内付款三日内付款完毕案件占比完毕案件占比立案注销恢复率立案注销恢复率立案注销率立案注销率理赔数据管理和质量指标体系培训4141二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 二、理赔服务及数据质量类指标二、理赔服务及数据质量类指标 1 1、两日内核赔通过案件占比、两日内核赔通过案件占比 （1 1）指标说明）

46、指标说明 本指标与“三日内付款完毕案件占比”指标，最早是2005年开展的车险“理赔无忧”活动后产生的，在2006年的考核评分办法中，称为“理赔无忧”服务承诺实现率。（2 2）计算公式）计算公式 两日内核赔通过案件占比两日内核赔通过案件占比=当年结案案件中两日内核赔当年结案案件中两日内核赔通过案件通过案件/当年所有结案件数当年所有结案件数*100%100%（两日内核赔通过案件是指每一赔案从立案到最后一张计算书核赔通过时间之差小于等于两日的赔案件数；结案案件指5000元以下车险案件）理赔数据管理和质量指标体系培训4242二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 2 2、三日内付款完毕案件占比、三日

47、内付款完毕案件占比 （1 1）指标说明）指标说明 本指标反映的主要是车险小额赔案从立案到付款的速度。由于核赔通过到付款环节的时间理赔人员无法控制，所以本指标仅作为监控指标，不进行打分考核。（2 2）计算公式）计算公式 三日内付款完毕案件占比三日内付款完毕案件占比=当年结案案件中三日内付款当年结案案件中三日内付款完毕案件完毕案件/当年所有结案件数当年所有结案件数*100%100%（三日内付款完毕案件是指每一赔案从立案到到最后一笔付款完毕时间之差小于等于三日的赔案件数；结案案件指5000元以下车险案件）理赔数据管理和质量指标体系培训4343二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 3 3、立案注销

48、率、立案注销率 （1 1）指标说明）指标说明 指标反映的是对无效数据、垃圾数据的清理情况。也是一个容易引起监管机构重点关注的指标。这个指标可以说是一把“双刃剑”，如果指标高，说明分公司能够及时清理无效数据，但反过来能否表明该公司日常产生的垃圾数据量过大呢？另一方面，如果该指标低，一方面可能说明该公司不注意及时清理未结赔案，无效数据大量沉淀；但另一方面也可能表明该公司的未结数据质量很好，需要注销的案件根本就很少，但目前符合后者情况的分公司似乎并不多。（2 2）计算公式）计算公式 立案注销率=立案注销件数/（有效立案件数+立案注销件数+立案拒赔件数）*100%理赔数据管理和质量指标体系培训4444

49、二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 3 3、立案注销恢复率、立案注销恢复率 （1 1）指标说明）指标说明 本指标反映的是对无效赔案清理之后,在后期的案件核查或业务操作时发现,该未结赔案不应注销,属于有效赔案,因此必须要恢复成有效状态,以便继续完成后面的理算、核赔等环节。本指标在去年5.18管控之后一直保持较低水平，但是其中的原因恐怕并不是因为数据质量高、注销案量少，因而需要恢复的也少。而一个主要的原因是去年5.18后车险报案注销不能恢复；7月17日系统进一步升级管控，车险恢复时间距报案时间超过90天、距出险时间超过180天的，系统不可作立案恢复，必须重新报案并按照延时立案流程处理。因此表

50、面数据显示该指标控制较好，但是也仍有个别分公司恢复率在两位数。（2 2）计算公式）计算公式立案注销恢复率立案注销恢复率=立案注销恢复件数立案注销恢复件数/总立案注销件数总立案注销件数*100%100%理赔数据管理和质量指标体系培训4545二、理赔质量指标体系二、理赔质量指标体系 在日常工作中，对于上述指标我们有时会看到几种口径，如会计年度、业务年度、事故年度、报案年度的数据等，下面简单介绍一下：（1 1）会计年度会计年度：就是一般的日历年度。我们目前的数据基本都是会计年度的指标。（2 2）业务年度业务年度：也是保单年度，即对某批起保生效的保单，进行数据统计。按照保单起保日期进行的数据统计。（3