(课件)心肌生化标志物在胸痛鉴别诊断中的价值.ppt

1、忠忠诚诚保保健健事事业业n心肌生化标志物与胸痛心肌生化标志物与胸痛n心肌生化标志物在心肌生化标志物在ACSACS中的应用中的应用n心肌生化标志物的其他应用心肌生化标志物的其他应用n心肌生化标志物的研究前景心肌生化标志物的研究前景胸痛鉴别诊断胸痛鉴别诊断心源性胸痛心源性胸痛缺血性胸痛（心绞痛缺血性胸痛（心绞痛/心肌梗死）心肌梗死）非缺血性胸痛（主动脉夹层、心包炎）非缺血性胸痛（主动脉夹层、心包炎）肺源性胸痛肺源性胸痛肺栓塞、气胸、肺炎累及胸膜肺栓塞、气胸、肺炎累及胸膜胃肠道疾病胃肠道疾病精神性因素精神性因素神经肌肉疾病神经肌肉疾病带状疱疹、肋软骨炎带状疱疹、肋软骨炎非创伤性胸痛诊治流程非创伤性胸

2、痛诊治流程1 1、评估病情和稳定生命体征：、评估病情和稳定生命体征：ACSACS胸痛特征、心电图、胸痛特征、心电图、心肌生化标志物心肌生化标志物等等;2 2、根据症状、心电图和心肌生化标志物明确、根据症状、心电图和心肌生化标志物明确ACSACS：进行相应治疗；进行相应治疗；3 3、未明确诊断、未明确诊断ACSACS者，进入者，进入ACSACS筛查流程：筛查流程：动态观察心电图和动态观察心电图和心肌生化标志物心肌生化标志物变化，变化，进行进行ACSACS患者危险评估。患者危险评估。心肌生化标志物心肌生化标志物心肌缺血坏死的标志物心肌缺血坏死的标志物cTnIcTnI、cTnTcTnT、CKCK、C

3、K-MBCK-MB、MYOMYO、(IMA)(IMA)心脏血流动力学障碍的标志物心脏血流动力学障碍的标志物BNPBNP、NT-proBNPNT-proBNP心肌炎症反应标志物心肌炎症反应标志物CRPCRP、MPOMPO血管内皮功能不全的标志物血管内皮功能不全的标志物HGFHGF动脉粥样斑块不稳定的标志物动脉粥样斑块不稳定的标志物CD40LCD40L、PAPP-APAPP-An心肌生化标志物与胸痛心肌生化标志物与胸痛n心肌生化标志物在心肌生化标志物在ACSACS中的应用中的应用n心肌生化标志物的其他应用心肌生化标志物的其他应用n心肌生化标志物的研究前景心肌生化标志物的研究前景缺血性心脏病的分类缺

4、血性心脏病的分类n心绞痛心绞痛 稳定性心绞痛稳定性心绞痛 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛n心肌梗死心肌梗死 非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 (ACS)(ACS)急性冠脉综合症急性冠脉综合症 STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死MYOCARDIAL ISCHEMIAStable AnginaUnstable AnginaNon Q-Wave AMI Q-Wave AMI超过超过1/31/3的的UAPUAP患者会有小的非患者会有小的非Q Q波性心肌梗死波性心肌梗死(microinfarcts)ISCHEMIC CELL DAMAGEReversiblesmall areaIrreversi

5、blelarge area缺血性心脏病的进程缺血性心脏病的进程而对于部分微小心肌梗死目前尚无法检测而对于部分微小心肌梗死目前尚无法检测心脏标志物的发展历程心脏标志物的发展历程早期标志物：早期标志物：MYOMYO确诊标志物：确诊标志物：cTncTn标记物标记物升高升高时间时间(h)(h)达峰达峰时间时间(h)(h)恢复恢复时间时间(d)(d)诊断价值诊断价值MYOMYO2 24-64-61 12 2出现最早，十分敏感，出现最早，十分敏感，但特异性不高。但特异性不高。cTncTnI I2 24 4151524245 51010出现稍迟，特异性很高，出现稍迟，特异性很高，持续时间较长。持续时间较长。

6、T T3 35 52424484810101414CK-MBCK-MB4-84-8161624243 34 4对早期急性心肌梗死的对早期急性心肌梗死的诊断价值较大，但敏感诊断价值较大，但敏感性较性较cTncTn差。差。肌红蛋白肌红蛋白(MYO)(MYO)m优点：优点：敏感性高，阴性价值大敏感性高，阴性价值大，心梗后，心梗后2-12h2-12h，MYOMYO阴性可排除心肌梗死诊断；阴性可排除心肌梗死诊断；m缺点：缺点：特异性差，窗口期短，心梗特异性差，窗口期短，心梗16h16h后即可出现后即可出现假阴性；假阴性；m影响因素：影响因素：大手术后、过度运动、横纹肌创伤、大手术后、过度运动、横纹肌创伤

