第十三章-护理研究与循证护理实践课件.ppt
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- 第十三 护理 研究 实践 课件
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1、复旦大学护理学院 胡雁 护理研究护理研究 第十三章 护理研究护理研究 与循证护理实践 学习目标学习目标 识记:1阐述循证护理的核心要素 2描述循证护理的实施步骤 3.描述证据的分级系统 理解:1分析循证护理对促进护理学科发展的意义 2了解系统评价和临床实践指南的作用 运用:对研究论文的质量进行初步评价 为什么要开展循证护理?-临床情景?气管切开术后护理质量的好坏,直接影响重症监护病人的预后以及病程的长短?气管切开术后的护理中吸痰、气道湿化、气道感染控制、以及堵管排除是护理的重点?目前在气管切开术后的护理方面有很多国内、外文献,有些是教科书、临床护理常规中规定的传统做法,有的是最新研究文献的创新
2、?如何检索该领域的最新、最佳证据??是不是来自教科书、期刊中研究论文的结论就是金标准??如何汇总和分析该领域繁多的研究证据??找到最新最佳证据后如何开展循证实践?第一节第一节 循证护理的 基本概念和步骤 循证实践的产生背景循证实践的产生背景?信息的海洋-?全世界每年有1000多万医学论文发表在25 000多种生物医学杂志上?每年约1540万项研究摘要被收录入Meline数据库中?约350 000项研究在Cochrane协作网中注册?2005年全球护理专业期刊近500册,国内27册?论文质量参差不齐 背景意义背景意义 “面对知识饥荒,我们却淹没于信息海洋,用现有手段显然不可能应对当前的信息。在信
3、息社会,失去控制和没有组织的信息不再是一种资源,而是一种严重的威胁”美国著名未来学家约翰奈斯比特(John Naisbitt)大趋势,1982?Archie Cochrane(1972):疗效与效益:健康服务中的随机反映?Cochrane Collaboration:1993年全球协作网?David Sackett:正式提出EBM,current best evidence from research?Gordon Guyatt:WHO GRADE工作组,证据等级系统 循证医学的提出和发展循证医学的提出和发展 循证实践的意义循证实践的意义?是对信息的组织、整理、分类、筛选、评价、有效利用?是科
4、学的思维方法?是有效地解决临床实践中问题的科学程序?促进护理实践的科学性和有效性 循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中,审慎地、明确地、明智地 (conscientious,explicit,and judicious)将科研结论与临床经验、病人愿望相结合,获取证据,作为临床护理决策的依据的过程 Ingersoll,2000;循证实践的意义循证实践的意义 循证护理的实质循证护理的实质 审慎审慎筛选文献?对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选 明确形成明确的推荐意见?对筛选出来的同类的文献结论进行汇总和综合 明智根据证据的有效性、对病人的适宜性、临床情景的可行性明智地决定护理行为?结合专业判
5、断和病人需求,依据证据进行临床决策 循证实践实例循证实践实例外科禁食禁水时间研究外科禁食禁水时间研究 关于外科病人术前禁食禁水时间,外科护理常规中规定手术前12小时禁食,术前46小时禁水。据调查,这项护理常规在医院执行时,通常为术前一天10M起通知病人禁食、禁饮,病人常常口渴和饥饿明显,术前舒适度,甚至血糖下降。美国麻醉医师协会(ASA)2011年术前禁水和术前用药指南,推荐成人及儿童食用肉类、油煎制品等含脂肪高的食物或固体食物后手术前禁食8小时;若食用含脂量较少的饮食、易消化食物如茶、面包、牛奶等,术前禁食6小时即可;任何年龄病人术前2小时以前均可以饮用不含酒精、含少许糖的透明液体,如清水、
6、果汁、茶、咖啡等;母乳喂养的婴儿禁食时间为4小时,非母乳喂养和配方奶喂养则禁食6小时。我国临床领域,应系统收集该领域的证据,并结合临床情景和专业判断、以及病人需求,考察这些来自西方的证据在我国的适用性,开展本土化的试点,分析:?如果应用这些证据是否会导致病人术中呕吐和误吸发生率增加??对病人禁食禁水后的生命体征、血糖、舒适度的影响如何??成本和效益之比如何??所在病房的医生、护士、病人的接受程度?1帮助护理人员更新观念,改进工作方法 2有利于科学有效的临床护理决策 循证护理的意义 JBI Model of Evidence-based Health Care,JBI Model of Evid
7、ence-based Health Care,2015 2015 循证实践的内涵 一个宗旨 全球健康 四个核心要素 证据 病人需求和偏好 临床情境 专业判断 四个环节 证据生成、证据综合 证据传播、证据应用 六个步骤 PICO、检索、评鉴研究质量 整合、传播、应用/转化 第一步:界定循证问题 第二步:查询证据资源 第三步:检索原始文献,并对质量做严格评价 第四步:文献综合(开展系统评价)第五步:将系统评价简约化,使证据易于传播 第六步:证据应用 循证实践的步骤循证实践的步骤?问题应具体,可化解为检索的关键词,循证问题不能过泛?经典的循证问题 PICOs(针对干预性研究)(1)P(Populat
8、ion):研究对象(2)I(Intervention):干预方法(3)C(Control):对照(4)O(Outcome):结局(5)S(Study Design):研究设计 构建循证问题构建循证问题 PICOs 描 述 P 择期手术的婴儿 I 术前肠道准备时禁水2小时 C 传统的禁水6小时 O O1-安全性-术中和术后呕吐和误吸发生率 O2-舒适度-术前口渴、饥饿、不安症状 S 制作系统评价-RCT/CCT、队列、病例对照 证据应用指南,系统评价,证据总结 构建循证问题构建循证问题 PICOs 描 述 P 癌症化疗病人,化疗方案中有5-Fu I 0.05%的碳酸氢钠含漱液漱口 C 生理盐水或