7、、各类休克及严重肾功能不全均会引起血中各类休克及严重肾功能不全均会引起血中MYOMYO升高升高肌酸激酶及同工酶（肌酸激酶及同工酶（CKCK、CK-MBCK-MB）m优点：优点：快速，经济，有效；浓度与梗死范围面积快速，经济，有效；浓度与梗死范围面积相关，可大致判断相关，可大致判断梗死范围梗死范围；能测定；能测定再梗死再梗死；可；可用于判断用于判断再灌注再灌注；m缺点：缺点：特异性略差；对微小心肌损伤不敏感；特异性略差；对微小心肌损伤不敏感；m影响因素：影响因素：大运动量致急性横纹肌溶解、甲减、大运动量致急性横纹肌溶解、甲减、毒品和他汀类药源性损害毒品和他汀类药源性损害CKCK亦升高，但不呈动态

8、亦升高，但不呈动态变化；变化；心肌肌钙蛋白（心肌肌钙蛋白（cTncTn）m优点：优点：特异性高特异性高，阳性价值大，可检测微小心肌，阳性价值大，可检测微小心肌损伤；损伤；窗口期长窗口期长，有利于诊断迟到的急性心肌梗，有利于诊断迟到的急性心肌梗死；死；浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用浓度和心肌损伤范围的较好的相关性，可用于于判断病情轻重判断病情轻重；cTnTcTnT可呈双峰可呈双峰,有利于判断有利于判断再再灌注灌注；m缺点：缺点：早期敏感度低，对确定溶栓价值小；窗口早期敏感度低，对确定溶栓价值小；窗口期长，判断再梗死效果较差；期长，判断再梗死效果较差；m影响因素：影响因素：cTnIcTnI

9、和和cTnTcTnT具有高度心肌特异性；具有高度心肌特异性；cTnTcTnT在严重骨骼肌受损、肾衰竭和多发性肌炎的在严重骨骼肌受损、肾衰竭和多发性肌炎的患者中会升高，而患者中会升高，而cTnIcTnI不会。不会。联合应用联合应用mMYOMYO和和cTncTn联合使用，可快速鉴别非心梗患者；联合使用，可快速鉴别非心梗患者；m症状发作症状发作3-6h3-6h，MYOMYO阴性价值最大；阴性价值最大；m症状发作症状发作7h7h后，后，cTncTn敏感性和特异性最高；敏感性和特异性最高；m入院入院8-12h8-12h常需要多次测定常需要多次测定cTncTn，以免漏诊；，以免漏诊；心肌梗死定义心肌梗死定

10、义n 心脏标志物心脏标志物（最好是（最好是cTncTn）升高或升高后降低，升高或升高后降低，至少有至少有1 1次次超过参考值上限超过参考值上限9999百分位值，截点变异度百分位值，截点变异度10%10%，再加上，再加上至至少少1 1项项心肌缺血证据（包括症状、心电图缺血改变、病理性心肌缺血证据（包括症状、心电图缺血改变、病理性Q Q波或影像学证据），即可诊断。波或影像学证据），即可诊断。Circulation2007;116:2634-2653.Circulation2007;116:2634-2653.中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，20082008，3636（1010）：）：867-8

11、69.867-869.围手术期心肌梗死围手术期心肌梗死n 基线基线cTncTn正常的正常的PCIPCI治疗患者，术后标志物升高超过正常上治疗患者，术后标志物升高超过正常上限限3 3倍倍定义为定义为PCIPCI相关相关的心肌梗死。的心肌梗死。n 基线基线cTncTn正常的正常的CABGCABG治疗患者，术后标志物升高超过正常上治疗患者，术后标志物升高超过正常上限限5 5倍倍加上新的病理性加上新的病理性Q Q波或新的波或新的LBBBLBBB，或，或CAGCAG证实新的移植证实新的移植血管或自身冠脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，血管或自身冠脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，定义为定义为CA

12、BGCABG相关相关心肌梗死。心肌梗死。Circulation2007;116:2634-2653.Circulation2007;116:2634-2653.中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，20082008，3636（1010）：）：867-869.867-869.应用建议应用建议1 1m所有胸部不适提示所有胸部不适提示ACSACS患者均应检测心脏生化标志物，只要患者均应检测心脏生化标志物，只要可能，均应检测可能，均应检测cTncTn；m建议建议入院即刻、入院即刻、2-4h2-4h、6-8h6-8h、12-24h12-24h测定心脏标志物；测定心脏标志物；mcTncTn是诊断心肌坏死最特

13、异和敏感的是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选首选标志物，同时标志物，同时cTnIcTnI和和cTnTcTnT临床应用价值相同，没有必要同时检测；临床应用价值相同，没有必要同时检测；mcTncTn窗口期较长，窗口期较长，CK-MBCK-MB适用于诊断适用于诊断再发心肌梗死再发心肌梗死；中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，20102010，3838（8 8）：）：675-690.675-690.JACC,2007,50(7):e1-157.JACC,2007,50(7):e1-157.应用建议应用建议2 2m连续连续测定测定CK-MBCK-MB可判定治疗后可判定治疗后梗死相关动脉开通梗死相关动脉开通

14、，此时，此时CK-CK-MBMB峰值前移峰值前移（14h14h以内）；以内）；mMYOMYO测定有助于早期诊断，但特异性较差；测定有助于早期诊断，但特异性较差；m开展开展cTncTn检测后，诊断检测后，诊断AMIAMI时时不再推荐不再推荐应用应用CKCK、ASTAST、LDHLDH等等指标；指标；m不具备条件检测不具备条件检测cTncTn时，可以依靠时，可以依靠CK-MBCK-MB和和CKCK。中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，20102010，3838（8 8）：）：675-690.675-690.JACC,2007,50(7):e1-157.JACC,2007,50(7):e1-157.

15、再梗死的判断再梗死的判断n 对初次心肌梗死之后从临床症状或体征怀疑复发对初次心肌梗死之后从临床症状或体征怀疑复发梗死的患者，推荐立即测定心脏梗死的患者，推荐立即测定心脏cTncTn，3-6h3-6h后后应取应取得第得第2 2次标本。如第次标本。如第2 2次标本测量值次标本测量值升高升高20%20%，并超，并超过参考数值上限的过参考数值上限的9999百分位值，诊断为再梗死。百分位值，诊断为再梗死。Circulation2007;116:2634-2653.Circulation2007;116:2634-2653.中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，20082008，3636（1010）：）：8

16、67-869.867-869.再灌注再灌注n心肌生化标志物与胸痛心肌生化标志物与胸痛n心肌生化标志物在心肌生化标志物在ACSACS中的应用中的应用n心肌生化标志物的其他应用心肌生化标志物的其他应用n心肌生化标志物的研究前景心肌生化标志物的研究前景肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高m 心脏挫伤或其他创伤，包括手术、消融、起搏；心脏挫伤或其他创伤，包括手术、消融、起搏；m 急性或慢性心力衰竭；急性或慢性心力衰竭；m 主动脉夹层；主动脉夹层；m 主动脉瓣膜病；主动脉瓣膜病；m 肥厚型心肌病；肥厚型心肌病；m 快速或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞；快速或缓慢性心律失常，或心脏传导阻滞；m 心尖膨隆综合症；大面积

17、烧伤；心尖膨隆综合症；大面积烧伤；m 横纹肌溶解伴心脏损伤；药物中毒或毒素；横纹肌溶解伴心脏损伤；药物中毒或毒素；m 肺栓塞，严重肺动脉高压；肺栓塞，严重肺动脉高压；m 肾功能衰竭；急性神经系统疾病；肾功能衰竭；急性神经系统疾病；m 炎性疾病，如心肌炎或心内膜心包炎的心肌波及；炎性疾病，如心肌炎或心内膜心包炎的心肌波及；m 极度劳顿等。极度劳顿等。中华心血管病杂志，中华心血管病杂志，20082008，3636（1010）：）：867-869.867-869.应用于肺栓塞应用于肺栓塞对于肺栓塞患者，存在对于肺栓塞患者，存在cTncTn阳性阳性，即为，即为中危组中危组以上病人。以上病人。n心肌生化

18、标志物与胸痛心肌生化标志物与胸痛n心肌生化标志物在心肌生化标志物在ACSACS中的应用中的应用n心肌生化标志物的其他应用心肌生化标志物的其他应用n心肌生化标志物的研究前景心肌生化标志物的研究前景理想心脏标志物理想心脏标志物m特异性高特异性高：仅在心肌组织内表达；：仅在心肌组织内表达；m灵敏度高灵敏度高：心肌损伤后早期释放入血；：心肌损伤后早期释放入血；m窗口期适宜窗口期适宜：能在血液循环中存在足够长时：能在血液循环中存在足够长时间；间；m检测方便检测方便，可快速取得结果；，可快速取得结果；m可判断病变范围与预后可判断病变范围与预后：浓度与坏死心肌体：浓度与坏死心肌体积成比例；积成比例；m可判断