9、清水漱口水6小时 O 口腔黏膜炎发生率 S 制作系统评价-RCT/CCT、队列、病例对照 证据应用指南,系统评价,证据总结 构建循证问题构建循证问题 PICo 描 述 P ICU意识清醒的病人 I 病人感受 Co 肢体被约束 S 质性研究现象学、扎根理论、案例研究 构建循证问题构建循证问题 循证护理实践与护理研究的区别和联系循证护理实践与护理研究的区别和联系 内容 循证护理实践 护理研究 目标-充分利用已有的研究证据。-护理决策的依据应来源于设计严谨的研究证据-探索未知或验证假设-创建证据 步骤 明确循证问题;系统的文献查询;严格评价文献质量;证据汇总和整合;传播证据;应用证据;评价证据应用效
10、果并持续改进 明确研究问题;文献检索;设计技术路线图;明确研究对象、选样方法、样本量;实施干预措施;资料收集。资料分析 第二节第二节 系统的文献检索和 文献质量的评价 证据的层次结构证据的层次结构-证据金字塔证据金字塔-证据证据“6S6S”模型模型 DiCenso,A.,Bayley L.,&Haynes,R.B.(2009).Accessing pre-appraised evidence:Fine-tuning the 5S model into a 6S model.Annals of Internal Medicine,151(6),JC3-2,JC3-3.原始研究 RCT 类实验研究
11、 队列研究,病例对照研究 描述性研究,质性研究,基础研究、案例报告、专业共识、专家意见 研究概要 系统评价概要 专题证据汇总报告 决策 支持 系统 如:JBI Evidence summary,最佳实践报告 如:临床实践指南,Care Bundle,如:CDSS,PACES 系统评价 如:文摘 在哪里查?首先确定数据库在哪里查?首先确定数据库?先检索经过评鉴的证据资源:GL,SR,ES,BPIS,Care Bundle 1.Cochrane:可在OVID中,SR 2.OVID-JBI:SR,ES,RP,BPIS 3.NICE(UK National Institute for Health a
12、nd Care Excellence,NICE):GL 4.SIGN(Scottish intercollegiate guidelines network,SIGN):指南(GL)5.RNAO:50份护理指南 6.专业协会网站:NCCN,AHA,INS 7.CBM(中文生物医学文献数据库):SR(必要时检索知网、维普、万方,新的文献)8.Medline/EMBase/CINAHL:查其中的SR和指南 证据检索证据检索 检索了现存的证据资源后,再检索原始研究检索了现存的证据资源后,再检索原始研究?中文文献:?CBM(中文生物医学文献数据库),SinoMed?中国期刊全文数据库:CNKI,清华同
13、方?中文科技期刊数据库:VIP,维普?万方数据资源系统?英文文献:?Medline?CINAHL?PubMed?EMBASE?Psychoinfor 证据检索证据检索 制定检索式,根据 PICO 确定关键词,举例:?P老年人(elderly)+择期手术(elective operation/surgery)+术前禁水(preoperational fasting)?I-2小时禁水(fasting for 2-hour)?C-6小时禁水(fasting for 6-hour)?O-呕吐(vomiting)?首先选择证据资源:SR、指南、最佳实践(BPIS)、证据总结(ES)?然后选择原始研究:R
14、CT 扩大检索面,选择非随机对照试验、队列设计、病例对照设计等 证据检索证据检索 文献质量评价文献质量评价?评判性思维:?善于探究;?敢于挑战常规;甚至挑战权威?但不能无原则地否定前人的实践经验,而造成混乱?应用合适的方法和工具?23人/组,对证据进行评价,讨论,综合 26 1.随机方法是否正确;2.是否做到分配隐藏;3.是否采用盲法;4.对退出或失访的报道,包括失访人数和原因;5.是否采用意向治疗分析(ITT);6.基线是否具有可比性 7.其他偏倚 质量A级:完全满足上述标准,发生各种偏倚可能最小 质量B级:部分满足上述质量标准,发生偏倚可能性中度 质量C级:完全不满足上述质量标准,发生偏倚
15、可能性高者 Cochrance Handbook(5.2)Systematic Reviews of Interventional study 27 2019/11/1.是否对研究对象真正采用了随机分组的方法 2.是否对分配方案采用了分配隐藏?3.试验组与对照组在基线时是否具有可比性 4.是否对研究对象采取盲法 5.是否对干预者实施了盲法?6.是否对结果测评者实施了盲法?7.除了要验证的干预措施外,各组接受的其他干预措施是否相同?8.随访是否完整,如不完整,是否采取措施处理失访?9.是否将所有随机分配的研究对象纳入结果分析?10.是否采取相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测评?11.结果测
16、评的方法是否可信?12.资料统计分析的方法是否恰当?13.研究设计是否合理?在实施研究和资料分析过程中是否有与标准 RCT不同之处(随机、平行对照组等方面)?对RCT的质量评价(JBI,2015)1.是否清晰阐述研究中的“因”和“果”关系及出现的次序?2.研究对象是否具有基线可比性?3.除了要验证的干预措施外,试验组和对照组接受的其他措施是否相同?4.是否有对照组?5.是否在干预前后对结局实施多元化的测量?6.随访是否完整,如有失访,是否报道并采取措施处理该问题?7.是否采用相同的方式对各组研究对象结局指标进行测评?8.结局指标测量的方法具有信度、效度?9.资料统计分析方法是否恰当?对类实验性
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