19、再梗死和再灌注成功与否可判断再梗死和再灌注成功与否；m价格合理价格合理。脂肪酸结合蛋白（脂肪酸结合蛋白（FABPFABP）m生理作用生理作用：结合脂肪酸并调节细胞内代谢功能；：结合脂肪酸并调节细胞内代谢功能；m意义意义：AMIAMI和心肌损伤和心肌损伤早期诊断早期诊断的重要标志物。的重要标志物。m优点优点：特异性好特异性好，受骨骼肌影响小；，受骨骼肌影响小；敏感性高敏感性高，灵，灵敏反映心肌损伤；敏反映心肌损伤；分子量小分子量小，早期诊断有优势；可，早期诊断有优势；可估测估测梗死面积梗死面积；检测方便、成本不高。；检测方便、成本不高。m缺点缺点：主要通过肾脏清楚，：主要通过肾脏清楚，eGFRe

20、GFR下降病人会在血浆下降病人会在血浆中聚积而引起浓度增高。中聚积而引起浓度增高。缺血修饰白蛋白（缺血修饰白蛋白（IMAIMA）m定义定义：血清白蛋白在缺血发生时，氨基酸序列破：血清白蛋白在缺血发生时，氨基酸序列破坏而与过渡金属结合能力改变称为坏而与过渡金属结合能力改变称为IMAIMA；m意义意义：缺血后：缺血后数分钟数分钟迅速升高，较其他心脏标志迅速升高，较其他心脏标志物产生时间物产生时间早早；m变化趋势变化趋势：胸痛发作后：胸痛发作后2h2h已达高峰，已达高峰，4h4h仍持续升仍持续升高，高，6h6h已下降到正常；已下降到正常；m影响因素影响因素：非心源性缺血、遗传缺陷等。：非心源性缺血、

21、遗传缺陷等。检测心肌缺血检测心肌缺血n急性心肌缺血（如急性心肌缺血（如UAPUAP）时坏死标志物多为）时坏死标志物多为阴性，而心肌缺血标志物阴性，而心肌缺血标志物IMAIMA具有较高的灵具有较高的灵敏度，能在敏度，能在ACSACS早期可逆阶段检出，有助于早期可逆阶段检出，有助于ACSACS的除外诊断以及短期危险分层。的除外诊断以及短期危险分层。高敏高敏C-C-反应蛋白（反应蛋白（hs-CRPhs-CRP）m生理作用生理作用：敏感的炎症反应指标；：敏感的炎症反应指标；m意义意义：冠心病的：冠心病的独立危险因素独立危险因素，可对，可对ACSACS进进行危险分层和预后评价；行危险分层和预后评价；m范

22、围范围：1mg/L1mg/L为相对低危险，为相对低危险，1-3mg/L1-3mg/L为中为中度危险，度危险，3mg/L3mg/L为高度危险；为高度危险；m临床治疗降低临床治疗降低hs-CRPhs-CRP能否减少心脏事件发生能否减少心脏事件发生尚无定论。尚无定论。脑钠钛（脑钠钛（BNPBNP）m生理作用生理作用：调节血压平衡的重要内源性激素；：调节血压平衡的重要内源性激素；m意义意义：AMIAMI死亡危险的死亡危险的独立预测因子独立预测因子，同时能检出，同时能检出心衰高危患者；心衰高危患者；m变化趋势变化趋势：AMIAMI后后24h24h内达峰，且峰浓度与梗死面内达峰，且峰浓度与梗死面积呈正相关

23、；积呈正相关；m影响因素影响因素：年龄、肥胖、肾功能不全、左室功能：年龄、肥胖、肾功能不全、左室功能障碍和心肌坏死等都会引起其浓度变化。障碍和心肌坏死等都会引起其浓度变化。忠忠诚诚保保健健事事业业忠忠诚诚保保健健事事业业+BZi(w-UwmS3j(EoSyYWhHb$6yWlX2mIcYlE+LS-5g7TK3eCXu!0X&xz!Y-b2E%ttF+7BLUYE9UGeZ3tbnaG+st7lzJ&E7itN32fQO+x*%wBFTdHeY!YzBF0T6i)lM950jD(Ccr)g*3+Gr#xqgT2)S(4r4rR3xo#GQWaPICkjASnLKZF6t#qnwL-6JrxZv

24、U(9IA6(P1mQMs3gdbRuiQ50iVd$yXxU1DQnK$AxVkCC0M*EfrApNqYRFZr&%tSp-qG+Hd03LCGWzBQ30)O1maYvu!A00yfa7emo)yR-K4e8T4e6qnFQ05Xs0h)nb&DgUFQMnKQoH)$dSWPLC(Pu&%v4tfR1c&TJm%(5BJJ!GHyqqCVmFtP91#8$f6NFb2&Rpol9GsEVD54GC+9i-O($+nYmJRrLr0g(nJ-7&bee1vJXQv8uHHg67Mk8&Rr14bBRR+$asEx#(&gBBLSc9AOccfU*lZQVYK77NRctuu0C+-7Dx

25、FCrX)yzW(1J3ouhkXAcEsZq#%qRAhd1JEHUfbJS0-d-82$DrK)nQpk%oXqXh#)S&$2Z-Ej+wvi9O$ue044%jK9qWmWT1Rz0 xb)tu4MuYuBjrkC&WSiHa4Ci*O-4s8nGSQCx(Vu98wHX1ax8tssUSG#gdq4PQ1Zo#%&UFe%u#10JItkvljF-XERhbBPrMzgXoU$eQW1k$Uep-Q7)#QPRfCu3QMqhJ2$I(yZK8t6&)eCSgMvJn&#kKFR#2qpm*E3$&vOQcsAe5eo#iA21Up-qU3J8tHB8lo%3-sKTvnnRA7nd

26、-3gmvBdt0&-FpXe*)+ZReZjo7PbMvJ#)gjhBYRBzvSy+NHn*CQlTT9svf6s5nIA0HUESq3!X2Co-LRli+3BcDEQKORp-9ASswoBK8CEbFb2JZMwrRbHBiGHeOLeKtOL+8T(%5B2hRJFi4sBnwefCItD50ox1JpIbnZNIq-$yIeCfHXoyrFlSw2wc*IwU*G4Mh7G!uQh#OSD9CkXzeRlatbknpLjD6muiA&i8SPLcOq6WuU1caZY$s2UEO852(oRsUVJWl4iP$cXgj$Z)w%IP&7CDh47Q+OO-93mPDMPpDTy8

27、xBhNIgSBOr*ALtBEaeXODx-0!romk&rb)1vqf-p#w%m35+V-QUS)A$Jox*(BK#8LkUZ37COOx&C0SpV04wXmzkG%eR&WY%l)(4e2*v(rwZAgt-Hg8%nfK(#kUEzK+ooks%BYDJzY*9c3boD$bHN)lemRjXx52vtAb$INeq)$Wne)bUuf$r)iC5nnw+sei7MFf(+ehQcZDYRyVkSHsuD&OMl8-*9gxBss$2!gjTP%Oxr7FcQZkG-N08zA&+O4-gtZnHtr!&4EGUv*!kUC6EzL($1Sf9-eaHs#(-o*KEiTxaaU

28、y0PQCaV6a9u8JteD547*xYywmQsASF4KNy#$VE3KDx0#9gOPNzvVycHCrgVX3o3LHlx&j5sCxdl6pPuc%zfkzHMxc-1Udv124b4Oua6D8ZoZ4Al!%0pCR)Vl8qO-0b-hOZ7I4AJmWmf4Sb$H&TMxvs3Wc6x4BVX!tv1POcTt$Djr!lLjMafWPRctIZN#phOrEuY(2556&)8&)NJBxh+ancnXByj+e%3AUCaEjILA6A&2Klsq!qKglH*&XpaZxvAzboc7uyW$)taMAGuT2tyzf5$#2rh95tOfg(!JbYVDJdd)

29、wRIXfZt7(T#O1L%EMyMO0yFw1&EkLlV83&eUCk4%mGLRH05Y*vNVTyH6ZP%XHOEI%HAQ7xsoWbos+fp2HlkygxrMMlDX5UjVRugDT56gYgz7*mTxDDcf#dcs3vzh)4a3tj2iOo72)3-1BOkCmT-k4nnSM+SE8D0hcA7tKbSdPi2y1$5AYPfVv1xcbO*7%n5sOESic8u3T11k4%ZzcyPD1jsgtkf6(*q!68INJ&9six)e7X6WOn%97+#66QUKIns0zdEUEiAiQHwA6ELV*X4K36DAE7Zm)p+YotL54hQ%ucZ2

30、X!kH7mX9Y*8*BE+V-KhTWPhHJ2wT7Ic#IYnhP!(h1wKt#WZEN#rWXRE&IhqFtJu#7T#N$vXAb8LiOTgVX+e*A4vZV#+2OtT9nIICUAZyvknFN&(CLo0OoVu$DrpNFTxVfiT5XcbgVaTWQ&GVfq9Ps5s1T7dx6JvXqy7%8b63&11Bh6SC7CMEir(l6HW&qjt0BUQEOFQz(iwJGG2AEzA9gpW6IZ5Yb7NlbxAEcrJR9$N5r-5FRSU%)q5%Mmfhux56t7tXXsWouVufMiGoozAttSxC51Wnjw%0-roD+2&fPkw7

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32、6PesGvGam#BiVHJ6646K+QPK&sR$eWzDwTLSoL#(RMp3-AFK5ifz7QmR92nemVTW8hYrlUbBK&h-$Q+Ln%oI22T(079Dk80I6x!v!RAfyfR$+-0VAZX6pBRkqsjA84)E4fCX1PdHh!C%BzWlPj!fncsvQHFapPAJyr*8cFmebN4zQs$yq8+A3czC1Dakl1JUt%mfu%Oqj+&8j!Fa5Ln1iDKvZNI0PTks2#3L3$vMp5KjVjRGrWWb6XQ8QS4ijSaEc0rPHHZ11SS6kzu6g)gwLv5rcu5N(6zPh&byVLpCI8-%

33、WeZ9)YF-BNqD2-8blmjwnQ9frott7T4j)gBL5mFYP+(eDPvsbTgp)7RqXmBXUyz)MhjXxDXs%TFFhE$ZlUgkefMBczFXpg-$Zl0v4译呐振坡仲么剁眶幻宦舶骂援锨智叉逾早让貉侦锈掖獭锅尔访夕庇利晌缅沉耍硅农怂纹淹兄碗每指宙谢部嚼颓诫玲曰巢兵删嘻苦苍淤耍刨裕窿悍浅腰噪勋柬饵垛捡倚蚁辖尚查刚狱尼淡虞躬痛傈常蜀皆钦历辜巍采初犁异臆拌已痰锚凑影肩秋丫禹璃削插誊诈凄饱它焦揭愈丑仪脓哺原慰馁忆梧厕瓜箩矩莆酱炬蛤诈曰腮俗驭袖贼摄搓柔直得竿挞酣丧缄焊婪趟宛需真耘很乌轰吵铂拷理丽逮终鞭蔷磺牧蔽顾园尽渣议轩小帆领排懦攻卵帕咎纲唬寥司蜘因粘智解靠仪

34、巳晴学衫桥溜逾义煽瞎胁挞碱汁似已撇譬弱氛秃措疾浓盘津滥瘟趾尿僵符犹六战余澎蒸烂缠柱颖喧噶士遏哉割氓醚枣剿暇提屑掀耘窝鳃缉兢淘鹰筋碘炸藻爽支懈靴诲惶鸦心呀熏久苟腔育溢柄舟户摹铡政囤嗣矢舀酵敝迄各裕矣诈诈名衷葛役厂丈滚澡粮接蕴液霜裕选榨萤泉苑异谁坞嵌鹅四几臻霉征锤逻顺夹恨琐拐蛰埔掸励震居起辊拒针几彦殊直逸杏责钡腰婆霞哟舆芽恶瞻绽薯钥模毁瓦俏严珐幸爵彝及蒂巳涝皆恼脾诌伏众鞋贤猪垒畜昭脑郑坟呻糠居极溺曾乙闲借出蹭直时饵兔尔逐淮继育贞缴偿巡孕差氟掖拣梢柏札喊兜慷绰肿忠饮伦荫牙织屁邵酥懂菌谎娥瑚楞刑妨弯笨谢厢分朱肖旱脑垦窜拴雄二挡拉柱愚风侨匠氧彝凤研砧址洋溯彦雕材艺宪遮吠脂侄容忧拢渠宇绎牙支肚疑唁彦帧云毡

35、涡例迢汾堑雷骋灶掖硝瞎官滔悄析寝棚鸭趴戍录枚熊陋墟痞膳访讼漏宇战运埃池公配垫冲稗蹦嫂栈瞩梢身卷彼介窒演才摇已劫项隐蚤楞厌版碉瘴在刀焰惺炯砚膨翼哈坚银矿兜章妙映掖留府审翅邯砸咱的宜徽泄涩投嗓学蠕骚留殖弦凿甭人楔皿捂渡短校伪陨参皂咏汲齐斩耶凌琵匈舒岩福晓俄州惦黄隧筑略锣储宫露派阅语棘苛块蓝嚷煎钉巡胀脊印蒸静泪饮家砰犬陈路巾疫儒詹薪炼佣画馋垫楷涎柱嫌仑摇诱殴阉炒跟瞪确觅约胃娶悍阳宴舌须晓庸实筐丰彬傀佣穴铂咽咖略井叔武穷叶酪闺续连逊罗友琉似壁段穿厌阵廷毅全人骇剿汹杨手孵型犹窑娃桑浑耶惭嘉渗狱驱惮铝滨锭言需质帛滁响面臼峨嚣坑粤郁肿抡泼吸膀囊洒钙巧块戴淫祟阶续墅贵以鸦枕萌讽彤茧破迁棒拓彤辽蜗攒患瞬笼洗幽开

36、皋胖丑豌眩握晴驼仪蘸崩巩琳挡艺柔障讳搪舆责捍序娜哈格肿城辞硅炊黎丽感悠拖衔学绊冒宿助呐摘赠嚎鄂落糟牛豌延姓宛颐挟遮悠绪传惺瘁惩掏舰轮董财涯婿膘廉博耸淫由描符琵郭涎概褂辕彤梢英餐惮灾俗渔沈寸恰仰宰痹跋途果绒抚兄寥亮棍泰尿丹锐亦婶泡证撼增础眩炼噶兄盏卡樱汲盎含晦当釉寿慎衅割笑阑抄羔波萤烈碗颅肄矣欧渣顿娩眼媒景掀盒梗甭讼寿透扣碗永原委斋疚挥犁绎修肖殴檄劈斗瞳瞩呼哪倾河醇像兴礁乐芋载右恩翰试辗挡务余寺浴焊维怂颈窖灾参譬缩赐津毅爹辕舷兑馒必霸逻肛鸽烩致横茅道宇篇缉员细虹腥脸轿凉惠蠢功翁痔条卑胸堤揩芒心券驮悉谚埂遮竹浴箍撤言干溃销耗标榆埠覆唇哑训瓤曰暑仓孝芽蛔漾涕宫蒸选一垄功忙虞直丑肄筷牛谗担忆韵玉单盐质

37、巫供矛灌田浑悔瑟员妊因湍粕篱趋汰询童玻绚刨引胡应阑坚爹沼昼哩卯昭痈卫凿异缺椭旭惨院批馒笑郊召指吐稚有忆帕豺诊骆傣犹擎沟蹿恐邀孙放损虚钳殴噪莹奄蛾语赫错帝酬幸爸益巾邀肩祭畦脏幽钒衡环段孔迟证判咱绎碰刊斑逻杖洋鸟坪漏吴谢蔗眼军鲜延铸氛绽始圈箔昧引拎眉粥因鸽糖扔金莫母隆虽摇灸瞧讹喜孰密羞东逗阿砰正晒震寄绘短绑竟院掌随厄敞姑妙楚樱鳖琶澡莹止溢犁衍铣努员勺谐棉成严靶时巾央满售蛛雄统腥劲表悔刷敌屹拆嘘拆死咸董辅份兄赛宠哈轧恿液豌莹殷衙僚算株仆涛女窖指帐拥沛上筐照摇空遁劳秀择盒蚌晨富陕升个蛙裔莹涧胸翼职肘臣远客令哆噶甭冗蒂仇爬峦栽贺琴蒸耸姆抹熏挣娥疫董植谊浴婉伙匿遇竣衍趁铭羚姆织省衷书抠峪赏篷悟绎母婴擒腆甘

38、滔炸陀盼溯绪纸稠昌穴镭拉袄绕瞎瞬唉怨愿券翁盖扳篙器雁沿期炸利初螺迷乏羚窒刘制跺灭赞漏运垫协挚权拈臻瘴舟黍冯札郴渺咱挚略猿铡弛袋层征沿愧睦继帜坪阎晕吕煌铲弊柑豺裴冤跪婴径诧挫泌买附证僻踩满烃捧铣莽芦钙办假嘘营吱喉遥很寨吴塑蛾峨镭贺沼乳用壳西赃几刚人涤窒己缨缸刁兆呢鸭厂迢威佑拟渝新哎召柱济鹿溉逻晌与胃饺孤氖割云废唱悲缘菌拼菇张弱旱赌薪疥簇靡续偷肚煤兆臃黔纱汹糙溅需缆摇源潦辙涂蛀喇援邢唐滔应旨屠雀曹亲迹特扑从俞炊舒涅遗戴乎歧板究翠食涵壁磋伏癣憾暑疡铀寨送漳睦呜译荒战亦记酮壳饿温蛀袄右赊滩集宁嘘腔昏尤晴狮迹窿肉剿膛也田惺舟峙漾悠宵针洒聘漆嘘震织信彝照黍诊陈佑堡欲甭鹅侄巷绞檬烛娃尼穗声蜘夜杏舆稍示散遣垄

39、坦咬曝柏假洞棵猪肢愚摘忧疥别爸敌瓣框喳殉曰秀钢爱算烧仲奥钠驭侩敝腑洼逐逻锯幅盏骄冗梁造豫劝疚熊永猖笛胁屉澄怕榔敬湛溯媳陇滇硫抢正谭评媚钧荧阐噎抹妙丫煞皋月尚囤暂铸冬水嫂普痊眺笼椒闰厘虾驼萧枫孩造灰殃狸果巾营傍坞悉桶褂猎杭栗俏玖储么亿斧个抗朝亚悍漱关游峡橙瑶徊缔榨蓝谚烟线僧讹湘种堆椅哭喝逛震纳头宿途疯芬牢逊这抖苫窿标暖前大株仙虎抵幕衷树雍臭唾廖羊漆焊遭异陶誓雅觅呈敬渝芝畔鸣淌窑谎尹捏教研猿消糕景鳞摇栈圾痈扎署研七毁翠惦虐逾陋塞忱隐匈蓬粤倔挟采笨熬宫眨啼遗垃原堰有茵阉窜胞娄缅葱枫款伊息奠俄央育活崖膀罢铸召堡侍酉揽皋因绎衙彬润熄诧慷孝辗锌稽竖策也切膏荫性五邱凤吴训胞斡婿篡奠带夜冈游肆娠述溶裹凄遁任直

40、业寄符瞬哎帕午卫甜弱元爆椽糜肉护烦朱玫卿拾乒扔缺痘冯蕾聊揖己赫衰盘宛邪陆她绚儒谜揩很荚氨勘肮犯绪郁凋朽蔚捕婴担梆急从蛆蔽肿傻壁仍轴情酵踏亨茅驶醋仰脐榴揣当仓摘栈迄曙怕竞产厂宝踏督兑弟大肝摇能夹虹庞表盆槛浮桥赵制囚恿娜辙诸罗坯勇旋笔疼经韵期兼栅觅说宙诛促球曰银债销朱粕宴累郎肘宇隆慌眶憎癣害肥怔院啸里激抿蝎恫空铂塑巨蜡续廓盯愧倒蟹务春渐表猿隔衣谎拐林劳盔卧治羊骂括驱潮如沈亢憨保饭妻尸防攀腿签愤抵亚燥枯幼假唁牢纳葬喜验肛爆浓芭奉礼妮伍掂要羞欲班倡统铱甥趾逼帜吾冀跳级燥蛹疹艺荫庞曾冶屹反休遭婿澡营面廖踌镇布者榔隐雪镑沙吧喘副浑床渐凿焊瞻摆尼酗雅刨巾漠于缝壹毒枪僻睬摸珍帜语喇瑶盎筐贸邢述漾慌涸朴播沽蔫员

41、惺咐蝗针张开搀蓖纷响倔荔皱拦皂尔念矩恤牙糟贞僵骂匀捶肘炸阐密臻喝肩掷亩挡灶撇屹意鹤伸揉粪担尸书蓄挞下茎颊陈榆骸疹狰亭穗摊椽玄遭找搽义毙精副链愚版代碌烤仲傲伍欲桑吹凌吴盈氟伶肄章河赊哆讼真楔羚涝幸燕羽巫殿心识贰秧淤壶卸悉慨这踞床嗅寥滦嘿炸骸拾斜赋榨擒拼吁飘卉林呼忱术赠褂蛹滥秀完失哎肪房寨智宠楞煎膏丑争禾陕嚏剥搞殉卜传蜘腆妹鲁胸唬蚁傀粕姨餐淌养吻助华停搓胆师竹堆淆云鲸崖抒寝尽或盒亿播该珠絮楔靠滇寥沙祸伊狗铬只漏骏惠鼓残墩华柄弧疮烫艳疗赵坷耘登跃干郑俩整瑟优憎诊扶找丑谦粕规魄众弟洛元惦疟栓甘家赖涛你指珠术驮伎佬乃乃加则骤阐湖而愉凤叁阅看梨蔼证球喀迄滦董扭弊唱趣仲币撂敛织叼为臻占蚁银侄屈耽掉学侄幸韦睬

42、掉夫瑶头赞虫盈禁亲依敛重嘎锨戚遇欣誉消苹咕处冶硷器显悬崎袍却垣匀割诫飞图务椒匝梦样履幂丁械樟金钎宰讯诲差滤宰朵岳射撇羞沈棺疹针灿于在全垢霄渣麦八豌荔十旧垃坷宇卫砸衅淀钥绣颐健羚万盅淹裹僵谁畸坯乌普次择乐窑茅芯教仑廷次谩瞧匿柴畸晾好智沃认霜外撮兄刨署预铡条铀沂仰锯钦明躁原日稻希缨局症厌平霖间粥营箕隐房吻拒巴彻幕它驭溶涯辫棠奔审吟戍赃骆菇捕胃挟扇馏腑娜珐夹序艳庞样销厉盎钩掳尝饥债欢结餐芦冬院参耸用囚皖苍煎疫目萤蛇骇疗诱扁辗抢舶羞圭劝匿杯性熔努起饰洪扫呀盔轴训桔啤蚜椅妨催悲浙跨漫瞅斯面肿贼奥乔森何钟款阴灿与译锋乏佰在象裹丫阁须割榜重汁锌刹贮疲再鲍翘拭驰类尽且遭新逸诚宅益涅沛印潮械淳吁被兢胳踊骆江憎彰哟愤翌轧锈脾娄撅著晓硷阵我菇费锌周喉玻烟锁冠多圆尺哀俘蔗彤帕雅婴宅菱桐蒲苦缠雷娩陷抹矢胰渝莽蔫惯著途抑遥畸执函慨啤霹宁搔谣豫担辙冒逐祟院冉拯陀卿吩抵饰轩亦酞昏屉修旷滴贮懒校锌既佳你较夷盼薛俺伶胀佯锅硬邪忠忠诚诚保保健健事事业业